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    改良及傳統(tǒng)后腹腔腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿臨床效果比較

    2019-11-13 06:08:20寇國(guó)義李華橋李明富
    實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2019年5期
    關(guān)鍵詞:乳糜結(jié)扎術(shù)淋巴管

    寇國(guó)義,李華橋,楊 奎,李明富

    (四川省長(zhǎng)寧縣中醫(yī)醫(yī)院外一科,四川 長(zhǎng)寧 644300)

    乳糜尿是班氏絲蟲感染病晚期常見的并發(fā)癥之一,在臨床上比較常見,主要致病機(jī)制為絲蟲進(jìn)入宿主體內(nèi)后寄生于腹膜后淋巴管內(nèi),由于蟲體對(duì)淋巴管機(jī)械性損傷及分泌物等刺激的作用下,導(dǎo)致淋巴管梗阻、擴(kuò)張,淋巴液向腎內(nèi)逆流,于腎盞附近破潰后淋巴液進(jìn)入集合系統(tǒng)出現(xiàn)乳糜尿[1]。外科治療主要通過減輕淋巴管內(nèi)壓力和阻斷淋巴液向腎內(nèi)逆流到達(dá)治療目的,治療方法包括藥物腎盂灌注治療、腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)、腹股溝淋巴管大隱靜脈吻合術(shù)等,其中以腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)療效最佳[2]。隨著乳糜尿腹腔鏡微創(chuàng)治療的快速發(fā)展,經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)因具有切口美觀、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在泌尿外科迅速普及[3]。研究顯示,傳統(tǒng)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)需要完全游離腎臟同時(shí)需要對(duì)腎臟進(jìn)行固定,增加手術(shù)困難程度和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,且術(shù)后患者疼痛難耐[4]。本研究通過在傳統(tǒng)后腹腔腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)進(jìn)行改良,并將改良術(shù)式與傳統(tǒng)后腹腔腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的療效進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料2013年6月至2018年4月我院泌尿外科收治的52例乳糜尿患者,均出現(xiàn)解乳白色小便,并在高脂肪飲食、勞累后加重,并伴有消瘦等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)尿乙醚試驗(yàn)為陽性;經(jīng)其他非手術(shù)治療無效或反復(fù)發(fā)作;無手術(shù)禁忌證;心電圖、血常規(guī)、肝腎功能檢查等均顯示正常。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肝、腎等臟器器質(zhì)性病變;有手術(shù)治療史;臨床資料缺失或不全;過于肥胖;全身情況難以耐受手術(shù)。根據(jù)手術(shù)治療方式分為改良后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)(觀察組)和傳統(tǒng)后腹腔腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)(對(duì)照組)各26例,觀察組男12例,女14例,年齡(52.68±12.34)歲,病程(12.35±1.68)月,體重指數(shù)(BMI)(21.25±2.53)kg/m2,術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí),手術(shù)部位:左側(cè)15例,右側(cè)11例;對(duì)照組男15例,女11例,年齡(53.12±13.02)歲,病程(11.56±1.74)月,BMI指數(shù)(22.17±2.51)kg/m2,ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí),手術(shù)部位:左側(cè)14例,右側(cè)12例。兩組性別、年齡、病程、BMI指數(shù)、ASA分級(jí)及手術(shù)部位等基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。

    1.2 方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)后腹腔腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù),患者全麻后,取健側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,取腋后線第十二肋緣下作2 cm切口,于腰背筋膜至腹膜后間隙形成較大腔,分別于腋中線髂嵴上、腋前線肋緣置入10 mm、5 mm Trocar,于腋后線切口置入10 mm Trocar后并建立CO2氣腹。置入監(jiān)視鏡及腔內(nèi)操作器械,腰方肌旁縱行切開Gerota筋膜及腎周脂肪囊,沿腎周脂肪與腎表面之間鈍性游離腎臟,分離輸尿管上段,切斷輸尿管表面淋巴管,暴露腎門,確定腎動(dòng)脈位置后,切開腎動(dòng)脈鞘,切斷結(jié)扎腎動(dòng)脈周圍淋巴管,于腎動(dòng)脈腹側(cè)分離出腎靜脈,分離腎靜脈周圍及動(dòng)靜脈之間的淋巴管,然后沿腎蒂血管上方向腎上極分離淋巴管,推開腎臟后,分離腎靜脈腹側(cè)淋巴管并切斷,將腎動(dòng)靜脈、輸尿管上段完全游離達(dá)到“骨骼化”。仔細(xì)檢查有無漏扎的淋巴管,檢查無活動(dòng)性出血后,退出器械,縫合各切口。

