最小量鞏膜扣帶術(shù)治療陳舊性視網(wǎng)膜脫離的療效觀察

肖 瀟，杜兆江，楊格強(qiáng)，張 雯，王晟宇，李 鵬

0引言

陳舊性視網(wǎng)膜脫離(long-standing retinal detachment)是指視網(wǎng)膜脫離較長(zhǎng)時(shí)間未治療，出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大，視網(wǎng)膜變薄、視網(wǎng)膜囊腫以及廣泛多變的視網(wǎng)膜下膜形成等改變，一般病程超過(guò)3mo[1]。因大部分患者無(wú)法確切告知視網(wǎng)膜脫離時(shí)間，通常以視網(wǎng)膜下膜出現(xiàn)作為診斷依據(jù)[2]。最小量鞏膜扣帶術(shù)因其最大限度地減少了眼組織的人為損害，手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，省時(shí)省力，術(shù)后恢復(fù)快，目前越來(lái)越被臨床醫(yī)生所認(rèn)可。本研究有針對(duì)性地回顧分析了2014-01/2018-09在我院住院行最小量鞏膜扣帶術(shù)治療的陳舊性視網(wǎng)膜脫離患者54例54眼的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2014-01/2018-09在我院診斷為陳舊性視網(wǎng)膜脫離且行最小量鞏膜扣帶術(shù)的患者54例54眼，其中男24例，女30例；年齡17～59(平均37±9.5)歲；病程3～6mo者18例，7～12mo者36例；術(shù)前視力(LogMAR)1.0～1.6者32眼，0.4～0.9者22眼；視網(wǎng)膜裂孔1個(gè)者36眼，2個(gè)者8眼，3～4個(gè)者6眼，余4眼未發(fā)現(xiàn)明顯裂孔(排除滲出性視網(wǎng)膜脫離)；裂孔位于顳上方者2眼，下方者48眼，其中位于4∶00～8∶00位范圍內(nèi)者46眼，所有裂孔均位于赤道及赤道前；視網(wǎng)膜脫離范圍<1個(gè)象限者14眼，1～2個(gè)象限者40眼，其中累及黃斑者28眼；按照美國(guó)視網(wǎng)膜協(xié)會(huì)1983年制定的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行分級(jí)，無(wú)PVR者5眼，合并PVR A級(jí)者39眼，合并PVR B級(jí)者10眼；超聲測(cè)定眼軸<24mm者26眼，24～26mm者22眼，27～30mm者6眼。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)首次診斷為陳舊性視網(wǎng)膜脫離，且既往未行治療者；(2)視網(wǎng)膜脫離病程3～12mo，視網(wǎng)膜裂孔均位于赤道部之前；(3)PVR分級(jí)C1級(jí)以下；(4)無(wú)其它眼底疾?。?5)無(wú)全身系統(tǒng)性疾病，可耐受手術(shù)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)再次脫離者；(2)新鮮視網(wǎng)膜脫離、滲出性視網(wǎng)膜脫離、牽拉性視網(wǎng)膜脫離者；(3)屈光間質(zhì)混濁，如白內(nèi)障、玻璃體積血等。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前所有患者均對(duì)手術(shù)知情同意。所有患者入院后均進(jìn)行眼底檢查、眼電生理、視野、眼部B超、術(shù)前視力、眼壓及屈光狀態(tài)檢查，通過(guò)三面鏡檢查確定視網(wǎng)膜裂孔、脫離范圍和周邊視網(wǎng)膜情況，繪制眼底圖，評(píng)估PVR分級(jí)。根據(jù)最小量鞏膜扣帶術(shù)手術(shù)原則[4]和三面鏡、間接檢眼鏡檢查結(jié)果決定手術(shù)墊壓范圍，其中包括未發(fā)現(xiàn)明顯裂孔的最小量墊壓法[5-6]。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師完成，手術(shù)方法：在間接檢眼鏡下，鞏膜壓迫器頂壓定位視網(wǎng)膜裂孔，并檢查360°赤道至鋸齒狀緣有無(wú)遺漏裂孔；裂孔處用縫線做標(biāo)記，5-0藍(lán)色尼龍縫線在鞏膜表面預(yù)置褥式縫線2條，然后將修剪后的硅膠海綿(裂孔側(cè)緣硅膠海綿預(yù)留1mm，裂孔前、后緣硅膠海綿預(yù)留2mm)放入其中，間接檢眼鏡下再次確認(rèn)視網(wǎng)膜裂孔位于墊壓區(qū)(其中6例多發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔患者和無(wú)明顯裂孔的4例患者選擇硅膠海綿環(huán)形節(jié)段性墊壓)；扎緊縫線，檢查眼底有無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)，關(guān)閉球結(jié)膜切口；所有患者術(shù)后1wk內(nèi)行視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)激光光凝封閉術(shù)治療。

