四物湯加味治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后隱性失血臨床觀察

金軍偉 趙 剛

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折操作簡(jiǎn)單、療效確切，已在臨床上廣泛開展。近年來，PFNA手術(shù)后隱性失血越來越受到臨床的重視，它不僅能夠造成患者的大量失血，從而導(dǎo)致切口愈合困難、加重內(nèi)科疾病等后果，影響著手術(shù)治療的效果。對(duì)于PFNA術(shù)后隱性失血的治療目前仍處于探索階段，中醫(yī)藥治療具有一定的優(yōu)勢(shì)，近年來我們逐漸使用四物湯加味治療PFNA術(shù)后隱性失血，觀察養(yǎng)血補(bǔ)血法治療PFNA術(shù)后隱性失血的臨床效果，將其臨床效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科室2016年1月—2018年7月收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例共68例，簽署知情同意書，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，即有術(shù)后服用四物湯加味治療組(試驗(yàn)組)和未服用四物湯加味治療組(對(duì)照組)。其中試驗(yàn)組34例：男性15例，女性19例；年齡60～89歲，平均年齡76.4歲；合并老年性疾病：高血壓病18例，糖尿病12例，慢性肺功能不全5例，冠心病11例，腦血管疾病10例。對(duì)照組34例：男性18例，女性16例；年齡52～88歲，平均69歲；老年性疾?。焊哐獕翰?4例，糖尿病11例，慢性肺功能不全7例，冠心病7例，腦血管疾病8例。2組患者術(shù)前年齡、性別構(gòu)成比、血紅蛋白(Hb，g/L)、紅細(xì)胞壓積(Hct，%)等一般資料無明顯差異，具有可比性。見表1。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有外傷史；CT或X線片顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)不連續(xù)、分離、移位。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無血液系統(tǒng)疾、消化系統(tǒng)病史，新鮮骨折，行PFNA內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折，合并其他部位骨折，陳舊性骨折，既往存在血液系統(tǒng)疾病或消化道出血；合并嚴(yán)重心腦血管疾病，凝血功能異常，圍手術(shù)期輸血治療者，營(yíng)養(yǎng)狀況差。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)前治療及手術(shù)方法患者入院常規(guī)行皮膚牽引術(shù)，維持骨折端穩(wěn)定，減輕患者疼痛癥狀，并行胸片、心電圖、心臟彩超、腹部彩超、肺功能檢查等評(píng)估患者心肺功能，估計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并預(yù)測(cè)患者手術(shù)耐受程度，糖尿病患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，維持血糖在5.0～11.1 mmol/L水平，血壓維持在150/100 mmHg以下。術(shù)前請(qǐng)麻醉科做麻醉評(píng)估，排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥后在全身麻醉或者硬膜外麻醉下行股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。

1.3.2 術(shù)后治療方法對(duì)照組：術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，觀察患者生命體征，預(yù)防性使用抗菌素頭孢呋辛至術(shù)后24 h，術(shù)后12 h起給予皮下注射低分子肝素鈉3000 IU、使用足底壓力泵預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后第1天給予口服醋酸鈣膠囊0.6 g /d(昆明邦宇，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100127)補(bǔ)鈣治療，術(shù)后第1、3、5、7 d監(jiān)測(cè)血常規(guī)。觀察切口引流量，術(shù)后引流量低于50 ml拔引流管，然后逐漸開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮及髖膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后3 d復(fù)查術(shù)后X線片，術(shù)后2周后逐漸行患肢不負(fù)重下床活動(dòng)，如存在患側(cè)肢體持續(xù)腫脹情況，行下肢血管彩超了解有無深靜脈血栓形成。試驗(yàn)組：在對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)上自術(shù)后1 d開始服用四物湯加味，方藥組成：川芎6 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,熟地黃12 g，黃芪30 g,丹參10 g,木香6 g。上述中藥均為廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的配方顆粒，服用方法，每日1劑，分2次服用，各取半量中藥顆粒開水融化后分早晚空腹溫服，以12 d為一個(gè)療程，共服1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量，圍手術(shù)期用血量，手術(shù)后第1、3、5、7日早晨6：00空腹抽血檢查血常規(guī)，了解Hb和Hct，根據(jù)貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)2組患者貧血發(fā)生例數(shù)及嚴(yán)重程度。貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)為：男性Hb<120 g/L，女性<110 g/L，其中60 g/L