    觀察組采用改良后腹腔腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù),患者全麻后,取健側(cè)臥位,常規(guī)建立腹膜后腔同對(duì)照組。使用超聲刀從背側(cè)在近腎門附近游離腎周脂肪,充分游離淋巴管周圍疏松結(jié)締組織,完全暴露淋巴管,使用鈦夾或Hamlock夾閉,仔細(xì)分離腎動(dòng)靜脈之間淋巴管,并予以結(jié)扎、離斷。從腹側(cè)游離腎門處脂肪囊,對(duì)腹側(cè)淋巴管予以結(jié)扎,超聲刀配合分離鉗將腎蒂血管游離為完全裸露狀態(tài),同時(shí)對(duì)輸尿管上段3 cm周圍淋巴管進(jìn)行游離、結(jié)扎,充分暴露腎動(dòng)脈、腎靜脈及輸尿管上段,使其與腰大肌、腹膜及大血管完全分離開。術(shù)中僅僅游離腎門周圍及腎下極的脂肪囊,保留腎蒂以上的脂肪囊、腎上極等與腹壁、膈肌相連。放置引流管于后腹腔,退出器械,縫合切口。所有手術(shù)均由高年資主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師主刀完成。

    1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后疼痛采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5],0分表示無疼痛;1~3分表示有輕微疼痛,能夠忍受;4~6分表示疼痛影響睡眠,疼痛尚能忍受,給予臨床處置;7~10分表示有強(qiáng)烈疼痛感,疼痛劇烈且難以忍受。

    1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間,術(shù)后第1、3天VAS疼痛評(píng)分,治療前后腎小球?yàn)V過率、血紅蛋白及血清白蛋白變化情況,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或精確概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組臨床指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P< 0.05)。見表1。

    表1 兩組臨床指標(biāo)比較

    2.2 兩組術(shù)后第1、3天VAS疼痛評(píng)分比較觀察組術(shù)后第1、3天VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P< 0.05)。見表2。

    2.3 兩組治療前后腎小球?yàn)V過率、血紅蛋白及血清白蛋白情況比較治療后兩組腎小球?yàn)V過率較治療前顯著降低(P< 0.05),但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),血紅蛋白、血清白蛋白在治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

    表2 兩組術(shù)后第1、3天VAS疼痛評(píng)分比較 (分)

    2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34.62%(9/26),其中血尿2例,皮下氣腫4例,術(shù)后同側(cè)髂上棘內(nèi)側(cè)疼痛3例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%(2/26),其中血尿和皮下氣腫各1例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.151,P< 0.05)。

    表3 兩組治療前后腎小球?yàn)V過率、血紅蛋白及血清白蛋白情況比較

    *與治療前比較,P< 0.05

    3 討論

    乳糜尿在我國(guó)發(fā)病率較高,其發(fā)病年齡以20~50歲居多,大部分由絲蟲感染引起,少數(shù)可由腫瘤、手術(shù)、外傷等非寄生因素引起?;颊叱1憩F(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腰背部酸脹或鈍痛,有時(shí)可因乳糜塊和血塊阻塞輸尿管引起腎絞痛、排尿困難或尿潴留[6]。目前,對(duì)于乳糜尿患者的治療主要以手術(shù)治療為主,自1952年Katamine首次報(bào)道腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)以來,腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)得到廣泛的研究和報(bào)道[7]。腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)有開放手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù),陳路遙等[8]報(bào)道行開放腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)發(fā)現(xiàn),其臨床療效顯著,但其需要離斷腰部三層肌肉,手術(shù)創(chuàng)傷較大。隨著微創(chuàng)和腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡治療乳糜尿得到臨床醫(yī)生和患者廣泛歡迎[9]。葉雄俊等[10]報(bào)道腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿患者,結(jié)果顯示,其療效顯著,術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低,且與開放行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)相比,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、淋巴管結(jié)扎徹底、疼痛輕、住院時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),使腹腔腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)成為治療乳糜尿外科治療的首選方式。