1.2.2觀察指標(biāo)初次手術(shù)后隨訪6mo，囑患者每2wk復(fù)診一次。觀察指標(biāo)：(1)視網(wǎng)膜復(fù)位情況：通過(guò)裂隙燈、雙目間接眼底鏡、眼部B超等檢查，確定視網(wǎng)膜是否復(fù)位。(2)眼部參數(shù)：末次隨訪時(shí)，應(yīng)用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)最佳矯正視力(BCVA)，評(píng)定視力改善情況，并將檢測(cè)結(jié)果換算成最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，眼B超測(cè)量眼軸，電腦驗(yàn)光儀測(cè)量角膜散光情況。(3)術(shù)后持續(xù)性視網(wǎng)膜下液(PSF)情況：末次隨訪時(shí)，通過(guò)光相干斷層掃描(OCT)檢查觀察術(shù)后是否存在PSF。同時(shí)，根據(jù)術(shù)前視網(wǎng)膜脫離時(shí)間、脫離范圍、是否累及黃斑和術(shù)后是否存在PSF對(duì)術(shù)后BCVA改善情況進(jìn)行分析。(4)并發(fā)癥情況：觀察并記錄術(shù)中和術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

視力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后末次隨訪時(shí)BCVA與初次手術(shù)前比較，術(shù)后BCVA較術(shù)前提高2行及以上視為視力提高，術(shù)后BCVA較術(shù)前下降2行及以上視為視力下降，否則視為視力無(wú)變化。

無(wú)論是在竹產(chǎn)業(yè)發(fā)展的初期階段，還是在全面發(fā)展的成熟階段，通過(guò)建筑設(shè)計(jì)進(jìn)行創(chuàng)新可能是竹文化推廣的最有效方式，因?yàn)樗夹g(shù)水平不高，可以簡(jiǎn)單地利用原始材料。竹子作為用途最多的天然材料，在中國(guó)和印度已形成一個(gè)龐大的產(chǎn)業(yè)，但在其他發(fā)展中國(guó)家仍然有很大的增長(zhǎng)空間。在中國(guó)，竹產(chǎn)業(yè)的發(fā)展與政府推動(dòng)的環(huán)境保護(hù)和綠色經(jīng)濟(jì)發(fā)展目標(biāo)保持一致。位于非洲、南美洲和亞洲的其他42個(gè)發(fā)展中國(guó)家正在學(xué)習(xí)中國(guó)，并已在某種程度上激活了他們的竹產(chǎn)業(yè)。在這個(gè)方面，墨西哥依然落后。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況初次手術(shù)后1wk內(nèi)，本組患者視網(wǎng)膜完全復(fù)位者49眼(91%)，未復(fù)位者5眼(9%)。至末次隨訪，視網(wǎng)膜完全復(fù)位的患者49例49眼均復(fù)位良好，初次手術(shù)失敗的患者5例5眼中3例3眼因經(jīng)濟(jì)原因拒絕繼續(xù)治療；2例2眼患者轉(zhuǎn)入其它醫(yī)院行外墊壓調(diào)整術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜均未復(fù)位，患者拒絕接受玻璃體切除術(shù)。

2.2手術(shù)前后眼部參數(shù)比較末次隨訪，本組患者BCVA(0.9±0.3)(LogMAR)較術(shù)前裸眼視力(1.0±0.3)(LogMAR)明顯改善，眼壓(14±3mmHg)較術(shù)前(12±2mmHg)升高，散光度數(shù)(1.19±0.46D)較術(shù)前(0.73±0.54D)有明顯變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.210、-3.979、-9.048，均P<0.05)，但眼軸(24.6±1.7mm)較術(shù)前(24.6±1.6mm)無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.267，P>0.05)，其中12眼(22.2%)BCVA提高，38眼(70.4%)BCVA無(wú)變化，4眼(7.4%)BCVA下降。

