椎體成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折療效觀察

李存佳，林志國，劉 濤，廖天成，陳 鵬，謝曉川，尤 彬，陳 果，敬 鵬，張 晶

(四川省德陽市第二人民醫(yī)院骨科，四川 德陽 618000)

骨組織微結構的退化及骨量的減少造成的一種全身性疾病——骨質疏松癥，同時也增加患者脆性骨折的風險，其中骨質疏松型椎體壓縮骨折是其主要表現(xiàn)之一，由椎體壓縮骨折(vertebral compression fracture，VCF)引起的呼吸障礙、免疫力下降、活動減少等并發(fā)癥會降低患者生存質量。經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)在骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)的治療上更加安全，可以做到手術微創(chuàng)、術中出血少、手術時間短、術后恢復快，越來越受到脊柱外科醫(yī)生的青睞。然而，當嚴重OVCF壓縮程度≥2/3時，手術操作難度增加，并發(fā)癥增多，成為PVP手術的相對或絕對禁忌證[1]。近年來隨著PVP手術在穿刺技術的改進，PVP技術變得更加成熟[2]。我院采用PVP治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年3月至2018年3月我院收治的老年骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者73例，納入標準：胸腰椎區(qū)單側骨質疏松性椎體骨折(T10～L4)，未見既往鄰近骨質疏松性椎體骨折，保守治療無效者；術前2周內行MRI或CT檢查；感染椎體表現(xiàn)為IVC(椎體內裂隙)征象，CT或MRI均可檢出；單級PVP經(jīng)雙側門靜脈治療；隨訪期至少12月；術后無外傷史；無術后并發(fā)癥，包括骨水泥漏入椎管或術后神經(jīng)功能缺損；常規(guī)影像學檢查，包括術前、術后影像；1年及以上常規(guī)抗骨質疏松藥物(降鈣素600 mg/d，1α-羥基維生素D 0.5 mg/d，阿侖膦酸鈉70 mg /周)治療。排除標準：嚴重創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腫瘤性骨折和脊柱感染；相關疾病不配合手術者；因感染，心肺疾病，凝血障礙不耐手術者；椎體粉碎骨折或合并神經(jīng)血管嚴重損傷者。男19例，女54例；年齡61～84歲；新鮮骨折57例，陳舊性骨折6例。均有腰背局部明顯壓痛叩擊痛，走路、下床活動、翻身疼痛明顯。X射線片顯示，椎體高度壓縮大于2/3，錐體楔形或雙凹形改變，Cobb角平均18°(13°～35°)。

1.2 方法無菌條件，X射線透視指導下進行雙側經(jīng)皮椎體成形術，患者取俯臥位，肩部與髂部用軟枕墊高，部分椎體高度首先通過體位恢復。傷椎處放置定位金屬絲，C臂透視法對傷椎椎體與椎弓根定位和確認。在皮膚上做標記用于確定穿刺進針點、穿刺角度與穿刺路徑。消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，尖刀取0.3～0.5 cm小切口，利用選擇左側椎弓根入路或者椎弓根旁入路，在C臂X射線機透視引導下完成穿刺，沿椎弓根到達中矢狀面、椎體前1/3處。針在椎體后緣2 cm處，取出內芯，注入準備好的骨水泥。預先推注評估量的1/3左右，退后0.5～1.0 cm，再推注入剩余骨水泥，評估骨水泥填充的情況，再調整注入量。出現(xiàn)骨水泥填充滿意或者發(fā)生骨水泥測漏，馬上停止注射，觀察骨水泥的填充和彌散。同時，骨水泥推注前與麻醉師溝通，注意患者生命體征。推注時，注意患者下肢感覺活動，骨水泥凝固，取出穿刺針壓迫傷口10分鐘后敷料包扎。術后處理：術后觀察30分鐘，無不良反應后，返回病房，24小時后囑咐患者坐立和下床活動?？构琴|疏松繼續(xù)治療，除特殊情況外，不用抗生素。

1.3 觀察指標手術前后統(tǒng)計VAS疼痛評分[3]、Cobb角、傷椎高度、骨水泥滲漏或繼發(fā)骨折情況。VAS疼痛評分標準：無痛為0分；有能忍受的輕微疼痛為0～3分；疼痛并影響睡眠，尚能堅持為4～6分；有漸漸強烈的疼痛，難忍，影響食欲及睡眠為7～10分。椎體高度測定：傷椎高度取椎體前緣、后緣與中部高度的平均值。椎體高度恢復值=術后椎體高度-術前椎體高度。后凸Cobb角改善=術前Cobb角-術后Cobb角。VAS評分改善等于手術前后VAS評分差值的絕對值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者手術成功，術后平均隨訪6月(3～8月)。患者疼痛明顯減輕，未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、骨水泥過敏、壓迫脊髓、感染或肺栓塞等并發(fā)癥。2例患者發(fā)生骨水泥少量滲出，但未出現(xiàn)臨床癥狀。1例患者在隨訪期間發(fā)生相鄰椎體骨折。術前、術后3天及6月的VAS評分、Cobb角、傷椎高度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1。圖1為術前、術后3天及半年對比片，可見術后傷椎高度及Cobb角均得到明顯改善。

