華山康復(fù)：縱橫兼顧 創(chuàng)新服務(wù)

肇暉

2016年10月25日，中共中央國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件”。把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，深刻體現(xiàn)了推進(jìn)健康中國建設(shè)的重大意義。何為“健康”？根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義：健康是身體、精神、社會(huì)生活的完美狀態(tài)，而不是疾病或虛弱的消除?？梢姡】挡粌H是軀體沒有疾患，還包括心理健康和社會(huì)適應(yīng)，三者相互依存，相互促進(jìn)。要實(shí)現(xiàn)三者的有機(jī)結(jié)合，康復(fù)醫(yī)學(xué)可以發(fā)揮出強(qiáng)大的協(xié)調(diào)作用，通過消除或減輕病、傷、殘者身心和社會(huì)功能障礙，達(dá)到和保持生理、感官、智力和精神或社會(huì)功能上的最佳水平，增強(qiáng)其自立能力，提高生存質(zhì)量，爭取讓病人重返社會(huì)。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（以下簡稱華山醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科是一個(gè)具有60余年悠久歷史的學(xué)科。早在1957年華山醫(yī)院就創(chuàng)建了國內(nèi)首批醫(yī)療體育治療室（康復(fù)醫(yī)學(xué)科前身），在我國康復(fù)醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一范振華教授的領(lǐng)導(dǎo)下，開展以運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)傷病康復(fù)為主的綜合康復(fù)醫(yī)療工作，其中斷指再植后康復(fù)、關(guān)節(jié)功能牽引的基礎(chǔ)與臨床研究、等速肌力測試與訓(xùn)練技術(shù)等在國內(nèi)處于領(lǐng)先地位。1984年成立的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)科，為國內(nèi)綜合醫(yī)院中第一批建立的康復(fù)醫(yī)學(xué)?？?，同時(shí)也是國內(nèi)最早招收康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)研究生的碩士點(diǎn)和博士點(diǎn)之一，科室在范振華教授、胡永善教授和吳毅教授三位主任先后領(lǐng)導(dǎo)下，逐步開展神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)的基礎(chǔ)與臨床研究。華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的發(fā)展兼顧縱向探索和橫向拓展，不僅開創(chuàng)了眾多行業(yè)“第一”，而且在不斷提升醫(yī)療服務(wù)方面積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

“曉康之路”讓康復(fù)干預(yù)關(guān)口前移

早期介入是康復(fù)治療最重要的原則之一，比如在腦損傷后功能的修復(fù)過程中，藥物和鍛煉治療都存在一個(gè)“時(shí)間窗”。損傷的早期是恢復(fù)的“敏感期”，此時(shí)學(xué)習(xí)、鍛煉和藥物影響最有效。在允許的情況下，越早期學(xué)習(xí)、鍛煉和用藥，效果越好。抓住這個(gè)“康復(fù)黃金期”，患者的康復(fù)事半功倍。

但據(jù)華山醫(yī)院北院統(tǒng)計(jì)，2016年接受康復(fù)治療或建議的住院患者約1 500人次，僅占當(dāng)年2.17萬人次住院患者的7%，康復(fù)意識(shí)仍然不足。

為此，2017年4月，華山醫(yī)院北院開創(chuàng)了名為“曉康之路”的康復(fù)創(chuàng)新模式。該項(xiàng)目由醫(yī)院黨委牽頭，在醫(yī)院護(hù)理部、信息科和相關(guān)臨床科室的支持下，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科具體實(shí)施。華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療副主任、華山醫(yī)院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科執(zhí)行主任白玉龍教授告訴記者，“曉康之路”項(xiàng)目是一種創(chuàng)新的康復(fù)模式，由醫(yī)院黨委授權(quán)黨辦牽頭，結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)科的實(shí)力和優(yōu)勢，輔以護(hù)理部和信息科的緊密配合，改變患者以往只有通過“?？漆t(yī)生要求會(huì)診”才能接受康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療和指導(dǎo)的傳統(tǒng)模式。將康復(fù)關(guān)愛主動(dòng)前移到每一位患者的入院當(dāng)天，由康復(fù)醫(yī)師主動(dòng)到床旁提供專業(yè)的康復(fù)宣教、康復(fù)評(píng)估和康復(fù)指導(dǎo)，使患者剛?cè)朐壕湍苤獣钥祻?fù)對(duì)疾病恢復(fù)的重要性、如何康復(fù)、何時(shí)康復(fù)、康復(fù)禁忌等，從而幫助患者更好更快地恢復(fù)。