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后1 d Hb水平和Hct比較2組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較上無差異，術(shù)后1d Hb與Hct無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明手術(shù)后2組患者Hb和Hct處于同一基線水平。見表2。

表2 2組患者患者手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后1 d Hb、Hct比較 (例，

2.2 2組患者術(shù)后3、5、7 d Hb水平和Hct比較2組患者術(shù)后3 d Hb水平和Hct無明顯差異，而在術(shù)后第5、7日試驗(yàn)組Hb水平和Hct均優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后3、5、7 d Hb和Hct比較 (例，

2.3 2組患者各時(shí)間點(diǎn)發(fā)生貧血例數(shù)及嚴(yán)重程度比較試驗(yàn)組和對(duì)照組在術(shù)后第1、3日的貧血發(fā)生率無明顯差異，在術(shù)后第5、7日存在差異(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者貧血發(fā)生情況比較 (例)

2.4 2組患者隱性失血量比較試驗(yàn)組隱性失血量小于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者隱性失血量比較 (例，

2.5 隨訪2組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～18個(gè)月，平均(12.83±3.41)個(gè)月。2組患者骨折均獲得骨性愈合，未發(fā)生切口感染、內(nèi)植物固定失敗等并發(fā)癥。

3 討論

早期手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為臨床共識(shí)[1]，PFNA內(nèi)固定治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常用的治療方法之一，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、固定可靠、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但隨著PFNA手術(shù)的大量開展，其所致并發(fā)癥隱性失血成為臨床關(guān)注點(diǎn)，該并發(fā)癥十分常見，失血量是顯性失血4～5倍[2]，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重干擾，嚴(yán)重者危及患者生命。臨床研究表明應(yīng)用PFNA導(dǎo)致隱性失血的原因可能與以下幾方面有關(guān)：1)PFNA手術(shù)在股骨近端需要擴(kuò)髓，而內(nèi)固定物與髓腔接觸并不完全徹底，不能起到壓迫止血的作用，致使髓腔內(nèi)慢性滲血，聚集于髓腔內(nèi)而不參與體循環(huán)，從而使有效循環(huán)血量下降；2)股骨大小轉(zhuǎn)子為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，其周圍血運(yùn)豐富，創(chuàng)傷和手術(shù)會(huì)破壞其周圍血管，造成一定量的出血；3)髓內(nèi)固定會(huì)破壞一部分髓腔組織，從而對(duì)骨髓造血系統(tǒng)產(chǎn)生影響；4)老齡患者多合并慢性基礎(chǔ)疾病，而臨床研究也表明隱性失血與體質(zhì)量、糖尿病、高血壓等因素密切相關(guān)[3]。貧血易導(dǎo)致Hb攜氧能力下降，造成組織缺氧及血液灌注再分配，影響切口血供，造成切口延遲愈合，影響肢體功能的康復(fù)，本試驗(yàn)表明術(shù)后隱性失血持續(xù)發(fā)生在術(shù)后3～5 d，術(shù)后7 d達(dá)到平衡，可能與骨髓造血系統(tǒng)激活有關(guān)，而持續(xù)性大量隱匿性失血容易導(dǎo)致臟器血供逐漸不足，誘發(fā)或加重患者的心腦血管疾病，失血導(dǎo)致血液灌注再分配，皮膚、腎臟等器官血供減少，從而影響切口愈合，加重腎功能負(fù)擔(dān)，載氧能力下降，容易導(dǎo)致心臟及顱腦供氧不足，甚至危及患者生命，而臨床研究也表明術(shù)后貧血是造成患者死亡的原因之一[4]，因此，隱性失血必須引起臨床高度重視。

