激光光凝聯(lián)合玻璃體腔注射低劑量雷珠單抗治療急進(jìn)型后極部ROP的療效

曹 賀，羅小玲，李志光，張 璐

0引言

急進(jìn)型后極部早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)以病變位于后極部、附加病變突出且病情進(jìn)展迅速為典型特征[1-2]。新生血管往往出現(xiàn)在后極部Ⅰ區(qū)，無血管區(qū)與有血管區(qū)分界不清且通常伴隨虹膜紅變、屈光間質(zhì)不清等，激光光凝治療難以施行或效果欠佳[3-6]?？寡軆?nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)單克隆抗體通過抑制VEGF過量表達(dá)控制眼內(nèi)新生血管增生，在治療急進(jìn)型后極部ROP方面具有獨特優(yōu)勢?，F(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的抗VEGF藥物包括貝伐單抗(bevacizumab)、雷珠單抗(ranibizumab)、康柏西普(conbercept)、阿柏西普(aflibercept)等，已有研究報道雷珠單抗半衰期明顯短于貝伐單抗，其降低血液循環(huán)中VEGF濃度不如貝伐單抗持久[7-8]，推測在早產(chǎn)兒中應(yīng)用雷珠單抗可能較貝伐單抗安全。目前多數(shù)關(guān)于雷珠單抗應(yīng)用于早產(chǎn)兒的研究多選擇采用成人劑量的1/2，即0.25mg[9]，也有研究考慮到新生兒眼球容積是成人1/3而采用0.2mg[10]。另有研究嘗試其它劑量，如0.3、0.4mg，甚至0.5mg等[11-13]，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。新生兒眼內(nèi)注射雷珠單抗的有效最低劑量、安全劑量、毒副作用及遠(yuǎn)期不良后果目前尚未得到證實，因此本研究對一組急進(jìn)型后極部ROP患兒雙眼進(jìn)行不同劑量雷珠單抗玻璃體腔注射治療，觀察其安全性和有效性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1對象和方法

1.1對象選取2016-03/2018-05在我院新生兒中心住院篩查確診為雙眼急進(jìn)型后極部ROP的患兒18例36眼納入本研究，其中男12例(67%)，女6例(33%)，男女比例2∶1；出生胎齡26～33(平均29.6±3.2)wk；矯正胎齡31～36(平均34.1±2.6)wk；出生體質(zhì)量960～1 800(平均1150±183)g；雙胎4例，單胎14例；病變位于Ⅰ區(qū)22眼，Ⅱ區(qū)14眼；合并虹膜新生血管或擴(kuò)張的虹膜血管6眼，合并玻璃體積血8眼。所有患兒出生后均有不同程度吸氧史，吸氧時間8～13(平均10.32±1.66)wk；有搶救史2例；合并肺炎10例，黃疸12例，貧血9例，先天性心臟病3例，敗血癥2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ROP國際分類委員會2005年修訂的急進(jìn)型后極部ROP診斷標(biāo)準(zhǔn)，以病變大部分位于后極部Ⅰ區(qū)(以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓)，所有象限視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張迂曲，病程進(jìn)展快，若不及時治療，迅速發(fā)生視網(wǎng)膜漏斗狀全脫離為臨床特征；(2)屈光間質(zhì)透明。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有家族性滲出性視網(wǎng)膜病變家族史、其它眼底病變、Norrie病變等；(2)合并危及生命的全身并發(fā)癥者；(3)病變從1期進(jìn)展至3期典型病變者及視網(wǎng)膜脫離者；(4)屈光介質(zhì)混濁，無法看清眼底。將患兒隨機(jī)分為注藥組和聯(lián)合組，各9例18眼，兩組患兒出生體質(zhì)量、矯正胎齡、病變位置等基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前所有患兒均實施眼底篩查，使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液雙眼散瞳，采用鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行雙眼表面麻醉，小兒開瞼器開瞼，以雙目間接檢眼鏡和20D透鏡配合鞏膜壓迫器加壓分別檢查眼底及周圍視網(wǎng)膜，采用廣角數(shù)碼視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(RetCamⅡ)對眼底進(jìn)行拍照，記錄眼底尤其是周邊視網(wǎng)膜血管末端發(fā)育范圍。