2.3視網(wǎng)膜脫離情況對(duì)視力改善的影響初次手術(shù)前，本組患者視網(wǎng)膜脫離3～6mo者18眼，至末次隨訪時(shí)7眼BCVA提高(39%)；視網(wǎng)膜脫離7～12mo者36眼，至末次隨訪時(shí)5眼BCVA提高(14%)。病程3～6mo者術(shù)后視力提高率高于7～12mo者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)，表明病程3～6mo的視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視力改善情況較好。

初次手術(shù)前，本組患者視網(wǎng)膜脫離未累及黃斑者26眼，至末次隨訪時(shí)9眼BCVA提高(35%)；視網(wǎng)膜脫離累及黃斑者28眼，至末次隨訪時(shí)3眼BCVA提高(11%)。術(shù)前視網(wǎng)膜脫離未累及黃斑者術(shù)后視力提高率高于累及黃斑者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036)，表明術(shù)前視網(wǎng)膜脫離未累及黃斑的陳舊性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視力恢復(fù)較好。

初次手術(shù)前，本組患者視網(wǎng)膜脫離范圍<1個(gè)象限者14眼，至末次隨訪時(shí)6眼BCVA提高(43%)；視網(wǎng)膜脫離范圍1～2個(gè)象限者40眼，至末次隨訪時(shí)6眼BCVA提高(15%)。術(shù)前視網(wǎng)膜脫離范圍<1個(gè)象限者術(shù)后視力提高率高于視網(wǎng)膜脫離范圍1～2個(gè)象限者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.656，P<0.05)，表明術(shù)前視網(wǎng)膜脫離范圍越小，術(shù)后視力恢復(fù)越好。

2.4術(shù)后PSF對(duì)視力改善的影響末次隨訪時(shí)，本組患者初次手術(shù)后視網(wǎng)膜完全復(fù)位者49眼中出現(xiàn)PSF者29眼，至末次隨訪時(shí)3眼BCVA提高(10%)；未出現(xiàn)PSF者20眼，至末次隨訪時(shí)9眼BCVA提高(45%)。視網(wǎng)膜完全復(fù)位的患者術(shù)后未出現(xiàn)PSF者視力提高率高于術(shù)后出現(xiàn)PSF者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)，表明術(shù)后未發(fā)生PSF的患者視力恢復(fù)較好。本組患者手術(shù)前后典型OCT檢查結(jié)果見(jiàn)圖1、2。

圖1患者A手術(shù)前后OCT檢查結(jié)果A：術(shù)前視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離(箭頭所示)；B：初次手術(shù)后6mo復(fù)查時(shí)存在PSF，神經(jīng)上皮層與色素上皮層存在少量液體(箭頭所示)。

圖2患者B手術(shù)前后OCT檢查結(jié)果A：術(shù)前視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離(箭頭所示)；B：初次手術(shù)后6mo復(fù)查時(shí)無(wú)PSF，神經(jīng)上皮層貼附良好(箭頭所示)。

2.5并發(fā)癥情況本組患者術(shù)中預(yù)置褥式鞏膜縫線時(shí)，其中4眼意外放出視網(wǎng)膜下液，間接眼底鏡觀察，排除醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，未做特殊處理繼續(xù)完成手術(shù)；2眼出現(xiàn)顳下方渦靜脈破裂出血，待其自行出血停止后完成手術(shù)。術(shù)后隨訪期間，8眼眼壓偏高(25±2mmHg)，給予卡替洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液，其中6眼于1wk后，2眼于2wk后眼壓恢復(fù)正常，停藥后眼壓平穩(wěn)。

3討論

陳舊性視網(wǎng)膜脫離各年齡段均有發(fā)生，年輕患者多見(jiàn)，部分患者不能確切說(shuō)明發(fā)病時(shí)間，主訴視力下降的時(shí)間可能短于視網(wǎng)膜脫離時(shí)間[7]。陳舊性視網(wǎng)膜脫離常常發(fā)生在顳下方，因其受重力影響較小視網(wǎng)膜脫離發(fā)展緩慢。本組患者視網(wǎng)膜裂孔位于顳下方者48眼(89%)，比黃海東等[8]報(bào)告的陳舊性視網(wǎng)膜脫離裂孔位于顳下方者占61.2%(82/134)略高，分析原因可能為本研究樣本量較少引起。