“比方說一個(gè)骨折的病人，入院后在等待手術(shù)的過程中可能只是打了石膏、保持靜養(yǎng)，但事實(shí)上，這個(gè)時(shí)候其實(shí)就需要康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的介入，指導(dǎo)患者如何正確活動(dòng)沒有固定的關(guān)節(jié)等，如果患者手術(shù)后出院了再進(jìn)行康復(fù)，可能有半個(gè)月的空檔期，特別對(duì)于老年人來說可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等狀況?！卑子颀埥淌谡f。

具體來說，患者入院后，由信息科采集患者信息并自動(dòng)發(fā)送給康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生收到新入院患者名單和病情后，前往病區(qū)與護(hù)士核對(duì)患者信息和病情，并對(duì)新入院患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)估。康復(fù)評(píng)估后，對(duì)需要進(jìn)行康復(fù)治療的但病情較輕、無康復(fù)特別需求的患者給予“康復(fù)宣教”；對(duì)病情穩(wěn)定、有康復(fù)需求的患者由康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生下“康復(fù)醫(yī)囑”，并幫助患者預(yù)約或?qū)嵤┛祻?fù)會(huì)診及治療；對(duì)病情不穩(wěn)定或有康復(fù)禁忌證的患者則告知家屬“暫時(shí)不宜康復(fù)”，待病情穩(wěn)定后再行康復(fù)評(píng)估?？祻?fù)宣教之后，由患者對(duì)康復(fù)宣教環(huán)節(jié)進(jìn)行滿意度評(píng)分，推進(jìn)流程優(yōu)化。醫(yī)院在出院患者滿意度問卷中開設(shè)專欄，評(píng)價(jià)“曉康之路”，由黨辦匯總并分析患者的評(píng)價(jià)和建議，持續(xù)改進(jìn)和不斷完善。

目前，“曉康之路”康復(fù)模式不僅覆蓋了最初試點(diǎn)的骨科、普外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科的病區(qū)，而且進(jìn)一步推廣至華山北院全院病區(qū)?！皶钥抵贰睆V受好評(píng)，已成功入選上海市衛(wèi)生系統(tǒng)“醫(yī)療服務(wù)品牌”項(xiàng)目。

“亞專科化”讓康復(fù)更加“精準(zhǔn)”

康復(fù)在西方具有悠久的歷史。在古羅馬和希臘時(shí)代，人們就開始應(yīng)用日光浴、空氣浴及水療治療各種疾病。中國古代也有使用針灸、導(dǎo)引、熱、磁等治療的歷史。我國的物理醫(yī)學(xué)起始于20世紀(jì)20年代，但是真正的蓬勃發(fā)展還是在20世紀(jì)50年代和80年代。

新中國成立之后，國家采取了“走出去”和“請進(jìn)來”的辦法，1950年至1958年蘇聯(lián)先后派出多批理療專家來華工作，中國也選派了人員去蘇聯(lián)系統(tǒng)學(xué)習(xí)理療、體療、療養(yǎng)學(xué)。20世紀(jì)80年代，隨著改革開放，現(xiàn)代康復(fù)的理念在國內(nèi)得到廣泛推廣。特別是2008年汶川地震和2015年天津市濱海新區(qū)爆炸事故后，政府在多個(gè)層面對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展給予了大力支持。

20世紀(jì)90年代初期以后，尤其是原國家衛(wèi)生部在1989年和1995年相繼頒布了《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理規(guī)范》，明確提出康復(fù)醫(yī)學(xué)科是一個(gè)臨床學(xué)科，要求在二、三級(jí)綜合醫(yī)院中應(yīng)逐步建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，康復(fù)學(xué)科應(yīng)該是綜合醫(yī)院必須建立的臨床學(xué)科之一。1998年3月，原國家衛(wèi)生部將康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)情況列入醫(yī)院分級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)之中。同年7月，在原國家人事部制定的《職業(yè)分類大典》中，把康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)師納入衛(wèi)生技術(shù)人員編制的序列。2010年，國家多部委聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》，要求從2011年1月1日起將康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍。至此，中國的康復(fù)醫(yī)學(xué)在政策的鼓舞下開始進(jìn)入快速發(fā)展期。

如今，隨著技術(shù)進(jìn)步和社會(huì)需求發(fā)展，康復(fù)醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象已廣泛擴(kuò)展為術(shù)后或病后的恢復(fù)對(duì)象，包括久治不愈的慢性病、生活方式病、中老年病、心理精神障礙患者的特殊群體服務(wù)等。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)逐漸與臨床醫(yī)學(xué)無縫對(duì)接、相互融合，也催生了康復(fù)醫(yī)學(xué)亞專科的形成和發(fā)展。

