原發(fā)性膽汁性膽管炎患者膽囊病變臨床分析

李 琪，曾阿娟，孟 雯，張海英，李雪梅

原發(fā)性膽汁性膽管炎（primarybiliary cholang-itis，PBC），既往稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種病因未明的、相對不常見的自身免疫性肝病[1-3]。迄今為止，研究者先后在急性膽囊炎、急性肝炎、酒精性肝病和肝硬化患者中發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚[4-8]。已有研究表明在37例酒精性肝硬化和3例PBC患者中，門脈高壓是膽囊壁增厚的主要原因，而且在不存在炎癥和低蛋白血癥的情況下，膽囊壁增厚提示存在門脈高壓[7]。膽囊壁增厚被認(rèn)為是食管靜脈曲張的無創(chuàng)診斷指標(biāo)[9]。通常，PBC患者長期口服熊去氧膽酸，其膽囊病變發(fā)病率尚不清楚。本文回顧性分析了我院慢病管理中心登記的PBC患者合并膽囊病變的特點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 2017年1月～2018年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院慢病管理中心登記的PBC患者110例，男性9例，女性101例；年齡為（57.36±9.70）歲。病程為（72.77±60.68）個(gè)月。結(jié)合膽汁淤積表現(xiàn)、血清抗線粒體抗體或特異性抗核抗體陽性和肝組織學(xué)表現(xiàn)為慢性非化膿性肉芽腫性小膽管炎等明確診斷，并符合2015年發(fā)布的原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）診斷和治療共識[10]。

1.2 膽囊超聲檢查 所有患者均禁食、水8 h以上。使用HITACHI ALOKA ARIETTA70 B超診斷儀進(jìn)行膽囊超聲檢查。常規(guī)取臥位進(jìn)行多方位掃描。觀察膽囊形態(tài)、膽囊壁厚度，有無增強(qiáng)光團(tuán)與異?；芈?，膽管有無擴(kuò)張等情況。膽囊病變包括膽囊壁毛糙、膽囊壁增厚（膽囊壁厚度超過3 mm）、膽囊壁水腫、膽囊息肉、膽囊炎、膽囊結(jié)石。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)和U 檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PBC患者合并膽囊病變情況 PBC合并膽囊病變常見類型依次為：膽囊壁毛糙、膽囊炎、膽囊壁增厚、膽囊結(jié)石、膽囊息肉和膽囊壁水腫，見表1和圖1～6。

表1 110例PBC患者膽囊病變（%）情況

圖1 PBC患者超聲表現(xiàn) 膽囊壁毛糙，膽囊壁粗糙不光滑

圖2 PBC患者超聲表現(xiàn) 膽囊壁增厚，約4.4 mm

圖3 PBC患者超聲表現(xiàn) 膽囊息肉，膽囊壁不光滑，膽囊內(nèi)可見高回聲，無聲影，不移動(dòng)

圖4 PBC患者超聲表現(xiàn) 膽囊壁水腫，膽囊壁增厚，呈雙邊影征

圖5 PBC患者超聲表現(xiàn) 膽囊炎，膽囊壁毛糙增厚，厚度4.8 mm，膽囊壁不光滑

圖6 PBC患者超聲表現(xiàn) 膽囊結(jié)石，膽囊內(nèi)無形強(qiáng)回聲，伴聲影，可移動(dòng)

2.2 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者有關(guān)指標(biāo)的比較 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者在年齡、性別、病程、ALT、AST、GGT、ALP、膽總管內(nèi)徑、膽囊結(jié)石等方面無顯著性差異（P＞0.05），但兩組患者在白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、TBIL、ALB、CHE、總膽固醇、門靜脈內(nèi)徑、腹水、膽囊炎、膽囊壁水腫、膽囊壁毛糙和Child分級等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表2～4）。

表2 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者一般資料（%，±s）比較

表2 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者一般資料（%，±s）比較

伴膽囊壁增厚（n=44）不伴膽囊壁增厚（n=66） P 值年齡（歲） 58.6±9.2 56.6±9.9 0.289女性 40（90.9） 61（92.4） 1.0病程（月） 76.6±64.3 70.2±58.5 0.589

表3 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者血清生化指標(biāo)（±s）比較

表3 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者血清生化指標(biāo)（±s）比較

與伴膽囊壁增厚組比，①P＜0.05

伴膽囊壁增厚（n=44）不伴膽囊壁增厚（n=66） P值WBC（×109/L） 4.3±1.8 5.2±2.3① 0.032 Hb（g/L） 96.4±25.8 122.1±18.2① 0.000 PLT（×109/L） 122.3±101.7 178.2±81.8① 0.002 ALT（U/L） 42.8±38.9 52.0±128.8 0.647 AST（U/L） 59.0±37.7 55.5±74.0 0.771 TBIL（μmol/L） 71.1±81.1 26.4±34.3① 0.001 ALB（g/L） 31.2±6.1 41.2±6.1① 0.000 GGT（U/L） 138.7±163.8 150.2±202.4 0.754 ALP（U/L） 188.0±93.8 153.0±90.7 0.053 CHE（U/L） 3247.8±2058.96829.3±2698.9 0.000總膽固醇（mmol/L） 3.6±1.4 4.8±1.5① 0.000

