早期免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在急性重癥胰腺炎患者治療中的應(yīng)用研究

李艷麗，游 麗，李曦楊，陳澤容，梁立平，張智榮，黃 媛

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610500；2.武警后勤學(xué)院三大隊(duì)十三隊(duì)救援16級(jí)，天津 300309)

急性重癥胰腺炎(acute severe pancreatitis，SAP)為胰酶激活導(dǎo)致胰腺自身消化引發(fā)的胰腺炎性損傷性疾病[1]。SAP病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，且發(fā)病急，進(jìn)展快，若治療不當(dāng)常易導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合癥(systemic inflammatory responsible syndrome，SIRS)，甚至引發(fā)多臟器衰竭，致使患者死亡[2]。研究證明，SAP患者機(jī)體分解代謝水平較為旺盛，對(duì)糖類、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求量大，若無(wú)法獲得充足的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，將嚴(yán)重?fù)p傷患者免疫功能，致使疾病進(jìn)展[3]。早期免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(early stage immunity enteral nutrition，ESIEN)可早期為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，恢復(fù)胃腸功能，提高免疫功能，促進(jìn)患者康復(fù)。我院將ESIEN應(yīng)用于SAP患者的治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年7月至2018年6月我院收治的SAP患者128例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫性疾??；其他感染性疾??；30d內(nèi)使用免疫抑制劑；腸道功能障礙及機(jī)械性腸梗阻難以行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；心肝腎功能失常；依從性差。男68例(53.13%)，女60例(46.87%)；年齡22～68歲[(49.95±5.42)歲]；病程6小時(shí)至2天[(16.87±1.93)h]；發(fā)病因素：膽源性胰腺炎52例(40.63%)，酒精性胰腺炎30例(23.44%)，暴飲暴食37例(28.90%)，其他9例(7.03%)；APACHE II評(píng)分11～16分[(14.86±1.63)分]；并發(fā)癥：感染46例(35.94%)，多器官功能障礙綜合癥(MODS)25例(19.53%)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為ESIEN組和對(duì)照組各64例，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法入院后，兩組均行抑制胰腺分泌、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、抗休克、胃腸減壓、禁食等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者入院1～2 d后，若血流動(dòng)力學(xué)及生命體征穩(wěn)定，則行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。依據(jù)Harris Bendict 公式對(duì)每日熱量進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)始給予非蛋白熱量70.00～80.00 kJ/(kg·d)，依據(jù)患者情況逐漸增至100.00～125.4 kJ/(kg·d)；氮量：0.18 g/(kg·d)，熱氮比：410.00～580 kJ：1 g；糖脂比：1∶1～2∶1。適當(dāng)補(bǔ)充微量元素、維生素、電解質(zhì)，將營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)中心靜脈均勻輸注。14 d為一個(gè)療程。

ESIEN組患者入院1～2 d后，若血流動(dòng)力學(xué)及生命體征穩(wěn)定，則行ESIEN。經(jīng)鼻腔將三腔喂養(yǎng)管置入，第1～2 d分別給予1/3、2/3全量[氮量：0.18 g/(kg·d)；熱量：125.4 kJ/(kg·d)]，第3 d后均給予全量。營(yíng)養(yǎng)液選擇整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(320 g/聽(tīng))，依照320 g溶于2000 ml溫開(kāi)水比例配置成營(yíng)養(yǎng)液，起始劑量：1000 kcal/d，正常滴速：100～125 ml/h，3～5 d后逐漸增加至患者所需量。以谷氨酰胺(Gln)免疫強(qiáng)化，Gln 20 g溶于氨基酸溶液，自營(yíng)養(yǎng)管注入，1次/天。以雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片2 g/次，碾碎后溶于溫開(kāi)水，自營(yíng)養(yǎng)管注入，3次/天。14 d為一個(gè)療程。

表1 兩組基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組治療前后腸黏膜屏障功能指標(biāo)：血脂肪酶、血淀粉酶、D-乳酸、降鈣素原；營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白、總蛋白；T細(xì)胞亞群：CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；免疫球蛋白：IgA、IgG、IgM；炎性因子：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)等指標(biāo)。以全自動(dòng)生化儀檢測(cè)腸黏膜屏障功能及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；以流式細(xì)胞儀檢測(cè)T細(xì)胞亞群；以ELISA法檢測(cè)炎性因子及免疫球蛋白。檢測(cè)嚴(yán)格遵循儀器操作規(guī)范及試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較治療前，兩組血脂肪酶、血淀粉酶、D-乳酸、降鈣素原水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組血脂肪酶、血淀粉酶、D-乳酸、降鈣素原水平均較治療前降低，且ESIEN組水平低于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較

a與治療前比較，P< 0.05

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較治療前，兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白、總蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白、總蛋白水平均較治療前升高，且ESIEN組水平高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組T細(xì)胞亞群比較治療前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組CD4+、CD8+水平均較治療前降低，CD4+/CD8+均較治療前升高，ESIEN組CD4+、CD8+水平低于對(duì)照組，CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 (g/L)

