羅 艷,帥永開
(重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院護(hù)理部,重慶 綦江 401420)
腹腔鏡子宮切除術(shù)作為常見婦科手術(shù),因創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美觀和治療后生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn),在婦科疾病治療中得到廣泛應(yīng)用[1~3]。因婦科腹腔鏡手術(shù)需要安置一種特殊的頭低臀高截石位和建立CO2氣腹以獲得滿意的手術(shù)視野,會(huì)伴隨一些與體位相關(guān)的并發(fā)癥[4~6],其中下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)就是術(shù)后常見并發(fā)癥,業(yè)界已將探索其合理的護(hù)理方式及影響因素作為關(guān)注的焦點(diǎn)[7~9]。因此,本研究以患者改良截石位腔鏡子宮切除術(shù)聯(lián)合實(shí)施ERAS,并與傳統(tǒng)截石位手術(shù)及護(hù)理的效果比較,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。
1.1 一般資料我院2016年11月至2018年11月行腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者69例,納入標(biāo)準(zhǔn):疾病診斷明確,符合人民衛(wèi)生出版社出版的第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》中婦科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前無明顯手術(shù)禁忌證,積極配合治療,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有嚴(yán)重的心臟疾病等禁忌證,不能配合治療及依從性差,原有血栓病史等。將2016年11月至2017年11月的手術(shù)患者34例作為對(duì)照組,2017年12月至2018年11月手術(shù)患者35例為觀察組。觀察組年齡35~69歲[(58.7±5.8)歲],手術(shù)時(shí)間2~3 h [(2.25±0.23)h];對(duì)照組年齡34~68歲[(59.2±5.4)歲],手術(shù)時(shí)間2~4 h [(2.31±0.19)h]。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1對(duì)照組 手術(shù)體位:仰臥位,患者身體放松,托腿架支托長(zhǎng)度約為大腿的2 /3,在垂直于手術(shù)床的基礎(chǔ)上向床尾傾斜30°,使大腿與腹部呈120°的夾角,托腿架支托于腘窩和部分小腿處,小腿與足部呈下垂?fàn)顟B(tài),避免出現(xiàn)頭低腳高,肩胛骨位置墊上肩墊。臀部均超出手術(shù)床背板下緣 10 cm,臀下墊凝膠軟墊,雙腿間夾角均<90°,托腿架上、肩托上固定佩以同一規(guī)格軟墊,雙手臂體側(cè)中單包裹固定。護(hù)理:采用婦科圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理,常規(guī)疾病宣教;術(shù)前常規(guī)8~10小時(shí)禁食、禁水及腸道準(zhǔn)備等;術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征;術(shù)后指導(dǎo)患者康復(fù)。
1.2.2觀察組 麻醉前囑患者主動(dòng)下移至骶尾部超出背板邊緣約 8~10 cm。將膝關(guān)節(jié)彎曲130°。調(diào)節(jié)托腿架稍外翻,同時(shí)托腿架保持遠(yuǎn)高近低。雙腿自然外展,頭胸部墊 10°斜坡軟墊,術(shù)中調(diào)整頭低時(shí),控制角度<30°。①術(shù)前告知患者及家屬疾病基本情況,手術(shù)參與者,手術(shù)方式和手術(shù)持續(xù)時(shí)間,手術(shù)可能風(fēng)險(xiǎn)、難度及術(shù)后并發(fā)癥及需要患者和家屬配合的事項(xiàng)。②關(guān)注水、電解質(zhì)變化,術(shù)前2小時(shí)禁飲,術(shù)畢2小時(shí)試飲溫開水5-10 ml,若無惡心嘔吐可適當(dāng)逐漸增加。③減少醫(yī)源性血管損傷。④保暖可使用低分子右旋糖酐擴(kuò)容,加速靜脈回流。⑤術(shù)后對(duì)下肢采用周圍性充氣加壓系統(tǒng)預(yù)防性治療。⑥術(shù)后由陪護(hù)人員實(shí)施下肢被動(dòng)伸曲活動(dòng),行踝關(guān)節(jié)、腓腸肌及股四頭肌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。⑦術(shù)后飲食護(hù)理,盡早腸內(nèi)營養(yǎng),選擇粗纖維食物以及流食。⑧術(shù)后密切觀察患者病情及體征、癥狀變化,雙下肢周圍神經(jīng)改變等。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)時(shí)體位的舒適度[10](滿分100分,從心理、社會(huì)文化、生理和環(huán)境四個(gè)維度評(píng)價(jià)),術(shù)前1天及術(shù)后3天采用彩色多普勒超聲檢查儀測(cè)定患者雙下肢股靜脈血流速度;手術(shù)時(shí)間,平均住院時(shí)間,血凝四項(xiàng):采集血樣標(biāo)本,應(yīng)用血細(xì)胞分析儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(aPTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)變化,正常值依次為11~14 s、25~37 s、12~16 s、2~4 g/L。健康狀況及護(hù)理滿意度:采用SF-36量表、護(hù)理滿意度評(píng)分表[11]分析干預(yù)前后兩組健康狀況及護(hù)理滿意度,SF-36量表含8個(gè)維度,共36個(gè)問題,滿分0~150分,得分越高,健康狀況越好,護(hù)理滿意度評(píng)分表分值0~100分,得分越高代表滿意度越高;記錄兩組血栓形成率以評(píng)價(jià)其效果。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理有關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher切確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者手術(shù)體位舒適度情況比較觀察組在心理、社會(huì)文化、生理和環(huán)境四個(gè)維度均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 .兩組患者舒適度得分比較 (分)
