經(jīng)尿道2微米激光前列腺切除術(shù)治療前列腺增生并后尿道狹窄療效觀察

韓利平，于文建，李 剛

(1.鄭州市第九人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是因前列腺間質(zhì)和腺體增生導(dǎo)致前列腺體積增大并造成下尿路梗阻癥狀的慢性進(jìn)展性疾病，其病因目前尚未明確，可能與遺傳、激素及炎癥等因素相互作用有關(guān)[1]。手術(shù)是現(xiàn)階段BPH主要治療方法，臨床可供選擇的術(shù)式較多且效果良好，對(duì)解除下尿路梗阻，減少合并癥和改善腎功能具有重要意義，其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of theprostate，TURP)是BPH治療金標(biāo)準(zhǔn)，具有療效確切、操作精細(xì)和安全無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，但隨著微創(chuàng)外科技術(shù)迅速發(fā)展，TURP治療的局限性日益凸顯，激光治療等新型微創(chuàng)技術(shù)在減少出血量和促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)等方面體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)正逐漸取代TURP成為BPH治療重要方法，但其對(duì)尿道狹窄的改善效果還有待觀察[2]。本文探討經(jīng)尿道2 μm激光用于BPH合并后尿道狹窄治療的效果，為推廣其臨床應(yīng)用范圍提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年9月至2018年9月鄭州市第九人民醫(yī)院BPH合并后尿路狹窄患者124例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)等輔助檢查確診為BPH且伴后尿路狹窄；②藥物保守治療超過(guò)3個(gè)月且效果不佳；③伴明確手術(shù)指征；④前列腺特異抗原(PSA)<4 ng/L；⑤年齡18～80歲；⑥患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或器官功能不全；②伴尿路感染、前尿道狹窄及前列腺癌等其它泌尿系統(tǒng)疾??；③伴尿道手術(shù)或外傷史；④伴神經(jīng)源性膀胱功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為TURP組和激光組各62例，TURP組年齡34～76歲[(61.94±12.47)歲]，病程8月至12年[(5.13±1.06)年]，直腸超聲檢查測(cè)量前列腺體積為38.6～124.9 ml[(58.61±17.93)ml]；激光組年齡38～75歲[(62.35±12.54)歲]，病程7月至11年[(4.82±1.09)年]，前列腺體積40.2～128.7 ml[(59.43±18.25)ml]；兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 研究方法TURP組取截石位并行硬膜外阻滯麻，常規(guī)消毒鋪巾，采用0.1%碘伏50 ml清潔尿道并擴(kuò)張至8.5F，采用德國(guó)WOLF電切鏡(30°，25.5F)觀察前列腺、尿道及及膀胱等結(jié)構(gòu)，從膀胱頸6點(diǎn)位置切割至顯露環(huán)行纖維，并以此為參照平面依次切除中葉、兩側(cè)葉及尖部腺體，然后進(jìn)行徹底止血和沖洗，確認(rèn)無(wú)組織殘片后留置22F三腔氣囊導(dǎo)尿管。激光組體位及麻醉方法同前，所用儀器為德國(guó)LISA公司RevoLix 2 μm醫(yī)用激光手術(shù)治療系統(tǒng)及德國(guó)Storz激光切割鏡，先采用生理鹽水反復(fù)沖洗尿道，然后在電視監(jiān)視系統(tǒng)下經(jīng)尿道置入操作鏡并觀察精阜、前列腺及膀胱頸等周圍組織情況，從膀胱頸5點(diǎn)和7點(diǎn)位置向精阜分別作1條溝槽，然后向精阜后上方弧形切開尿道黏膜和粘膜下層，顯示尿道外括約肌內(nèi)弧線并進(jìn)行分離，直至暴露蒼白色光滑外科包膜平面，完成后激光止血并清除纖維粘連，切除增生明顯的中葉，在12點(diǎn)位置作縱行溝槽分離左右葉，自前列腺尖部沿包膜逆行剜除側(cè)葉，保持每個(gè)切除組織塊直徑≤10 mm以利于及時(shí)沖洗排除，前列腺尖部采用金屬光纖通道前段進(jìn)行剝離，然后進(jìn)行氣化切除，沖洗出全部組織碎塊后留置3腔導(dǎo)尿管。兩組體積≥80 ml者手術(shù)開始時(shí)于恥骨上留置膀胱穿刺造瘺管，術(shù)后均給予生理鹽水沖洗膀胱1～3 d，術(shù)后第5～7 d根據(jù)患者恢復(fù)情況可拔出導(dǎo)尿管，術(shù)前30 min給予敏感抗生素治療，術(shù)后給予常規(guī)止血和抗感染等支持治療，門診隨訪兩組患者3個(gè)月，每月1次，觀察手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除前列腺組織質(zhì)量、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間。②手術(shù)療效相關(guān)指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)[3]、生存質(zhì)量評(píng)分(QOL)[4]、血清PSA水平、最大尿流率(Qmax)和殘余尿量(RUV)。③術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣及電切綜合征等手術(shù)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較激光組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于TURP組，術(shù)中出血量、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間均少于TURP組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 療效相關(guān)指標(biāo)比較術(shù)后3月時(shí)，兩組IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、血清PSA水平及RUV降低(P< 0.05)，Qmax升高(P< 0.05)，且激光組IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、血清PSA水平及RUV低于TURP組，Qmax高于TURP組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組療效相關(guān)指標(biāo)比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05；△與TURP組比較，P< 0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較激光組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組(χ2=4.593，P< 0.05)，見表2。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