表4 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者腹部超聲檢查指標(biāo)（n，±s）比較

表4 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者腹部超聲檢查指標(biāo)（n，±s）比較

與伴膽囊壁增厚組比，①P＜0.05

伴膽囊壁增厚（n=44）不伴膽囊壁增厚（n=66） P 值門靜脈內(nèi)徑（mm） 11.9±1.8 11.3±1.6 0.03膽總管內(nèi)徑（mm） 4.8±1.3 4.5±0.9 0.143腹水無14 55 0.000有30 11膽囊炎無0 63 0.000有44 3膽囊結(jié)石無31 54 0.164有13 12膽囊壁水腫無24 66 0.000有20 0膽囊息肉無31 53 0.843有8 13膽囊壁毛糙無18 0 0.000有26 66 Child-pugh分級A級 14 53 0.000 B/C級 30 13

3 討論

慢性肝病及肝硬化并發(fā)膽囊病變在臨床上非常常見。膽囊壁毛糙、膽囊壁增厚、膽囊水腫、膽囊炎、膽囊息肉和膽囊結(jié)石等均為膽囊病變的范疇[11]。若不及時(shí)處理膽囊病變，易發(fā)生癌變[12]。膽囊超聲檢查常見征象為膽囊腫大、膽囊周圍炎癥、膽囊壁增厚、膽囊息肉、膽囊結(jié)石等[11]。目前研究報(bào)道，慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和肝硬化患者多合并嚴(yán)重膽囊病變，影響肝病預(yù)后，病死率可達(dá)到正常人的2倍以上[13-15]。本研究結(jié)果顯示，膽囊病變?yōu)镻BC患者常見表現(xiàn)，發(fā)生率依次為膽囊壁毛糙、膽囊炎、膽囊壁增厚、膽囊結(jié)石、膽囊息肉和膽囊壁水腫。

肝硬化膽囊壁增厚是指排除急性膽囊炎、慢性膽囊炎、心腎功能不全等可導(dǎo)致膽囊壁增厚病變后，膽囊壁厚度超過3 mm。肝硬化患者膽囊壁增厚的發(fā)生率顯著高于非肝硬化人群[16]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)53%肝硬化患者合并膽囊壁增厚[8]。我們發(fā)現(xiàn)在PBC患者中，膽囊壁增厚的比例為40%,比已有報(bào)道發(fā)病率偏低，可能與肝硬化的病因不同有關(guān)；其次，PBC患者通常長期口服熊去氧膽酸，對減少膽囊病變可能有積極的作用。

膽囊壁增厚可能與以下因素有關(guān)[8,17-19]：（1）肝硬化門脈高壓使門靜脈屬支之一的膽囊支靜脈回流受阻，引起膽囊壁充血、水腫、增厚；（2）肝硬化患者出現(xiàn)低蛋白血癥，引起膽囊壁水腫；（3）膽囊、肝臟受損傷后，導(dǎo)致膽道膽汁排泄功能障礙，膽汁濃縮刺激膽囊壁，導(dǎo)致膽囊內(nèi)膜充血水腫、增厚；（4）肝硬化患者膽囊壁平滑肌松弛無力，導(dǎo)致膽囊壁增厚；（5）脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致溶血，使膽汁中非結(jié)合膽色素增多，膽色素結(jié)石形成，造成膽囊壁炎性刺激，引起膽囊壁水腫增厚；（6）肝臟疾病時(shí)，肝組織炎癥壞死可導(dǎo)致門靜脈壓力增高，造成膽囊靜脈回流障礙，膽囊壁水腫、增厚[2]。Brogna et al應(yīng)用硫代乙酰胺(TAA)誘導(dǎo)建立田鼠肝硬化模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在肝硬化組，隨著門靜脈壓力的增加,膽囊壁厚度也隨之增加[20]。在門靜脈壓力升高后，患者多出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)、腹水等門脈高壓癥的表現(xiàn)，通常造成肝功能損害加重。有趣的是，在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)與不伴膽囊壁增厚的PBC患者相比，伴膽囊壁增厚的PBC患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)顯著下降，說明此組患者存在顯著的脾功能亢進(jìn)，而且門靜脈內(nèi)徑顯著增寬，腹水更多見，證實(shí)PBC患者膽囊壁增厚與門脈高壓存在正相關(guān)。同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)伴膽囊壁增厚的PBC患者肝功能差于不伴膽囊壁增厚的PBC患者，表現(xiàn)為血清總膽紅素水平更高，白蛋白、膽堿酯酶水平更低，Child-Pugh分級更差，提示PBC患者膽囊壁增厚與肝功能損害程度相關(guān)，二者互相影響。目前研究認(rèn)為門靜脈高壓和低蛋白血癥是肝硬化膽囊壁增厚的兩個(gè)因素[17]。血清白蛋白水平是PBC患者合并膽囊壁增厚的危險(xiǎn)因素，低蛋白血癥是肝硬化患者膽囊壁增厚的原因之一，提示補(bǔ)充白蛋白對減輕PBC患者膽囊壁增厚有益，從而有助于減少膽囊病變的發(fā)生。