北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院軍人眶壁骨折手術(shù)治療的情況分析

代春萌，周潤(rùn)海

0引言

眼外傷的預(yù)防與救治是軍隊(duì)衛(wèi)生后勤保障的重要內(nèi)容[1]。近年來，因眶壁骨折來我院就診的軍人數(shù)目逐漸增多，占眼外傷的比重也逐年提高，我們對(duì)其防治工作也越來越重視。本研究以我院眼科收治并行手術(shù)治療的軍人眶壁骨折的情況進(jìn)行分析，為體系軍隊(duì)醫(yī)院診治眶壁骨折提供實(shí)踐參考，為基層部隊(duì)軍事訓(xùn)練眼外傷防護(hù)提供醫(yī)學(xué)依據(jù)和科學(xué)方法。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取我院2015-01-01/2018-12-31住院行手術(shù)治療的眶壁骨折軍人58例58眼。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：骨折面積達(dá)到2cm×2cm或骨折范圍大于所在眶壁的50%、有>2mm明顯的眼球內(nèi)陷或眼球向下移位、持續(xù)存在的復(fù)視與眼球運(yùn)動(dòng)障礙(被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)或CT檢查證實(shí)存在眼外肌嵌頓)。記錄住院軍人的性別、年齡、眼別、致傷原因、頜面部與全身情況、既往眼部手術(shù)史、骨折類型、受傷距手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、植入材料類型、術(shù)前與術(shù)后視力、眼球運(yùn)動(dòng)情況、眼球突出度、頜面部皮膚知覺減退等。

1.2方法所有患者在術(shù)前和術(shù)后均行眼眶三維CT檢查(軸位、矢狀位、冠狀位、三維重建)，以確定骨折的部位、范圍與眼外肌嵌頓等情況，明確骨折區(qū)大小。利用Hertel眼球突出計(jì)測(cè)量眼球突出度，明確眼球運(yùn)動(dòng)情況，評(píng)估手術(shù)前后視力和傷側(cè)面部知覺異常等情況。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行?？粝卤诠钦鄄捎媒?jīng)下方穹窿部結(jié)膜入路，眶內(nèi)壁骨折經(jīng)淚阜入路。手術(shù)開始前行牽拉試驗(yàn),評(píng)估眶內(nèi)容的嵌頓狀況。術(shù)中充分暴露眶壁骨折區(qū)，充分顯露出骨折區(qū)的四個(gè)邊緣，將所有嵌頓在上頜竇和篩竇內(nèi)的眶內(nèi)組織進(jìn)行充分松解并還納回眶內(nèi)。根據(jù)骨折區(qū)形態(tài)、術(shù)中測(cè)量眶深、術(shù)前CT掃描中所測(cè)量的缺損選擇合適的植入材料，根據(jù)骨折區(qū)域的大小與眶腔的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行裁剪處理后，放置骨折區(qū)域，調(diào)整位置，固定材料，觀察眼位情況，行被動(dòng)牽拉無阻力，縫合骨膜與結(jié)膜。術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，單眼加壓包扎，每日換藥一次，換藥時(shí)注意查看患者眼球運(yùn)動(dòng)情況，全身給予抗炎、消腫藥物治療。3～5d后，術(shù)眼無腫脹，無出血，使用左氧氟沙星滴眼液4次/d、氧氟沙星眼膏1次/晚于術(shù)眼，停全身用藥，局部用藥14d。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。術(shù)前、術(shù)后視力樣本數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，比較采用Wilcoxon符號(hào)配對(duì)秩和檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況本研究中58例均為男性。年齡18～67歲，年齡整體呈偏態(tài)分布，P50為21歲，45例(78%)發(fā)生于20～29歲，其次8例(14%)發(fā)生于10～19歲。左眼37例，右眼21例。致傷原因情況：拳擊肘擊傷25例(43%)，高處墜落傷6例(10%)，被異物(撬棍、鐵片、石塊、足球)打擊傷18例(31%)，不慎撞擊傷9例(16%)。58例中，45例(78%)在軍事訓(xùn)練中致傷，13例(23%)在休息娛樂期間致傷。

2.2全身狀況與既往眼部手術(shù)情況58例整體全身情況良好，無顱腦損傷意識(shí)不清的情況，4例合并頜面部其他部位骨折，1例下肢骨折。18例(31%)曾行近視眼矯正術(shù)，1例行淚小管斷端吻合聯(lián)合淚道支架置入術(shù)。