2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間比較觀察組整個(gè)手術(shù)時(shí)間(含體位擺放)及平均住院時(shí)間少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
2.3 兩組雙下肢血流速度比較經(jīng)彩色多普勒超聲檢查儀測(cè)定,干預(yù)前兩組雙下肢血流速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05);干預(yù)后兩組血流速度均較干預(yù)前快(P<0.05),且觀察組左、右股靜脈血流速度較對(duì)照組快,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
2.4 兩組凝血功能結(jié)果比較干預(yù)前兩組凝血功能四項(xiàng)PT、aPTT、TT、Fbg差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05);干預(yù)后兩組凝血四項(xiàng)均較干預(yù)前改善(P<0.05),且觀察組PT、aPTT、TT、Fbg時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。
表2 兩組手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間比較
表3 兩組雙下肢血流速度比較 (cm/s)
表4 兩組凝血功能結(jié)果比較
2.5 兩組健康狀況及護(hù)理滿意度比較干預(yù)前兩組SF-36評(píng)分、滿意度評(píng)分得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(均P> 0.05);干預(yù)后兩組SF-36評(píng)分、滿意度評(píng)分得分均較干預(yù)前增加(P<0.05),且觀察組SF-36評(píng)分、滿意度評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。
表5 兩組健康狀況及護(hù)理滿意度比較 (分)
2.6 兩組術(shù)后異常情況觀察組的下肢感覺異常、下肢運(yùn)動(dòng)異常、下肢靜脈充盈及血栓形成等異常情況均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。
表6 兩組術(shù)后的異常情況 [n(%)]
子宮切除術(shù)在婦科疾病治療中應(yīng)用廣泛,截石位為常見擺放體位,但與此相關(guān)的并發(fā)癥--下肢深靜脈血栓形成尤為常見,且致死率較高,已得到業(yè)界關(guān)注[7~12]。截石位導(dǎo)致下肢靜脈血栓與血液循環(huán)障礙有密切關(guān)系[3~5]。隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的開展,婦科腹腔鏡子宮切除手術(shù)中因患者需較長(zhǎng)時(shí)間保持截石位,下肢DVT并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。重視截石位患者的綜合管理,以便減少血栓形成,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)有特殊意義。本研究,以本院69例子宮切除患者為研究對(duì)象,分析傳統(tǒng)截石位+一般護(hù)理和改良截石位+ERAS的效果,從患者術(shù)中舒適度(生理、心理、環(huán)境及社會(huì)四個(gè)維度)和手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間等常規(guī)指標(biāo)看,改良截石位+ ERAS的效果均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)截石位+一般護(hù)理,這與文獻(xiàn)報(bào)道類似[13]。從兩組雙下肢血流速度看,經(jīng)彩色多普勒超聲檢查儀測(cè)定,干預(yù)前兩組雙下肢血流速度無明顯差異,干預(yù)后兩組血流速度均較快,且觀察組左、右股靜脈血流速度較對(duì)照組快,這前期報(bào)道一致[13,14]。從凝血功能指標(biāo)看,經(jīng)血細(xì)胞分析儀,兩組凝血功能四項(xiàng)PT、aPTT、TT、Fbg在干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,干預(yù)后兩組凝血四項(xiàng)均改善,且觀察組PT、aPTT、TT、Fbg較長(zhǎng),提示改良截石位+ ERAS效果顯著。從健康狀況和護(hù)理滿意度看,治療前兩組SF-36評(píng)分、滿意度評(píng)分得分無明顯差異,干預(yù)后兩組SF-36評(píng)分、滿意度評(píng)分得分均增加,且觀察組的SF-36評(píng)分、滿意度評(píng)分較高。另外從兩組術(shù)后的異常情況方面看,改良截石位+ ERAS的觀察組下肢感覺異常、下肢運(yùn)動(dòng)異常、下肢靜脈充盈及血栓形成等異常情況均較對(duì)照組低,這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。
本研究從多個(gè)角度闡述了改良截石位+ ERAS在子宮切除術(shù)中及術(shù)后的效果,雖然有部分患者靜脈血栓形成,但是經(jīng)過積極治療后,病情均逐漸好轉(zhuǎn),未出現(xiàn)肺栓塞以及死亡病例,從血流速度及凝血功能及并發(fā)癥等方面證實(shí)綜合護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防婦科腹腔鏡子宮切除患者DVT的形成,且有效改善其健康狀況。