1.2.2治療方法

1.2.2.1注藥組注藥組患兒均在確診后12h內(nèi)接受玻璃體腔注射雷珠單抗。常規(guī)消毒術(shù)眼，鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行雙眼表面麻醉，麻醉過程中采用妥布霉素滴眼液點眼，小兒開瞼器開瞼，無菌棉棒輕壓迫鼻上方鞏膜固定眼球，于顳下方角膜緣后1.0mm處垂直球壁進(jìn)針，玻璃體腔注射10mg/mL雷珠單抗0.4mg(0.04mL)。注射完畢后結(jié)膜囊涂氧氟沙星眼膏、1%阿托品眼膏，眼墊包眼。術(shù)后第2d開放點眼，夜間涂氧氟沙星眼膏連續(xù)7d。

1.2.2.2聯(lián)合組聯(lián)合組患兒均在確診后12h內(nèi)接受激光光凝治療，所有患兒均全身麻醉，患眼充分散瞳，給予心電、血氧監(jiān)測，在手術(shù)護(hù)士和麻醉醫(yī)生協(xié)助下完成。術(shù)前5min采用4mg/mL鹽酸奧布卡因滴眼液行角結(jié)膜表面麻醉。手術(shù)護(hù)士雙手手掌輕輕夾住患兒頭部兩側(cè)，使其固定。采用波長810nm的Iridis激光機(jī)經(jīng)20D雙目間接檢眼鏡輸出進(jìn)行半全視網(wǎng)膜光凝治療。傳統(tǒng)光凝范圍為Ⅰ區(qū)以外的360°從鋸齒緣到嵴之間的無血管區(qū)，但不包括嵴[14]。本研究保留Ⅰ區(qū)及其顳側(cè)2個視乳頭直徑(papilla diameter，PD)區(qū)域不接受光凝，若嵴后有棉絮狀改變，則嵴上和嵴后也需光凝。光斑能量110～450mW，曝光時間200ms，間隔0.5個光斑直徑為1個光凝點，以Ⅲ級光斑強(qiáng)度使視網(wǎng)膜產(chǎn)生灰白反應(yīng)為宜。光凝術(shù)后立即行玻璃體腔注射10mg/mL雷珠單抗0.25mg(0.025mL)，注藥前后護(hù)理同注藥組。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后1、2、4、8、12wk兩組患兒均進(jìn)行眼底檢查，觀察附加病變、嵴或嵴上新生血管消退情況，若視網(wǎng)膜血管向周邊發(fā)育至鋸齒緣情況或雖未發(fā)育至鋸齒緣，但已瘢痕化，則病情穩(wěn)定，若出現(xiàn)附加病變消退不理想、病變嵴出現(xiàn)及嵴上血管網(wǎng)形成，則給予補充注藥治療。

1.2.4隨訪觀察術(shù)后隨訪12mo以上，記錄兩組患兒一次治療成功率及視網(wǎng)膜無血管區(qū)的血管發(fā)育情況，觀察兩組患兒血管嵴、附加病變、虹膜紅變消退時間及全身和眼部不良反應(yīng)發(fā)生情況。

統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)后平均隨訪18.7±6.3mo，兩組患兒視網(wǎng)膜病變和虹膜紅變均不同程度消退，視網(wǎng)膜血管繼續(xù)向周邊發(fā)育至鋸齒緣或病變瘢痕化，一次手術(shù)成功率均為100%，未見復(fù)發(fā)，療效穩(wěn)定。注藥組患兒血管嵴、附加病變、虹膜紅變消退時間分別為2.01±0.32、1.92±0.51、1.59±0.07wk，聯(lián)合組患兒血管嵴、附加病變、虹膜紅變消退時間分別為1.75±0.29、1.75±0.29、1.34±0.18wk，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.45、3.01、2.75，均P<0.05)。注藥組新增視網(wǎng)膜前出血3眼，出血均自行吸收，聯(lián)合組未出現(xiàn)局部出血及纖維增生。兩組患兒術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，未見眼部感染、視網(wǎng)膜局部纖維增生、局限性視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，未發(fā)生眼前節(jié)缺血、帶狀角膜病變、結(jié)膜下出血、角膜上皮損傷、白內(nèi)障、玻璃體積血等并發(fā)癥，表明本研究采用的兩種治療方法均安全可靠。