2.3骨折類型與手術(shù)情況眶內(nèi)壁骨折20例(34%)，眶下壁骨折15例(26%)，眶內(nèi)下壁聯(lián)合骨折18例(31%)，下壁外壁聯(lián)合骨折3例(5%)，內(nèi)壁上壁聯(lián)合骨折1例(2%)，外壁上壁聯(lián)合骨折1例(2%)。受傷距手術(shù)為6d～1a，P25為11d，P50為15d，P75為27d，35例(60%)患者在傷后10～20d得到手術(shù)治療。在眶壁重建植入材料選擇方面，植入可吸收網(wǎng)板9例(16%)，預(yù)成型鈦網(wǎng)48例(83%)，羥基磷灰石骨板1例(2%)。

2.4專科情況患者術(shù)前BCVA整體情況較好，僅10例患者小數(shù)記錄視力低于0.5，1例無光感，考慮患者外傷后發(fā)生視神經(jīng)損傷未及時(shí)診治。有1例患者無光感，因此將術(shù)前與術(shù)后視力轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力，由于樣本數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布(術(shù)前視力P25為0、P50為0、P75為0.2；術(shù)后視力P25為0、P50為0.1、P75為0.1；)，樣本數(shù)據(jù)行配對(duì)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.105，P=0.269)，手術(shù)對(duì)視力改變情況無影響。術(shù)前38例存在眼球運(yùn)動(dòng)受限的情況，根據(jù)Wemer等[3]對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)受限程度的分級(jí)，術(shù)前Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)3例。隨著術(shù)后隨訪的進(jìn)行，眼球運(yùn)動(dòng)受限制的人數(shù)逐漸減少，術(shù)后6mo時(shí)，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)1例。術(shù)前10例存在頜面部皮膚知覺減退，術(shù)后隨訪至術(shù)后6mo 3例殘留此癥狀。4例因眼球凹陷就診，術(shù)后4例眼球凹陷均得到糾正，但1例患者術(shù)后6mo時(shí)，再次出現(xiàn)眼球內(nèi)陷的情況，雙眼眼球突出度差距4mm。術(shù)后復(fù)查CT可見修復(fù)材料位置放置理想，基本達(dá)到解剖復(fù)位。所有患者均未出現(xiàn)上瞼下垂、下瞼退縮、植入物排斥或移位、感染等情況。

3討論

從上述資料可知，20～29歲青年男性官兵是眶壁骨折的主要群體，本研究未統(tǒng)計(jì)到女性軍人，可能由于總院級(jí)別醫(yī)院保障對(duì)象廣泛，就診軍人數(shù)目較多，本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)住院接受手術(shù)治療的患者情況，對(duì)于骨折面積較小、未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者情況并未納入造成研究樣本量有限，也與部隊(duì)軍人本身男性構(gòu)成比例高有關(guān)。對(duì)于眶壁骨折軍人年齡的觀察結(jié)果與之前張穎等[1]報(bào)道軍人眼外傷的年齡水平情況相似。因?yàn)?8～29歲年輕的戰(zhàn)士是軍事訓(xùn)練、演習(xí)的主體，也與年輕人活潑好動(dòng)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)強(qiáng)有關(guān)。

引起軍人眶壁骨折主要的致傷原因是訓(xùn)練中的拳擊、肘擊傷與工作中的外物撞擊傷，而引起地方患者眶壁骨折的主要致傷原因是車禍意外、打架斗毆損傷。因此軍人患者的整體全身情況相對(duì)不重，眼部癥狀突出。本研究中無顱腦損傷意識(shí)不清的患者，4例合并頜面部其他部位骨折，是由于外物撞擊主要集中在面部，范圍與力量較大，我科聯(lián)合口腔頜面外科行手術(shù)修復(fù)治療，術(shù)后患者面部外觀、生理功能恢復(fù)良好。1例下肢骨折，由于高處墜落所致，先于骨科行下肢骨折內(nèi)固定術(shù)，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我科行眼眶修復(fù)手術(shù)治療。軍人的眼外傷中可有火器傷、爆炸傷，可伴有全身多發(fā)復(fù)合傷，此種情況應(yīng)當(dāng)首先維持生命體征平穩(wěn)，再考慮眼部的檢查與治療。本研究發(fā)現(xiàn)，軍人行屈光矯正手術(shù)的比例高于地方患者，這是由于入伍體檢對(duì)視力有一定的要求，屈光矯正手術(shù)后6mo內(nèi)仍處于角膜并發(fā)癥的危險(xiǎn)期，對(duì)于眼眶骨折合并眼球鈍挫傷，傷及眼前節(jié)的患者一定要觀察角膜瓣有無移位等情況。1例眶壁骨折前1a，由于外傷已行淚小管斷端吻合聯(lián)合淚道支架置入術(shù)，在此次手術(shù)治療前，充分進(jìn)行淚道沖洗，明確淚道阻塞情況，提前預(yù)防術(shù)后手術(shù)切口部位水腫，引起淚道相對(duì)性狹窄阻塞，本例患者并沒有出現(xiàn)術(shù)后溢淚的情況。