陳舊性視網(wǎng)膜脫離形成的PVR有其特殊性，即視網(wǎng)膜裂孔小，且多位于顳下方或周邊部，炎性細(xì)胞數(shù)量少，組織修復(fù)過(guò)程緩慢，玻璃體炎癥反應(yīng)輕，混濁不嚴(yán)重，多以視網(wǎng)膜下增殖為主，故PVR病情輕、發(fā)展緩慢[9]。本組病例中無(wú)視網(wǎng)膜表面增殖及固定皺褶，而視網(wǎng)膜下的白色增殖條索普遍存在。我們采用的最小量鞏膜扣帶術(shù)與傳統(tǒng)環(huán)扎術(shù)相比能有效地減少眼球變形、眼軸增長(zhǎng)、眼前段缺血、鞏膜缺血性壞死等并發(fā)癥[10]。但是，由于硅膠海綿放置的位置多位于眼球赤道或赤道前，所以必然對(duì)眼球前部組織結(jié)構(gòu)性參數(shù)產(chǎn)生影響，本組患者術(shù)后散光明顯大于術(shù)前，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者劉楠等[11]報(bào)道相一致。國(guó)外學(xué)者M(jìn)atiano等[12]研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)扎術(shù)引起的術(shù)后角膜散光最明顯，而小于1個(gè)象限的加壓物引起的角膜散光較小。相反，Mohamed等[13]有不同見(jiàn)解，他們認(rèn)為加壓塊越大對(duì)角膜施加的壓力可以擴(kuò)散的范圍增大，對(duì)角膜整體形狀的改變會(huì)減少，進(jìn)而角膜散光會(huì)減輕。國(guó)外學(xué)者Sahanne等[14]發(fā)現(xiàn)，最小量鞏膜外墊壓術(shù)雖然會(huì)引起術(shù)后角膜散光增大，但其對(duì)玻璃體腔的影響最小，繼而對(duì)眼軸的影響最輕。本組患者手術(shù)前后眼軸無(wú)顯著差異(P>0.05)，與Sahanne等[14]研究結(jié)論一致。本研究納入的患者術(shù)前眼壓正常者占94%，可能是因?yàn)轱D下方視網(wǎng)膜脫離范圍局限，小范圍的視網(wǎng)膜色素上皮對(duì)離子和水的轉(zhuǎn)運(yùn)能力有限，而且隨著視網(wǎng)膜脫離時(shí)間的延長(zhǎng)，色素上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降，使眼壓維持在較平穩(wěn)的水平，但術(shù)后視網(wǎng)膜裂孔被封閉，阻止了眼內(nèi)液自裂孔流出的途徑，所以末次隨訪時(shí)眼壓較術(shù)前有所提高(P<0.05)。

陳舊性視網(wǎng)膜脫離可引起內(nèi)外核層分離形成視網(wǎng)膜囊腫、視網(wǎng)膜萎縮變薄、色素上皮脫失、光感受器內(nèi)外節(jié)層連接缺失等，上述改變可能與術(shù)后視力恢復(fù)有關(guān)。黃海東等[8]研究發(fā)現(xiàn)陳舊性視網(wǎng)膜脫離時(shí)間≤6mo和>6mo的患者行鞏膜扣帶術(shù)后視力恢復(fù)情況存在顯著差異，與本研究結(jié)果相似。研究表明，當(dāng)視網(wǎng)膜全脫離大于2a，即使術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位良好，視力也無(wú)明顯改善[15]。既往研究發(fā)現(xiàn)，黃斑部脫離與術(shù)后視力恢復(fù)關(guān)系更加密切，當(dāng)黃斑部脫離時(shí)間>1wk時(shí)，光感受器萎縮，即使視網(wǎng)膜復(fù)位，光感受器和視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)層超微結(jié)構(gòu)重建，但在膠質(zhì)或RPE增殖區(qū)域阻止了光感受器的功能恢復(fù)。本研究中術(shù)前視網(wǎng)膜脫離未累及黃斑者術(shù)后視力提高率明顯高于累及黃斑者。