以華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科為例，學(xué)科發(fā)展方向已形成以神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病康復(fù)為重點(diǎn)，內(nèi)科疾病康復(fù)及兒童康復(fù)等并重，開展多方向的綜合性康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。?？茦I(yè)務(wù)特色包括：1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)：包括腦卒中引起的偏癱、言語障礙、吞咽障礙；2）顱腦外傷和缺血缺氧性腦病引起的昏迷、運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、各種精神癥狀等；3）脊髓損傷后引起的截癱、大小便控制障礙；4）周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)：周圍神經(jīng)損傷（術(shù)后）、產(chǎn)癱（臂叢神經(jīng)損傷）手術(shù)前后、格林-巴利綜合征和面癱等周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)及相關(guān)基礎(chǔ)研究；5）骨折與關(guān)節(jié)脫位術(shù)后、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體功能障礙；6）運(yùn)動(dòng)損傷（肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)軟骨損傷）、頸椎病、腰腿痛、肩周炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱側(cè)彎、顳頜關(guān)節(jié)紊亂，以及各種手外傷后（術(shù)后）功能障礙等康復(fù)及相關(guān)基礎(chǔ)研究；7）糖尿病、肥胖癥等內(nèi)科疾病的臨床康復(fù)治療與相關(guān)基礎(chǔ)研究等。

“三級(jí)網(wǎng)絡(luò)”讓康復(fù)更加可及

2011年原衛(wèi)生部文件《關(guān)于開展建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點(diǎn)工作的通知》，明確提出要建立三級(jí)康復(fù)醫(yī)療分級(jí)診療體系：急性期——綜合性醫(yī)院，康復(fù)期——康復(fù)醫(yī)院，長隨訪期——社區(qū)醫(yī)院。

2011年9月，原上海市衛(wèi)生局出臺(tái)《上海市建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點(diǎn)工作方案》，專門成立了上海市康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家指導(dǎo)組，定期召開試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家指導(dǎo)組會(huì)議。市衛(wèi)生局通過統(tǒng)籌上海地區(qū)康復(fù)醫(yī)療資源，加強(qiáng)與區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等延續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工合作，逐步構(gòu)建分層級(jí)、分階段的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系。選擇徐匯、靜安、寶山、松江四區(qū)作為康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點(diǎn)工作區(qū)域，希望通過試點(diǎn)形成建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的總體思路和主要政策措施，建立“防、治、康”相結(jié)合的工作機(jī)制和服務(wù)模式，逐步構(gòu)建布局合理、層次分明、功能完善、富有效率的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系。各項(xiàng)政策的確立以及既往經(jīng)驗(yàn)的積累使上海地區(qū)建設(shè)康復(fù)服務(wù)體系的可行性得到了有力保障。

上海特色的“3+2+1”模式的康復(fù)服務(wù)體系是指：以一家三級(jí)醫(yī)院為龍頭，縱向整合區(qū)域內(nèi)若干家二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建一個(gè)緊密型聯(lián)合體。其主要優(yōu)勢在于：一是有利于發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對(duì)二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全面輻射和支持效應(yīng)；二是有利于增強(qiáng)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療水平的信任度；三是有利于醫(yī)療服務(wù)提供的完整性和連續(xù)性。

受政策指引，華山醫(yī)院在國內(nèi)率先建立了三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，逐漸形成了以華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科為總中心，下設(shè)有華山醫(yī)院東院康復(fù)分中心、西院康復(fù)分中心、北院康復(fù)分中心和靜安分院康復(fù)分中心等7個(gè)康復(fù)分中心。同時(shí)，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如浦東、寶山、靜安、楊浦、閘北和長寧等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以及區(qū)域內(nèi)護(hù)理院和養(yǎng)老院等延續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定、密切的合作關(guān)系，逐步形成了分層級(jí)、分階段的三級(jí)康復(fù)醫(yī)療體系，積極構(gòu)建“治療-康復(fù)-社區(qū)和家庭”的康復(fù)服務(wù)緊密型聯(lián)合體，形成了康復(fù)服務(wù)體系的區(qū)域化網(wǎng)絡(luò)管理。

目前上海已形成多家以三級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科為總中心的區(qū)域化網(wǎng)絡(luò)管理康復(fù)服務(wù)體系。通過三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，一些二級(jí)醫(yī)院重新找到了新的業(yè)務(wù)方向，患者雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)院之間的專家會(huì)診都變得更加方便，同質(zhì)化的質(zhì)量管理幫助各級(jí)醫(yī)院不斷提升服務(wù)能力和水平。更加難能可貴的是，如今三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)已不再是在政策強(qiáng)力的推動(dòng)下執(zhí)行，但因該網(wǎng)絡(luò)給醫(yī)患帶來的收益深入人心，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)醫(yī)生們還在自覺自愿地推動(dòng)執(zhí)行，將華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科創(chuàng)建的工作模式真正融入到自己的日常工作中。

（致謝：感謝華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科白玉龍、姜從玉、孫莉敏三位醫(yī)生對(duì)本文寫作的大力支持！）