等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對顱腦手術患者神經(jīng)功能的影響

耿極光 姚寶軍 荊鴻道

摘 要 目的：研究等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對顱腦外傷手術患者神經(jīng)功能保護的價值。方法：選取138例行顱腦外傷手術患者，用數(shù)字隨機原則分為對照組和觀察組各69例，對照組術中采用控制性降壓技術，觀察組聯(lián)合使用等容血液稀釋和控制性降壓技術，比較兩組患者的療效和預后效果。結果：全麻插管后（T0）兩組患者血流動力學指標、腦組織氧代謝指標差異無統(tǒng)計學意義；控制降壓前（T1）、控制降壓30 min時（T2）、血腫清除后（T3）及手術結束時（T4）等時段組間CVP、MAP、HR差異有統(tǒng)計學意義；觀察組GOS優(yōu)良率高于對照組；組間不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。結論：等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓在顱腦外傷手術中的應用可確保腦組織血氧供應，保護腦神經(jīng)，提升預后效果。

關鍵詞 顱腦外傷 手術治療 等容血液稀釋 控制性降壓技術

中圖分類號：R651.15 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）19-0035-03

Effect of isovolemic hemodilution combined with controlled hypotension on neurological function in patients undergoing craniocerebral operation

GENG Jiguang， YAO Baojun， JING Hongdao

（Department of Neurosurgery， the 82nd Group Army Hospital， Hebei Baoding 071000， China）

ABSTRACT Objective： To study the effect of isovolemic hemodilution combined with controlled antihypertension on the protection of neurological function in patients with craniocerebral trauma. Methods： A total of 138 patients with craniocerebral trauma were enrolled and divided into a control group and an observation group with 69 cases each based on the digital randomization principle. The control group underwent only controlled antihypertensive treatment while the observation group was treated with isovolemic hemodilution and controlled antihypertensive therapy. The treatment efficacy and prognosis were compared between the two groups. Results： There were no significant differences between the two groups in the indicators of hemodynamic parameters and brain tissue oxygen metabolism after intubation （T0） （P>0.05）. However， there were significant differences between the two groups in CVP， MAP and HR before the controlled antihypertensive treatment （T1） ， at 30 minutes after the controlled antihypertensive treatment （T2）， after hematoma removal （T3） and the end of surgery （T4） （P<0.05）. The excellent rate of GOS was higher in the observation group than the control group （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the incidence of adverse reactions （P>0.05）. Conclusion： The application of isovolemic hemodilution combined with controlled antihypertension in craniocerebral trauma surgery can ensure the blood supply to the brain tissue， protect the brain nerve and improve the prognosis.

KEy WORDS craniocerebral trauma； surgical treatment； isovolemic hemodilution； controlled hypotension

顱腦外傷患者病情十分危重，且大多伴腦挫裂傷、繼發(fā)難治性顱內(nèi)高壓，患者運動、感覺神經(jīng)受損，從而出現(xiàn)意識、運動以及感覺功能障礙。針對伴有顱內(nèi)高壓等合并癥的顱腦外傷患者臨床上多采用開顱血腫清除、去骨瓣減壓手術治療，手術治療中控制性減壓能夠降低急性腦膨出、術后腦梗死等嚴重并發(fā)癥[1]。急性等容血液稀釋（acute normovolemic hemodilution，ANH）是在麻醉誘導前后采血的同時補充等效容量膠體液（晶體）稀釋血液，減少異體血輸入量的血液保護手段[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為陸軍第82集團軍醫(yī)院2016年2月—2018年2月收治的顱腦外傷患者138例，按照數(shù)字隨機原則分成兩組。對照組69例，男性43例，女性26例；年齡21～65歲，平均（41.8±5.2）歲；術前格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）5～12分，平均（5.8±1.2）分；術前平均動脈壓（MAP）為（86.1±7.5） mmHg、中心靜脈壓（CVP）為（8.0±0.6） mmHg；車禍致傷33例，高處跌落20例，重物打擊9例，其他7例。觀察組69例，男性47例，女性22例；年齡20～63歲，平均（42.2±5.5）歲；術前GCS評分4～11分，平均（5.5±1.4）分；術前MAP為（86.6±7.2） mmHg、CVP為（8.2±0.4） mmHg；車禍致傷30例，高處跌落25例，重物打擊7例，其他7例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

納入標準：因腦部受傷入院行MRI、CT檢查明確受傷部位且伴顱內(nèi)出血者；行開顱血腫清除、去骨瓣減壓手術治療者，術前GCS>3分者；家屬對研究知情且自愿簽署知情同意書。排除標準：既往顱腦手術史者；受傷至入院治療間隔時間>6 h者；合并其他部位嚴重創(chuàng)傷者；有肢體功能障礙、精神疾病史者。

1.3 方法

對照組術中進行控制性降壓，術前約30 min時肌肉注射咪達唑侖2 mg、阿托品0.5 mg。進入手術室后行頸靜脈穿刺置管，再輸注復方乳酯鈉注射液10 ml/kg，靜脈注射羅庫溴銨0.9 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和芬太尼5 μg/kg行麻醉誘導，氣管插管后與麻醉機相連，使用瑞芬太尼復合異氟醚維持麻醉。切開腦膜前經(jīng)微泵靜脈注射硝酸甘油0.5～5.0 μg/（kg·min）實施控制性降壓（必要時則加用β-受體阻滯劑艾司洛爾），根據(jù)MAP水平微調(diào)靶控輸液泵劑量，確保MAP水平下降并維持在基礎值的70%左右，維持時間約30 min。持續(xù)輸注瑞芬太尼[初始劑量為0.15 μg/（kg·min）]，每次降壓時間<30 min。

