經(jīng)尿道前列腺激光汽化電切術(shù)后發(fā)生尿失禁危險(xiǎn)因素分析及應(yīng)對(duì)措施

李素瓊，劉翔宇，肖 川，賴(lài)雪蓮，楊雪梅，廖 群

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科，四川 攀枝花 617000)

良性前列腺增生(BPH)是誘發(fā)中老年男性泌尿系統(tǒng)梗阻的主要病因，由于其具有高癌變風(fēng)險(xiǎn)，需盡早通過(guò)外科手術(shù)治療，控制疾病進(jìn)展[1]。經(jīng)尿道前列腺激光汽化電切術(shù)(TULP)等微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，使得BPH患者術(shù)中出血、術(shù)后創(chuàng)傷、并發(fā)癥發(fā)生率均得到有效控制，且患者術(shù)后恢復(fù)較快[2]。然而與此同時(shí)其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥越來(lái)越多，相比于術(shù)后感染、膀胱痙攣等并發(fā)癥而言，尿失禁(UI)對(duì)患者生理及心理造成的影響更嚴(yán)重[3，4]。現(xiàn)回顧性分析在本院接受TULP手術(shù)治療的BPH患者的臨床資料，對(duì)TULP后發(fā)生UI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探究，為T(mén)ULP術(shù)后UI的臨床防治及應(yīng)對(duì)提供科學(xué)依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年12月在我院行TULP治療的110例BPH患者，年齡62～89歲[(76.56±5.20)歲]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前結(jié)合臨床病史、臨床表現(xiàn)及尿動(dòng)力學(xué)檢查等確診BPH；②具備相關(guān)手術(shù)指征，手術(shù)成功，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下穿刺活檢排除前列腺癌；②術(shù)前合并尿路感染、尿道狹窄、膀胱結(jié)石或神經(jīng)源性膀胱病史；③合并肝腎功能障礙或精神疾??；④合并其他惡性腫瘤。

1.2 方法根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生UI分為UI組與非UI組。UI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：在咳嗽、大小便、噴嚏及運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)，有尿液不自覺(jué)從尿道口漏出。根據(jù)患者臨床癥狀評(píng)估其嚴(yán)重程度：僅在咳嗽、大小便、噴嚏及運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)偶然出現(xiàn)，一般活動(dòng)及夜間睡眠時(shí)無(wú)尿失禁為輕度；腹壓增高及體位改變時(shí)可頻繁出現(xiàn)尿失禁，需佩戴尿墊為中度；任何活動(dòng)時(shí)均會(huì)出現(xiàn)頻繁尿失禁，需佩戴尿墊為重度。

1.3 觀察指標(biāo)收集患者的各項(xiàng)臨床資料，包括：①一般資料，如年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、是否吸煙、合并糖尿病、高血壓、抗凝藥物史等；②入院診斷情況，如前列腺體積、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、前列腺特異抗原(PSA)、最大尿流率(Qmax)等；③手術(shù)情況，如術(shù)前留置導(dǎo)尿管、術(shù)前盆底肌訓(xùn)練、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切除前列腺組織質(zhì)量等；④術(shù)后護(hù)理及恢復(fù)情況，如每日排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)、殘余尿量、膀胱沖洗液溫度、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、導(dǎo)尿管氣囊注水量、導(dǎo)尿管堵塞、術(shù)后便秘、發(fā)生其他并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UI發(fā)生情況110例BPH患者TULP術(shù)后24例發(fā)生UI，發(fā)生率為21.82%，其中輕度15例(13.64%)，中度7例(6.36%)，重度2例(1.82%)。

2.2 TULP術(shù)后發(fā)生UI的單因素分析UI組和非UI組BMI、吸煙、高血壓、抗凝藥物史、IPSS評(píng)分、PSA、Qmax、術(shù)前留置導(dǎo)尿管、術(shù)中失血量、切除前列腺組織質(zhì)量、每日排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)、殘余尿量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、發(fā)生其他并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；UI組和非UI組年齡、糖尿病、前列腺體積、術(shù)前盆底肌訓(xùn)練、手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗液溫度、導(dǎo)尿管氣囊注水量、導(dǎo)尿管堵塞、術(shù)后便秘比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 TULP后發(fā)生UI的單因素分析