a與治療前比較，P< 0.05

表4 兩組T細(xì)胞亞群比較

a與治療前比較，P< 0.05

2.4 兩組免疫球蛋白比較治療前，兩組IgA、IgG、IgM水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組IgA、IgG、IgM水平均較治療前升高，且ESIEN組水平高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組免疫球蛋白比較 (g/L)

a與治療前比較，P< 0.05

2.5 兩組炎性因子比較治療前，兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平均較治療前降低，且ESIEN組水平低于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組炎性因子比較 (ng/ml)

a與治療前比較，P< 0.05

3 討論

免疫機(jī)制損傷是SAP發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，SAP可提高巨噬細(xì)胞活性，促進(jìn)釋放炎性因子，導(dǎo)致免疫失衡，推動(dòng)疾病進(jìn)展，甚至導(dǎo)致患者死亡[5]。研究證明，SAP患者機(jī)體處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)，強(qiáng)烈應(yīng)激可導(dǎo)致胃腸黏膜損傷，致使腸黏膜屏障功能低下，難以為機(jī)體提供正常的營(yíng)養(yǎng)及能量供應(yīng)，從而降低機(jī)體免疫能力，引發(fā)細(xì)菌轉(zhuǎn)移及炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)[6]。強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)還可消耗大量的Gln，致使SAP患者內(nèi)源性Gln供應(yīng)不足，嚴(yán)重影響胃腸黏膜恢復(fù)及免疫因子生成[7]。SAP還可導(dǎo)致胃腸道菌群紊亂，破壞菌群正常生理組合，損傷腸黏膜屏障功能，引發(fā)局部免疫失衡[8]。

為糾正SAP患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)失衡，改善免疫功能，既往多行腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN)[9]。TPN盡管可提供一定的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，緩解SAP進(jìn)展，但長(zhǎng)期應(yīng)用可改變腸道菌群，影響腸黏膜屏障功能恢復(fù)，還可導(dǎo)致內(nèi)毒素及細(xì)菌移位，發(fā)生腸源性感染，導(dǎo)致胰周及胰腺壞死，甚至引發(fā)SIRS或多臟器衰竭[10]。與TPN相比較，ESIEN具有下述特點(diǎn)：①ESIEN可將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送入腸道，維持并促進(jìn)腸道正常生理功能[11]；②ESIEN可促進(jìn)分泌消化液以及胃腸道激素，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，推動(dòng)胃腸血液循環(huán)，提高胃腸新陳代謝水平，促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)[12]；③ESIEN可促進(jìn)分泌SIgA，增強(qiáng)機(jī)體黏膜防御功能，有效清除侵入黏膜的病原微生物[13]；④ESIEN可為機(jī)體提供充足的外源性Gln及益生菌群，改善腸道屏障功能，糾正免疫失衡，促進(jìn)免疫因子生成[14]。Gln為機(jī)體重要氨基酸，是生成免疫因子的物質(zhì)基礎(chǔ)，在促進(jìn)免疫因子分泌，抑制細(xì)菌移位方面具有重要作用[15]。Gln可刺激免疫細(xì)胞，調(diào)節(jié)生成細(xì)胞因子，抑制過(guò)度炎性反應(yīng)。Gln可抑制分泌NO合成酶，提高機(jī)體抗氧化劑儲(chǔ)備，維持酸堿平衡，逆轉(zhuǎn)胃腸黏膜萎縮，促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)，提高機(jī)體免疫能力[16]。雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片含有三種益生菌，可有效調(diào)節(jié)腸道菌群，抑制有害菌，避免其定植、繁殖，改善腸道微生態(tài)環(huán)境，刺激局部免疫，促進(jìn)分泌SIgA[17]。

崔海濤等[18]證明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合Gln可促進(jìn)SAP患者腸道功能恢復(fù)，抑制腸道菌群移位，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫功能，清除炎性因子。張俊爍等[19]發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌可糾正Th17/Treg細(xì)胞失衡，改善體液免疫，提高SAP患者胃腸免疫功能。在本研究中，ESIEN組腸黏膜屏障功能、營(yíng)養(yǎng)、T細(xì)胞亞群、免疫球蛋白、炎性因子等觀察指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示ESIEN應(yīng)用于SAP患者較腸外營(yíng)養(yǎng)更具優(yōu)勢(shì)。盡管ESIEN可使SAP患者受益，但部分學(xué)者卻認(rèn)為ESIEN可增加患者胰腺及腸道負(fù)擔(dān)，促進(jìn)SAP進(jìn)展[20]。本研究給予ESIEN時(shí)，不但綜合考量了患者的病情及胃腸道承受能力，同時(shí)還采取循序漸進(jìn)的方法，從1/3開(kāi)始逐漸將營(yíng)養(yǎng)增加至全量，完全符合胃腸功能恢復(fù)的需要。

總之，ESIEN應(yīng)用于SAP的臨床治療，可為患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)，有效促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)，改善腸道微生態(tài)環(huán)境，提高免疫功能，清除炎性因子，益于患者康復(fù)。