表1 手術前后VAS評分、Cobb角、傷椎高度比較

圖1 患者手術前后側位片 a：術前；b：術后3天；c：術后半年

3 討論

3.1 手術要點和體會患者采用俯臥位，若心肺功能等原因不能采用俯臥的患者可以采用側臥位。①術前CT評估后壁是否完整，椎體受傷情況，同時三維重建用來確定穿刺的途徑與周圍組織、椎管、椎弓根的關系，術中C型X射線機透視結合穿刺的距離與角度，用于提升操作速度穿刺精確度；②在C型X射線機透視的引導下，預先推注評估量的1/3左右，退后0.5～1.0 cm，再推注入剩余骨水泥，評估骨水泥填充的情況，再調整注入量。觀察到骨水泥填充滿意或者骨水泥發(fā)生測漏應停止注射，等待骨水泥填充、彌散，動態(tài)觀察骨水泥的填充、彌散以防止骨水泥發(fā)生滲漏。如果患者后壁不完整，采取先在靠前方注入骨水泥，之后緩慢后退導管，最后在靠近后緣時，緩慢注入面團期骨水泥，骨水泥注入量需要占椎體1/4左右，過多可能導致臨近節(jié)段應力增加，增加再次骨折風險。骨水泥注入部位應該是椎體的前1/3為佳。如果出現(xiàn)向后方椎管彌散的趨勢，或是發(fā)現(xiàn)有測漏，應立即停止注入，觀察患者有無肢體麻木等不適，如果出現(xiàn)肢體麻木并經(jīng)過觀察及退出通道不能緩解，立即手術切開探查。有研究[4]分析PVP手術失敗患者的影像學資料，失敗原因主要是骨水泥填充不足或分布不佳。要達到傷椎中骨水泥充分彌散分布，與穿刺技術與骨水泥在椎體中的充足填充有相關性，骨水泥量大的情況下，滲漏的可能性增加了。所以骨水泥注入的量和彌散程度應依據(jù)骨折類型、椎體變形程度、穿刺部位、骨水泥粘稠度與術者手術經(jīng)驗認識而定。

3.2 并發(fā)癥各大醫(yī)院PVP手術的廣泛開展，骨水泥植入的并發(fā)癥也相繼報出[5]。骨水泥植入綜合征(BCIS)，又稱為骨水泥反應、骨水泥過敏、骨水泥中毒，指骨水泥單體吸收進入血循環(huán)后出現(xiàn)的一些臨床癥狀，如出現(xiàn)心肌抑制、心律失常、血壓下降，嚴重者甚至出現(xiàn)心臟停博[6]。關節(jié)外科多見到骨水泥植入綜合征，因此醫(yī)生在做骨水泥推注之前，要對患者進行擴容，用于預防血壓突然下降而導致的意外發(fā)生，研究中因未遇到此類情況的發(fā)生，長期效果還需要繼續(xù)觀察和研究。

3.3 影響繼發(fā)骨折的危險因素PVP術后會增加相鄰椎體骨折的風險，多見到骨水泥椎間盤發(fā)生滲漏、繼發(fā)新鮮椎體的骨折與藥物所繼發(fā)的骨質疏松性椎體壓縮骨折等。從生物立學分析發(fā)現(xiàn)，椎間盤的骨水泥滲漏將導致椎間盤發(fā)生退變從而失去彈性，鄰近椎體也將失去有效的力學緩沖保護，受傷椎體剛度所帶來的力學載荷沖擊將會嚴重影響鄰近椎體。許多患者術后疼痛減輕或消失，活動增加，將會增加鄰近椎體負荷，也將加大新發(fā)骨折的風險。鄰近椎體骨折問題復雜，是應力集中，還是自然病程的進展，還是因為脊柱曲度改變所導致？還需進一步研究。

經(jīng)皮椎體成形術治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者，快速減輕疼痛癥狀，能很好的恢復椎體高度，糾正后凸畸形，減少臥床并發(fā)癥，改善患者生活質量，值得臨床推廣。