2.3 TULP后發(fā)生UI的多因素分析Logistic回歸分析顯示，年齡、糖尿病、前列腺體積、手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗液溫度、導(dǎo)尿管氣囊注水量、導(dǎo)尿管堵塞、術(shù)后便秘是TULP后發(fā)生UI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前盆底肌訓(xùn)練是TULP后發(fā)生UI的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 TULP后發(fā)生UI的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 危險(xiǎn)因素分析尿失禁是BPH患者根治性切除術(shù)后常見(jiàn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為30%～40%[6]，其中絕大部分為UI，其發(fā)生原因主要為局部炎性水腫、術(shù)中操作不當(dāng)刺激外括約肌和遠(yuǎn)端尿道平滑肌纖維、盆底肌松弛、增生腺體長(zhǎng)期壓迫和止血?dú)饽抑萌肭傲邢俑C內(nèi)使外括約肌過(guò)度伸長(zhǎng)、不穩(wěn)定性膀胱或膀胱順應(yīng)性降低等[7]。UI患者多具有很大的心理壓力，通常都不敢出門(mén)，害怕當(dāng)眾出糗，部分患者甚至?xí)蚓趩?、焦慮或壓力等心理因素使尿失禁更加嚴(yán)重，影響其睡眠狀況，會(huì)因此限制日常飲水量，引發(fā)腎結(jié)石、尿道發(fā)炎等其他病癥[8]。本研究110例BPH患者TULP術(shù)后24例發(fā)生UI，UI發(fā)生率為21.82%，多為輕中度。

多因素Logistic回歸性分析顯示：年齡、糖尿病、前列腺體積、手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗液溫度、導(dǎo)尿管氣囊注水量、導(dǎo)尿管堵塞、術(shù)后便秘是TULP后發(fā)生UI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因：年齡較大的患者括約肌組織較為脆弱和松散，存在不穩(wěn)定性膀胱或膀胱順應(yīng)性降低的可能性越大，不易耐受手術(shù)刺激[9]；目前雖然已有研究證實(shí)糖尿病與尿失禁的發(fā)生有關(guān)[10]，但其影響機(jī)制尚不明確，自主神經(jīng)病變影響膀胱神經(jīng)支配及膀胱逼尿肌功能這一機(jī)制臨床接受度最高[11]；前列腺體積越大括約肌受壓程度及松散程度越嚴(yán)重，腺體切除后括約肌多無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常長(zhǎng)度，且前列腺體積與手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可增加鏡鞘擺動(dòng)牽拉、擠壓尿道括約肌的操作時(shí)間，導(dǎo)致括約肌功能暫時(shí)性損傷；術(shù)后常規(guī)膀胱沖洗是為了及時(shí)將手術(shù)創(chuàng)面出血稀釋沖出，防止其形成血凝塊堵塞導(dǎo)管而致引流不暢，沖洗液及尿液留存于膀胱內(nèi)，使膀胱充盈，升高內(nèi)壓，導(dǎo)致膀胱出口梗阻，誘發(fā)尿失禁，已有研究證實(shí)導(dǎo)尿管堵塞是BPH患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素；而膀胱沖洗液溫度過(guò)低可降低患者膀胱局部體溫，溫度低于34 ℃可導(dǎo)致機(jī)體血小板凝血功能紊亂，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，血凝塊刺激又可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞；氣囊導(dǎo)尿管是臨床常用的導(dǎo)尿管，但膀胱頸、后尿道及膀胱三角區(qū)等部位交感神經(jīng)分布豐富，若導(dǎo)尿管氣囊注水量過(guò)多持續(xù)壓迫、刺激該處交感神經(jīng)可導(dǎo)致膀胱痙攣、尿管堵塞，誘發(fā)尿失禁；直腸內(nèi)糞便堆積可壓迫前列腺窩，刺激感覺(jué)神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮，造成膀胱痙攣，誘發(fā)尿失禁。