BPH是中老年男性常見泌尿系統(tǒng)疾病，近年來(lái)其發(fā)病率隨著人口老齡化呈明顯上升趨勢(shì)，已引起國(guó)內(nèi)外泌尿外科高度重視，文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)50歲男性BPH發(fā)病率約50%，到80歲時(shí)則超過(guò)90%，患者同時(shí)還可伴有全身器官功能減退或病變，導(dǎo)致BPH手術(shù)治療難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此提高手術(shù)效果和安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥和BPH復(fù)發(fā)，對(duì)改善患者生活質(zhì)量極為重要[5，6]。

TURP經(jīng)過(guò)50多年發(fā)展已極為成熟，是現(xiàn)階段BPH治療應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式，其路徑為從尿道內(nèi)腔向外科包膜方向進(jìn)行前列腺組織切除，具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于前列腺體積較大的患者可能存在手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和大量出血等風(fēng)險(xiǎn)，加上BPH病灶形狀不規(guī)則且血供豐富，為了保證徹底切除增生組織，常需要在外科包膜部位進(jìn)行多次操作，不僅明顯增加術(shù)中出血量，還容易造成周圍尿道組織損傷[7]。2 μm激光波長(zhǎng)為2013 nm，采用連續(xù)輸出模式促使組織凝固和汽化，達(dá)到精細(xì)切割和有效止血的目的，手術(shù)視野極為清晰，有利于提升手術(shù)操作精度和切除效果，同時(shí)因組織中的水對(duì)激光具有強(qiáng)烈吸收效應(yīng)，激光產(chǎn)生的能量主要局限于組織表層，其穿透深度僅0.3～0.4 mm，不僅可進(jìn)行精確汽化切割，還能明顯減少對(duì)周圍組織損傷[8]。報(bào)道顯示2 μm激光可在30 s內(nèi)汽化切割與TURP相同面積組織并達(dá)到相同止血效果，即便對(duì)病灶體積較大、反復(fù)發(fā)作急性尿潴留或伴出血傾向患者均有良好療效和安全性[9，10]。本研究中激光組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于TURP組，術(shù)中出血量、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間則明顯少于TURP組，可見手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)是現(xiàn)階段2 μm激光治療存在的主要問題，但在減少術(shù)中出血和促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)方面則體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，同時(shí)本研究結(jié)果顯示，激光組術(shù)后3個(gè)月時(shí)IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分及RUV明顯低于TURP組，Qmax明顯高于TURP組，表明2 μm激光治療BPH臨床效果較TURP具有一定優(yōu)勢(shì)，能更有效地改善患者下尿路癥狀并提高生活質(zhì)量。后尿路狹窄主要因前列腺體積增大擠壓尿道造成的機(jī)械系梗阻，是BPH患者主要癥狀和手術(shù)治療重要指征，由于尿道阻力增加，BPH患者常伴有排尿困難和尿潴留等癥狀和體征，本研究結(jié)果顯示，激光組術(shù)后Qmax增加且RUV減少，表明2 μm激光在解除后尿路狹窄方面也具有更好的療效。

術(shù)后并發(fā)癥是限制TURP臨床應(yīng)用范圍的重要因素，主要因止血不及時(shí)、解剖不清楚及電凝熱效應(yīng)等因素所致，常見包括電切綜合征、穿透外科包膜所致尿液外滲以及外括約肌損傷所致尿失禁等，特別是治療大體積增生時(shí)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，統(tǒng)計(jì)顯示TURP術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)24.9%，由并發(fā)癥引起的BPH患者死亡率達(dá)0.2%～0.8%，10年內(nèi)再次手術(shù)率達(dá)10%～15%[11，12]。本研究結(jié)果顯示，激光組和并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.45%，明顯低于TURP組19.35%，表明2 μm激光治療BPH安全性顯著優(yōu)于TURP，這與該術(shù)式切割精細(xì)，止血效果良好及能量穿透深度較淺等優(yōu)勢(shì)關(guān)系密切。

綜上所述，經(jīng)尿道2 μm激光前列腺切除術(shù)治療BPH合并后尿道狹窄可有效切除增生前列腺，解除后尿路狹窄，改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，其療效和安全性均優(yōu)于TURP。