護(hù)理慢病管理門診對高血壓患者疾病自我管理水平的影響

晏 婷，徐 英，游桂英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610041)

中國原發(fā)性高血壓患病率29.6%，疾病知曉率、治療率、控制率和治療率為別為42.6%、34.1%、9.3%、27.4%[1]。高血壓慢病管理有助于心血管疾病的防控，控制血壓可以降低高血壓相關(guān)的心腦血管疾病如卒中、心力衰竭等的發(fā)病率和病死率，但是我國原發(fā)性高血壓患者的管理并不樂觀。護(hù)理門診是從業(yè)護(hù)士獨(dú)立開設(shè)的護(hù)士門診，由數(shù)名臨床護(hù)理專家和臨床醫(yī)學(xué)顧問組成以護(hù)理為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)，執(zhí)業(yè)者具有學(xué)士以上學(xué)位，工作范圍已超出傳統(tǒng)護(hù)士的職責(zé)[2]。心血管內(nèi)科護(hù)理門診旨在有效管理慢性心血管疾病，其中通過提高高血壓患者的疾病自我管理能力，降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率是我們的主要目標(biāo)。為探討護(hù)理門診對原發(fā)性高血壓患者的疾病自我管理水平的影響，本研究納入196例原發(fā)性高血壓患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用方便抽樣法，選取2017年1月至2018年6月華西醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理門診就診的原發(fā)性高血壓患者200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為原發(fā)性高血壓，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南》[3]，患者知情后志愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腎功能不全、心功能不全、惡性腫瘤的患者，認(rèn)知功能障礙患者，繼發(fā)性高血壓患者?；颊咝詣e、年齡一般資料見表1。

表1 護(hù)理慢病門診管理前患者一般情況

1.2 方法門診慢病管理方法：①初步評估：發(fā)放高血壓疾病自我管理問卷，測量血壓、體重，評估患者的生活方式、情緒管理、服藥依從性及運(yùn)動(dòng)休息并記錄。②生活方式指導(dǎo)：A.飲食：低鹽低脂飲食，多食用蔬菜水果。戒煙限酒，白酒應(yīng)每日少于50 ml，葡萄酒少于100 ml，啤酒少于300 ml；B.運(yùn)動(dòng)：初體重指數(shù)大于24 kg/m2為超重，則建議患者減重每周0.5～1 kg，運(yùn)動(dòng)以不增加心臟負(fù)荷方式為主，保持心率不超過靜息時(shí)心率的20%。保證充足的睡眠，保持大便通暢；③發(fā)放疾病宣傳手冊、疾病監(jiān)測記錄本。④自我監(jiān)測疾病行為：教會(huì)患者及家屬正確測量血壓方法及體重，并記錄對比。⑤藥物管理：設(shè)定鬧鐘、提醒事項(xiàng)或家屬監(jiān)督等方式避免遺忘、漏服等。制定個(gè)體化服藥計(jì)劃單，定期監(jiān)測肝腎功能。⑥心理管理：了解患者疾病對于疾病態(tài)度，對于恐懼、悲觀、抑郁、逃避等心理提出不同指導(dǎo)，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病、了解控制情緒的技巧及重要性。⑦門診結(jié)束后則預(yù)約下次的門診號(hào)，保持連續(xù)進(jìn)行門診慢病管理。

1.3 調(diào)查工具一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者一般情況如姓名、性別、年齡、身高、體重、血壓、吸煙情況等。疾病自我管理水平問卷[4]包括用藥情況、疾病監(jiān)測、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、工作與休息、情緒控制六個(gè)維度共33個(gè)條目，采用Liker5級(jí)評分方法，根據(jù)“從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”對應(yīng)1、2、3、4、5分，得分為33～165分，分值越高代表疾病自我管理水平能力越高。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.914。

1.4 資料收集統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員后，在患者初診時(shí)選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，取得患者知情同意后向患者發(fā)放調(diào)查問卷，由患者自行填寫，對自行填寫有困難的研究對象由調(diào)查員不加任何暗示性解釋或逐條詢問并如實(shí)記錄。患者生理指標(biāo)由調(diào)查員測量并記錄。所有調(diào)查表當(dāng)場回收并檢查、核對。共發(fā)放問卷200組，收回有效問卷196組，有效回收率98%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者三次門診的疾病自我管理水平比較與初次門診相比，患者在90天和180天門診的用藥情況、疾病監(jiān)測、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理和工作與休息、情緒管理的分值及自我管理總分均明顯升高(P< 0.05)。見表2。