單純眶內(nèi)壁、下壁以及二者聯(lián)合骨折是臨床常見的骨折形式(91%)。我們根據(jù)液壓轉(zhuǎn)移理論[4]和眶壁屈曲學(xué)說[5]可知,外力作用使眶內(nèi)軟組織流體壓力升高，通過液壓傳導(dǎo)使眶壁薄弱處發(fā)生骨折或當(dāng)外力直接作用于眶緣時(shí)，力量沿著眶壁向后傳導(dǎo)，眶緣產(chǎn)生一過性的變形，這種變形擠壓使眶底直接扭曲，眶下壁的瞬間骨折。而眶內(nèi)壁本身又是整個(gè)眼眶較薄弱的部分，最薄處僅為0.2～0.4mm。骨折修復(fù)手術(shù)禁忌證[2]為前房積血、視網(wǎng)膜撕裂、眼球穿通傷、獨(dú)眼、全身情況不穩(wěn)定。傷后給予抗炎消腫治療，術(shù)后時(shí)機(jī)選擇在傷后10～14d，眶內(nèi)組織出血停止且部分吸收，組織水腫、炎性反應(yīng)減輕，骨折處未形成骨痂，骨折與周圍組織未完全粘連形成瘢痕組織與纖維化，術(shù)中容易剝離出嵌頓組織。本研究中有4例手術(shù)時(shí)間小于10d，由于肌肉嵌頓于塌陷的骨折區(qū)，形成Trapdoor骨折，應(yīng)盡早手術(shù)，防止肌肉嵌頓時(shí)間過長(zhǎng)形成壞死功能損傷。3例患者受傷時(shí)間超過6mo，出現(xiàn)眼球內(nèi)陷或下移就診，術(shù)中因粘連及瘢痕收縮，分離時(shí)出血較多使手術(shù)難度增加，術(shù)后可影響矯正眼球凹陷和改善復(fù)視的綜合治療效果。

圖1可吸收材料修復(fù)情況患者男，軍人，28歲，左眼眶內(nèi)壁骨折。A：術(shù)前水平位可見左眼內(nèi)壁骨折；B：術(shù)后1mo可見可吸收網(wǎng)板植入位置良好(箭頭所示)。

圖2預(yù)成型鈦網(wǎng)修復(fù)情況患者男，軍人，20歲，左眼眶內(nèi)壁骨折。A:術(shù)前冠狀位可見左眼內(nèi)壁骨折；B:術(shù)后1mo可見預(yù)成型鈦網(wǎng)植入位置良好。

圖3術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)受限改善情況A:患者術(shù)前右眼上轉(zhuǎn)輕度受限，復(fù)視(+)；B:術(shù)后1mo，右眼上轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)，復(fù)視(-)。

手術(shù)植入材料選擇的方面，目前我們主要采用的修復(fù)材料是預(yù)成型鈦網(wǎng)與可吸收網(wǎng)板。鑒于二者各自的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)[6-7]和眼眶骨折的情況，選擇不同的材料進(jìn)行修復(fù)。可吸收網(wǎng)板組織相容性好，作為一種修復(fù)材料封閉眶腔，刺激材料周圍的組織長(zhǎng)入，并逐漸降解吸收，由生長(zhǎng)的骨組織所替代，無需二次手術(shù)取出，適用于對(duì)于骨折面積小或眼球突出度相差小于2mm的骨缺損的修復(fù)，一般不適用于較大面積或眼球凹陷大于2mm的眶壁缺損，尤其眶內(nèi)、下壁聯(lián)合缺損(圖1)。預(yù)成型鈦網(wǎng)是目前在眼眶骨折修復(fù)中最常使用的植入材料，良好的抗磁性、可塑性強(qiáng)、植入后不易變形、具有良好的支撐力(圖2)。