    有研究顯示,傳統(tǒng)腹腔腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)需要對(duì)腎周脂肪囊組織進(jìn)行充分游離,使腎周與周圍結(jié)締組織之間完全游離,若術(shù)中未常規(guī)行腎固定術(shù),術(shù)后患者未絕對(duì)臥床休息而提前下床活動(dòng),容易出現(xiàn)腰痛鏡下血尿等腎下垂癥狀[11]。因此,傳統(tǒng)腹腔腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)術(shù)中需要將腎臟縫合并固定于腰大肌表面預(yù)防術(shù)后腎下垂,而實(shí)施腎固定術(shù)后至少絕對(duì)臥床休息超過72 h,增加患者住院時(shí)間,同時(shí)增加臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。臧光炬等[13]研究顯示,改良后腹腔鏡腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)相比傳統(tǒng)腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)具有縮短手術(shù)時(shí)間和臥床時(shí)間,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),同時(shí)能夠減輕患者術(shù)后疼痛等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組,可能與改良后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)術(shù)中僅僅游離腎門周圍及腎下極的脂肪囊,未分離腎上極脂肪囊,保留腎蒂以上的脂肪囊、腎上極等與腹壁、膈肌相連的部分纖維筋膜,保留腎臟支撐結(jié)構(gòu),對(duì)腎臟起到固定作用,避免腎固定術(shù),減少對(duì)患者創(chuàng)傷,有利于患者術(shù)后恢復(fù)和早日下床活動(dòng)。觀察組術(shù)后第1、3天VAS評(píng)分低于對(duì)照組,可能與改良后腹腔腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)不要進(jìn)行腎固定術(shù),減少對(duì)腰大肌的損傷,減少患者術(shù)后疼痛,這與佘先等[14]研究報(bào)道一致。本研究發(fā)現(xiàn),兩組血紅蛋白、血清白蛋白在治療前后無顯著變化,而腎小球?yàn)V過率較治療前顯著降低,提示改良后腹腔腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)對(duì)腎臟損傷較小。

    通過改良后腹腔腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)得到體會(huì)有:①先自腋后線肋緣下作小切口鈍性分離肌肉和腰背筋膜,伸入手指分離腹膜后間隙并建立氣腹較經(jīng)髂嵴上途徑簡(jiǎn)單、快速。②腎周筋膜縱行切開,切口自隔下至腎下極,避免損傷腹側(cè)腹膜,避免氣體進(jìn)入腹腔后縮小操作空間,影響手術(shù)視野。③術(shù)中游離腎臟采用超聲刀緊靠腎臟表面,利用超聲刀對(duì)粘連組織進(jìn)行分離,能夠減少術(shù)后淋巴液滲出及出血。④分離腎脂肪囊時(shí),緊靠腎臟表面,沿腎長(zhǎng)軸后外側(cè)分離,通過分離脂肪囊后片自然垂下向腰大肌側(cè),以便暴露腎蒂。⑤對(duì)腎蒂淋巴管分離結(jié)扎,首先需要分離腎蒂血管背側(cè)大量疏松結(jié)締組織,過程中采用鈦夾鉗夾閉,然后分離,其次為腎蒂血管前,然后分離腎動(dòng)靜脈間淋巴管,最后為腎動(dòng)靜脈腹側(cè)淋巴管,使腎蒂血管“骨骼化”,期間避免損傷生殖靜脈和腎上腺靜脈,對(duì)于粗大淋巴管應(yīng)單獨(dú)夾閉后離斷。⑥保留部分腎脂肪囊和腎周部分纖維筋膜,能夠?qū)δI臟起到固定作用,避免術(shù)中行腎固定術(shù)。⑦通過腹腔鏡操作,利用可視放大設(shè)備,使腎蒂周圍血管周圍細(xì)小淋巴管清晰可見,便于操作。⑧改良后腹腔腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù),腹腔操作空間寬廣、操作簡(jiǎn)便,定位準(zhǔn)確,還可以對(duì)雙側(cè)病變進(jìn)行處理。

    綜上所述,相比傳統(tǒng)后腹腔腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù),改良后腹腔腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及對(duì)腎臟損傷小等優(yōu)點(diǎn),且術(shù)后并發(fā)癥少,考慮到本研究樣本數(shù)量較少,還需要臨床進(jìn)一步研究探討。

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