盆底肌訓(xùn)練是UI的保守治療方法，其有效性已得到臨床證實(shí)，但術(shù)前進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練是否會(huì)降低TULP后發(fā)生UI的風(fēng)險(xiǎn)或減輕其嚴(yán)重程度還存在一定爭(zhēng)議，本研究多因素Logistic回歸性分析顯示術(shù)前盆底肌訓(xùn)練是TULP后發(fā)生UI的獨(dú)立保護(hù)因素，筆者分析可能是因?yàn)樾g(shù)前幫助患者更快掌握盆底肌訓(xùn)練的基本要求，在不收縮下肢、腹部、臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周?chē)∪饧案伍T(mén)括約肌，并于術(shù)后盡快進(jìn)行行為治療，盡量收緊提起肌肉，可幫助尿控恢復(fù)，防止尿失禁的發(fā)生，潘寶環(huán)等[12]研究對(duì)BPH患者術(shù)前進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)其可明顯改善術(shù)后尿失禁狀況，減少其發(fā)生及持續(xù)時(shí)間，具有積極的預(yù)防作用。

3.2 預(yù)防措施術(shù)前準(zhǔn)確鑒別診斷、合理選擇手術(shù)適應(yīng)證、充分術(shù)前準(zhǔn)備、精心細(xì)致的手術(shù)操作及恰當(dāng)及時(shí)的術(shù)后處理對(duì)預(yù)防TULP后UI具有較好的預(yù)防效果，筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①術(shù)前完善相關(guān)檢查，術(shù)前2周停用阿司匹林等抗凝活血藥物減少術(shù)中出血，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，并充分治療糖尿病等基礎(chǔ)疾?。虎谛g(shù)者充分了解和利用激光汽化操作的特性，明確精阜、尿道外括約肌與增生前列腺的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，減少對(duì)尿道外括約肌的損傷，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；③術(shù)后早期采用溫度適宜(34～37 ℃)的沖洗液持續(xù)沖洗，防止導(dǎo)管堵塞，減少膀胱痙攣的發(fā)生，另外導(dǎo)尿管氣囊注水量保證可持續(xù)止血即可，無(wú)需過(guò)多；④術(shù)后及時(shí)拔除尿管，鍛煉自主排尿，降低繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 應(yīng)對(duì)措施①予以鹽酸坦索羅辛、琥珀酸索利那新片配合洛索洛芬鈉分散片緩解癥狀。②指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練強(qiáng)化骨盆底肌肉力量，幫助收縮尿道，增加尿道筋膜張力及后尿道關(guān)閉能力，使尿道壓高于膀胱壓而起到成功控尿的作用；另外盆底肌訓(xùn)練還可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少局部炎性水腫，且盆底肌訓(xùn)練不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，操作方便、易行；③指導(dǎo)患者以日記的形式記錄每日飲水量及排尿情況，掌握其排尿規(guī)律，定期排尿，并逐漸延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間，慢慢增加膀胱容量，減少排尿次數(shù)；④借助特定的電子儀器幫助患者將其不能直接感知的生物信號(hào)轉(zhuǎn)化為能通過(guò)視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)直接感受的信號(hào)，建立相應(yīng)的反應(yīng)，從而鍛煉盆底肌肉群。⑤由于UI會(huì)對(duì)患者心理造成極大程度的打擊，出現(xiàn)緊張、焦慮、自卑等負(fù)性心理，且以上多數(shù)措施都是建立在患者良好的配合基礎(chǔ)上，及時(shí)給予針對(duì)性心理護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要，醫(yī)護(hù)人員選擇合適時(shí)機(jī)告知患者尿失禁發(fā)生原因、改善癥狀的護(hù)理方法及自我護(hù)理技巧，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，并可選擇尿失禁恢復(fù)較好的案例幫助維護(hù)患者自尊，有條件者可進(jìn)行同伴交流，緩解患者負(fù)性心理，提高其治療依從性。

總之，UI是BPH患者TULP術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，因引起臨床重點(diǎn)關(guān)注，充分術(shù)前評(píng)估，對(duì)合并上述危險(xiǎn)因素的患者重點(diǎn)干預(yù)，術(shù)后積極預(yù)防，并通過(guò)藥物、理療、功能鍛煉等方式綜合治療，幫助患者盡快恢復(fù)尿控功能。