目前對(duì)于PFNA術(shù)后隱性失血的常用治療方法是輸血，但由于血源緊缺、異源性輸血容易導(dǎo)致過敏反應(yīng)等原因，臨床上也對(duì)其他治療方法進(jìn)行探索。朱云森等[5]認(rèn)為氨甲磺酸具有止血、抗變態(tài)反應(yīng)、消炎的作用，而且術(shù)后使用不增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，受傷后早期使用氨甲磺酸可提高患者手術(shù)耐受性，可安全、有效減少術(shù)后隱性失血。李飛等[6]在應(yīng)用氨甲磺酸基礎(chǔ)上加用地奧司明片口服以改善患者體內(nèi)微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，減少組織間隙的血細(xì)胞和體循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)使用彈力繃帶固定切口，能夠安全有效降低患者失血量。但圍手術(shù)期應(yīng)用止血藥物是否會(huì)對(duì)術(shù)后血栓形成造成影響尚處于爭(zhēng)議階段。黎啟福等[7]認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用冷敷療法能有效減少隱性失血，且對(duì)全身凝血功能無較大影響。中醫(yī)藥為隱性失血的治療提供的新的思路，鄧海峰等[8]在術(shù)后使用當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療隱性失血，能有效改善術(shù)后貧血狀態(tài)，起到降低深靜脈血栓發(fā)生率的作用。謝健良、韋棟余等[9，10]分別應(yīng)用補(bǔ)血祛瘀湯、歸脾湯治療隱性失血取得較好的療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血主于心、藏于肝、統(tǒng)于脾、根于腎，氣血同源，脾胃健，則可化生水谷精微，“受氣取汁，奉心化赤為血”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸啊印咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子……男子……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去……”，說明老齡患者存在氣少血衰、筋骨不足的情況，因而稍遇外力即可發(fā)生骨斷筋折，《雜病源流犀燭》曰：“跌撲閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病矣”，卒受外力，筋骨折斷，病機(jī)總體表現(xiàn)為傷氣傷血，老齡患者氣少血衰，傷氣則氣虛，氣為血之本，氣不攝血?jiǎng)t血溢脈外為瘀，瘀血不去、新血不生，更加重了血虛，因而老齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病機(jī)為氣血兩虛、氣滯血瘀，治宜養(yǎng)血活血，行氣止痛。四物湯出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，由芎歸膠艾湯化裁，主要由當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍四味藥物組成，功擅養(yǎng)血補(bǔ)血，骨傷科用于治療氣血兩虛以血虛為主的損傷，是補(bǔ)氣養(yǎng)血的常用方劑，也是臨床上用于調(diào)理一切血證的基本方[11]。方中以熟地黃滋陰養(yǎng)血為君，當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)血為臣，白芍養(yǎng)血、川芎活血為佐，具有補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老齡患者，加用黃芪為補(bǔ)氣，一則不使氣隨血脫，二則有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固，合當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，傷后氣滯血瘀為痛，加丹參活血祛瘀止痛；患者傷后久臥，易致便秘，加木香以行氣健脾消食，脾胃為后天之本，脾胃健則氣血化生，諸藥合用，起到補(bǔ)氣生血、行氣止痛的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證明四物湯具有抗血栓、促進(jìn)機(jī)體造血功能等作用[12]。焦鋒[13]認(rèn)為高齡粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后隱性失血的中醫(yī)病機(jī)為營(yíng)血瘀滯，使用四物湯原方可改善PFNA術(shù)后隱性失血，而在本試驗(yàn)中，2組患者在手術(shù)后3 d內(nèi)Hb及Hct無明顯差異，但在術(shù)后第5日、第7日的Hb及Hct比較中，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，發(fā)生貧血的程度也較對(duì)照組輕，說明PFNA術(shù)后的隱性失血隨著時(shí)間呈增多趨勢(shì)，但在術(shù)后5～7 d逐漸止血，而四物湯服用3～5 d后逐漸起效，在一定程度上能夠改善老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后的隱性失血，減輕貧血程度，從而減小術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。由于本試驗(yàn)為短期臨床觀察，存在遠(yuǎn)期觀察不足、樣本量較小的缺點(diǎn)，尚不適合臨床廣泛推廣，但可為治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后隱性失血提供一種辦法。