觀察組術中進行等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓。麻醉誘導同對照組，在切皮前經(jīng)橈動脈采集患者自體血液500 ml左右，同時輸注6%的羥乙基淀粉溶液（劑量為10 ml/kg）、復方乳酸鈉注射液進行等容量血液稀釋，持續(xù)輸注30 min后測定紅細胞比容（Hct）指標，若在25%～32%間則減緩輸注速率，用生理鹽水維持；<25%者則輸注自體血液使Hct升至>25%。腦膜切開前同對照組實施控制性減壓，每次降壓時間<30 min。

1.4 觀察指標

①血流動力學指標。分別于氣管插管后（T0）、控制性降壓后（T1）、控制性降壓30 min時（T2）、手術清除血腫后（T3）以及手術結束時（T4）這5個時段觀察患者的MAP、HR以及CVP指標的變化。②治療后GOS評分[3]。于術后3個月采用GOS評分表對預后效果進行評估，比較兩組患者GOS評分優(yōu)良率。判定標準[4]：1級，死亡；2級，植物生存狀態(tài)；3級，意識清醒，但身體功能嚴重衰退無法獨立生活；4級，輕度殘疾，可獨立生活，無法參與工作；5級，伴有輕度缺陷，不影響正?；顒优c生活。優(yōu)：分級為5級者；良：分級為4級者；尚可：分級為3級者；差：分級為1、2級者。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 術中各時段血流動力學指標比較

T0時兩組患者的MAP、HR以及CVP指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），T1～T4時觀察組患者MAP與CVP兩項指標均高于對照組，HR指標小于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 術后3個月GOS評分比較

術后3個月觀察組GOS評分為（4.13±0.50）分，對照組為（3.87±0.48）分，t=3.116，P<0.05；觀察組GOS優(yōu)良率明顯高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表2）。

2.3 不良反應發(fā)生情況比較

兩組間不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表3）。

3 討論

腦血腫、顱內(nèi)壓升高都是誘發(fā)顱腦外傷患者死亡的嚴重并發(fā)癥，因此對重型顱腦損傷患者及時手術治療能夠降低腦疝發(fā)生率，同時可以挽救患者的生命[4]。對于顱腦外傷伴顱內(nèi)壓升高行手術治療的患者，術前、術中的控制性降壓意義重大，以往多采用瑞芬太尼、尼卡地平等進行藥物控制性降壓，但單純使用藥物降壓容易出現(xiàn)腦缺血情況，鑒于此，聯(lián)合使用血液保護措施以提高手術效果。

研究[5-6]證實，外科手術中采用ANH能夠顯著改善患者的血流動力學和緩解免疫功能損傷程度，對于顱腦外傷患者而言，能夠提升腦氧代謝水平。原衛(wèi)生部2000年第184號文件對ANH的優(yōu)勢和作用進行了分析：①具有操作簡單、醫(yī)療費用低廉的優(yōu)點；②能夠降低血液黏稠度，促使組織灌注改善纖維蛋白原、血小板濃度和Hct平行性降低（一般Hct超過0.20，則凝血功能不會受到影響）；③不會導致細菌在血內(nèi)繁殖，能夠解決1 000～2 000 ml的異體輸血問題。ANH是一種綜合性血液保護措施，能夠讓患者的跨膜壓保持相對穩(wěn)定，能夠及時糾正患者的脫水狀態(tài)，改善血液動力學水平；此外，ANH能夠減少圍手術期血液成分丟失、改善微循環(huán)，提供新鮮血小板和凝血因子，患者紅細胞、血小板以及凝血因子均得到有效保護，血流動力學指標波動更小。

對于顱腦外傷患者而言，術后神經(jīng)功能改善是預后效果的主要參考指標。牟連生等[7]研究發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷患者血流動力學指標波動與GOS評分關系密切，本研究評估了兩組患者術后3個月時的GOS評分情況，觀察組患者GOS評分高于對照組，優(yōu)良率顯著高于對照組，說明顱腦外傷患者血流動力學指標波動越大則患者GOS評分越低，患者預后效果越差。由此推測，ANH聯(lián)合控制性降壓對腦神經(jīng)的保護機制可能是因為通過穩(wěn)定機體血流動力學指標，促使術中患者腦組織血氧供應充足，腦神經(jīng)損傷較輕，術后恢復也更為顯著。本研究觀察組AHN治療時采用羥乙基淀粉溶液，但國家食藥監(jiān)局在2014年就發(fā)布過羥乙基淀粉的用藥風險，因此在術中密切觀察患者的體征表現(xiàn)，制定針對性并發(fā)癥預防護理措施，雖觀察組不良反應發(fā)生率高于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，顱腦外傷手術治療中采用ANH聯(lián)合控制性降壓能夠穩(wěn)定患者血流動力學指標，確?；颊吣X組織血氧供應穩(wěn)定，降低腦神經(jīng)損傷。

參考文獻

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