手術(shù)對(duì)于患者的視力無明顯影響。患者術(shù)前38例存在眼球運(yùn)動(dòng)受限的情況，出院時(shí)22例，隨著術(shù)后隨訪的進(jìn)行，眼球運(yùn)動(dòng)受限制的人數(shù)逐漸減少，術(shù)后6mo時(shí)，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)1例，此7例患者手術(shù)距受傷時(shí)間超過60d，考慮與手術(shù)距受傷時(shí)間過長(zhǎng)，肌肉損傷、組織粘連纖維化程度重有關(guān)。原本的3例Ⅱ級(jí)運(yùn)動(dòng)障礙中2例恢復(fù)為Ⅰ級(jí)，手術(shù)治療可以達(dá)到糾正眼球運(yùn)動(dòng)障礙的作用(圖3)。除了術(shù)中充分松解還納嵌頓組織，術(shù)后消腫與眼外肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也是必不可少的。術(shù)后6mo仍有3例殘留眶下皮膚知覺異常，此種情況均發(fā)生于眶下壁骨折或眶下壁聯(lián)合上頜骨骨折的患者，術(shù)前麻木可能由于下壁骨折塌陷壓迫眶下神經(jīng)或骨折區(qū)組織水腫壓迫所致，術(shù)后的麻木可能是手術(shù)刺激眶下神經(jīng)所致，應(yīng)及時(shí)給予小劑量激素和維生素B12等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。4例因眼球凹陷就診，術(shù)后4例眼球凹陷均得到糾正，但1例患者術(shù)后6mo時(shí)，再次出現(xiàn)眼球內(nèi)陷的情況，雙眼眼球突出度差距4mm。再次發(fā)生眼球內(nèi)陷的原因考慮眶內(nèi)軟組織體積減少、眼球后方肌纖維內(nèi)脂肪的萎縮與壞死、眼外肌、肌鞘和軟組織瘢痕形成和瘢痕攣縮有關(guān)。但目前有鈦網(wǎng)聯(lián)合楔形體或鈦網(wǎng)聯(lián)合羥基磷灰石等方法來彌補(bǔ)眶容積的不足的情況。

軍隊(duì)醫(yī)院的特點(diǎn)是層層轉(zhuǎn)診，可以進(jìn)行手術(shù)治療的醫(yī)院有限。前期的診斷與基礎(chǔ)治療應(yīng)得到重視?？艟墘和?、眶周淤血、眼球運(yùn)動(dòng)疼痛、眼球運(yùn)動(dòng)受限認(rèn)為在診斷眶壁骨折方面有重要的提示意義[8]，可行眼眶三維CT檢查明確。對(duì)于外傷后球后血腫的診斷要及時(shí)，盡早給予藥物、手術(shù)干預(yù)治療，防止視神經(jīng)受到壓迫視力喪失。傷后視神經(jīng)挫傷的早期治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)，根據(jù)情況采用大劑量的激素沖擊治療和視神經(jīng)保護(hù)治療, 對(duì)于外傷性視神經(jīng)病變的患者的愈后視力有重大影響[9-10]。部隊(duì)基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)眼外傷的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)于一些疾病有一定的判斷力，達(dá)到提早認(rèn)識(shí)與處理治療，及時(shí)會(huì)診與轉(zhuǎn)診，從而達(dá)到最佳的治療效果，減少對(duì)軍隊(duì)作戰(zhàn)準(zhǔn)備的影響，更好地保障部隊(duì)官兵的身體健康。

在部隊(duì)，一定數(shù)量的眶壁骨折是可以避免其發(fā)生的，在格斗訓(xùn)練中護(hù)具的配戴、勞動(dòng)作業(yè)中護(hù)目鏡的使用、裝備器材的檢查與維護(hù)、安全思想教育工作的進(jìn)行、眼外傷與其他外傷情況的宣傳與普及等都會(huì)在根源上減少意外傷害的發(fā)生。根據(jù)不同的軍事活動(dòng)環(huán)境特點(diǎn)，制定有針對(duì)性的防范方式也是十分必要的。

總之，年輕男性軍人作為眶壁骨折的主體人群，增強(qiáng)工作訓(xùn)練中的防護(hù)工作有重要意義。軍人的眶壁骨折有其特殊的就診體系與臨床特點(diǎn)，基層醫(yī)院的基礎(chǔ)診治工作必不可少，及時(shí)轉(zhuǎn)診，手術(shù)修復(fù)眶壁骨折具有顯著臨床治療效果。