末次隨訪時(shí)，本組患者初次手術(shù)后視網(wǎng)膜完全復(fù)位49眼中29眼出現(xiàn)PSF，與以往學(xué)者[16-18]報(bào)道PSF的發(fā)生率為47%～100%一致。易細(xì)香等[19]觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后PSF以顳下方視網(wǎng)膜脫離者多見(jiàn)，且年輕人居多，可能是由于重力作用，下方的視網(wǎng)膜積液較上方的視網(wǎng)膜下積液播散速度慢，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞僅具有主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)離子和水的功能。另外，陳舊性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜下積液內(nèi)有外節(jié)碎片、巨噬細(xì)胞等，蛋白含量增高，膽固醇結(jié)晶等物質(zhì)引發(fā)滲透壓改變[20]，所以即使裂孔已封閉陳舊性視網(wǎng)膜下液仍不易吸收，出現(xiàn)頑固性視網(wǎng)膜下液。Gharbiya等[21]研究發(fā)現(xiàn)，PSF存在超過(guò)1mo可能造成視網(wǎng)膜功能不可逆性損害。本組患者中術(shù)后未出現(xiàn)PSF的患者視力恢復(fù)明顯較好。為加速PSF吸收，臨床中常使用口服強(qiáng)的松片、邁之靈片進(jìn)行治療，但效果不明顯。Kim等[22]采用光動(dòng)力療法治療術(shù)后持續(xù)1a以上的黃斑區(qū)PSF，將維替泊芬作用于脈絡(luò)膜血管通透性過(guò)高區(qū)域，光動(dòng)力治療后PSF完全吸收。但光動(dòng)力療法價(jià)格昂貴，其用于治療PSF尚需進(jìn)一步驗(yàn)證和研究。

朱磊等[23]研究發(fā)現(xiàn)，鞏膜扣帶術(shù)后視力與術(shù)前視網(wǎng)膜脫離范圍關(guān)系密切，視網(wǎng)膜脫離范圍≤2個(gè)象限和>2個(gè)象限的患者術(shù)后視力恢復(fù)存在顯著差異。易細(xì)香等[19]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離范圍<1個(gè)象限、脫離范圍1～2個(gè)象限及脫離范圍>3個(gè)象限的患者術(shù)后視力恢復(fù)存在顯著差異，視網(wǎng)膜脫離范圍越大，相對(duì)視網(wǎng)膜功能損害亦越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前視網(wǎng)膜脫離范圍<1個(gè)象限和脫離范圍1～2個(gè)象限的患者術(shù)后視力恢復(fù)存在顯著差異(P<0.05)。隨著視網(wǎng)膜脫離范圍增大，累及黃斑區(qū)的可能性越大，造成對(duì)視功能的損害越大，故術(shù)后視力恢復(fù)越困難。所以，術(shù)前視網(wǎng)膜脫離范圍可能是影響術(shù)后視力恢復(fù)的因素之一。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，陳舊性視網(wǎng)膜脫離患者就診較晚的原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)視網(wǎng)膜脫離往往起自顳下方，視網(wǎng)膜受重力影響較小，范圍局限，發(fā)展緩慢，患者不易覺(jué)察；(2)顳下方視網(wǎng)膜脫離時(shí)，上方視野缺損，因向上注視的機(jī)會(huì)較少，而且往往受上眼瞼遮擋，上方視野缺損常被忽略；(3)部分患者夜間仰臥休息后，視網(wǎng)膜下液流向后極累及黃斑，晨起視物模糊，但白天活動(dòng)后黃斑部脫離減輕，患者自覺(jué)視力恢復(fù)，而未引起重視；(4)顳下方視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生時(shí)，RPE細(xì)胞因重力作用，游出播散少，引起PVR輕微，局部玻璃體炎性反應(yīng)輕，視網(wǎng)膜脫離范圍變化不大，患者中心視力輕度下降或下降緩慢，患者往往認(rèn)為是近視度數(shù)加深或視疲勞等；(5)既往裸眼視力較差，且未行矯正者，出現(xiàn)視力下降、飛蚊癥、眼前閃光感等癥狀時(shí)未引起足夠重視。

本研究采用最小量鞏膜扣帶術(shù)治療陳舊性視網(wǎng)膜脫離，手術(shù)方法安全有效，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后視力恢復(fù)與術(shù)前視網(wǎng)膜脫離時(shí)間、脫離范圍、是否累及黃斑和術(shù)后是否存在PSF等諸多因素有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究術(shù)后視力恢復(fù)的影響因素。