表2 護(hù)理慢病管理門診前后高血壓疾病自我管理水平比較 (分)

a與初次門診比較，P< 0.05

2.2 患者三次門診時(shí)血壓、BMI和吸煙行為的比較患者在180天門診收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)明顯低于90天門診和初次門診(P< 0.05)，90天門診和初次門診BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。經(jīng)過慢病管理門診后，血壓控制達(dá)標(biāo)人數(shù)增加，吸煙人數(shù)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 護(hù)理慢病管理門診后收縮壓、舒張壓和體重指數(shù)的變化

a與初次及90天門診比較，P< 0.05

3 討論

護(hù)理慢病門診定義為“護(hù)士以在地區(qū)療養(yǎng)和進(jìn)行社會(huì)生活的持病者及其家屬為對象，提供安全、安心、可信的診療，或以對象順利進(jìn)行日常生活為目的的診療輔助和/ 或直接照顧幫助”[5]，日本護(hù)理門診發(fā)展已有10多年，其中糖尿病護(hù)理門診的開設(shè)率(58.4%)，造口護(hù)理門診(54.5%)、助產(chǎn)門診(30.7%)、癌癥護(hù)理咨詢門診(27.5%)[5]。

原發(fā)性高血壓是一種慢性疾病，需要長期堅(jiān)持藥物治療，血壓能否有效控制與心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[6]?；颊邔Ω哐獕旱恼J(rèn)知和管理存在誤區(qū)，不能有效進(jìn)行疾病自我管理。彭霞[7]的調(diào)查也顯示醫(yī)源性因素是高血壓控制不佳的主要因素。進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的健康教育及干涉對患者的疾病自我管理有積極的效果[8]，本次試驗(yàn)干預(yù)高血壓患者自我疾病管理行為為目的，很多初次門診高血壓患者表示在無不適癥狀時(shí)都不會(huì)按時(shí)、按計(jì)量服用藥物，不會(huì)有效管理自己的生活習(xí)慣，以上都是缺乏對疾病的認(rèn)知，趙曉利[9]等指出高血壓患者的自我管理水平隨病程、高血壓程度影響較大，疾病監(jiān)測是管理的薄弱環(huán)節(jié)。為了進(jìn)一步提高高血壓患者的生活質(zhì)量，應(yīng)提高患者的自我管理能力和水平[10]。本次試驗(yàn)為期18月，護(hù)理慢病工作效果可從表2結(jié)果看出患者的自我疾病管理水平逐漸提高(P< 0.05)，說明患者的健康意識(shí)行為在不斷形成，在護(hù)理門診指導(dǎo)下針對疾病的干預(yù)措施包括了用藥情況、疾病監(jiān)測、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、工作與休息及情緒管理，有效形成疾病綜合管理，從而提高患者的自我疾病管理水平。護(hù)理門診中的?？谱o(hù)士對患者的進(jìn)行個(gè)體化的疾病指導(dǎo)和跟蹤管理，有助于提高患者家庭的疾病自我管理水平。

李黎等[11]指出在以職業(yè)專科護(hù)士為主的慢病隨訪和管理執(zhí)行者的模式效果對疾病的控制效果較高，可以提供更加個(gè)體化的治療方案和人性化的健康管理服務(wù)，從而降低心血管的危險(xiǎn)因素、改善患者的生活質(zhì)量、減少疾病相關(guān)費(fèi)用。本研究結(jié)果表3可看出經(jīng)過慢病管理后患者的血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)及吸煙人數(shù)在第六次門診時(shí)與第三次門診和初次門診相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，但患者的BMI通過慢病管理門診后有所改善?；颊咄ㄟ^自我疾病管理水平的不斷提高生存體驗(yàn)也得到改善，慢性疾病得到有效管理。也是未來護(hù)理人員發(fā)展職業(yè)生涯的方向、不斷學(xué)習(xí)提高自身的專業(yè)性，努力擴(kuò)大慢病管理的范圍。