表1 兩組患兒基線資料的比較

組別例數(shù)/眼數(shù)男/女(例)出生體質(zhì)量( x±s,g)矯正胎齡( x±s,wk)病變位置(后極部Ⅰ區(qū)/Ⅱ區(qū),眼)注藥組9/187/21146±17833.8±2.213/5聯(lián)合組9/185/41161±15734.7±3.09/9 t/χ2-1.691.831.16P>0.05>0.05>0.05>0.05

注：注藥組：玻璃體腔注射雷珠單抗0.4mg；聯(lián)合組：視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗0.25mg。-表示采用Fisher確切概率法。

3討論

急進(jìn)型后極部ROP以病變位于后極部、附加病變突出且病情進(jìn)展迅速為典型特征，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜后極部血管嚴(yán)重迂曲擴(kuò)張，累及所有象限，且病變邊界欠清楚，多見于低孕周、極低出生體質(zhì)量兒、合并系統(tǒng)性疾病及吸氧時間長者。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與VEGF的釋放有關(guān)，VEGF通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，促進(jìn)新生血管形成，并增加血管的通透性，破壞血-視網(wǎng)膜屏障。新型重組抗VEGF人源化單克隆抗體能與VEGF所有異構(gòu)體發(fā)生高親和力結(jié)合，間斷阻斷VEGF及其受體結(jié)合發(fā)揮作用，從而抑制新生血管的形成[14]。

已有研究證明，玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物可作為激光光凝失敗病例的補充治療，尤其是對于病變位于后極部Ⅰ區(qū)及急進(jìn)型后極部ROP有顯著療效[10-12]。810nm激光治療ROP的原理是其可破壞視網(wǎng)膜無血管區(qū)，減少視網(wǎng)膜代謝耗氧，進(jìn)而減少因缺血缺氧誘導(dǎo)的新生血管生長因子，抑制新生血管的發(fā)生和發(fā)展，從而控制ROP進(jìn)展。其不足之處是存在遠(yuǎn)期周邊視野的損傷和屈光不正。玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物后視網(wǎng)膜周邊血管將會繼續(xù)生長，且術(shù)后發(fā)生近視、散光等并發(fā)癥相對減少。近年來，玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物用于治療急進(jìn)型后極部ROP的臨床報道有增加趨勢[15-16]。然而，急進(jìn)型后極部ROP患兒的全身器官仍處于發(fā)育過程中，VEGF在器官發(fā)育尤其是肺泡的發(fā)育過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，抗VEGF藥物可以通過眼內(nèi)注射滲透到全身血液循環(huán)，其潛在的系統(tǒng)性危害也令人擔(dān)憂。因此，抗VEGF的注射時機(jī)及最小有效劑量對于患兒眼部和全身安全性值得深入探討。目前國內(nèi)外尚未有報道注藥的有效最小安全劑量，本研究為該領(lǐng)域的嘗試性研究，尚需進(jìn)一步探討。

雷珠單抗是抗VEGF-A的人源化重組單克隆抗體片段(Fab)，分子量小(48kDa)，使用大腸桿菌載體進(jìn)行生產(chǎn)。其可與VEGF-A的所有亞型結(jié)合并使其失活，從而抑制新生血管的形成。與貝伐單抗相比，雷珠單抗分子量小，能快速穿透視網(wǎng)膜全層到達(dá)治療區(qū)域，其不含F(xiàn)c片段，減少了補體激活的免疫反應(yīng)[16]，是目前報道的應(yīng)用于治療ROP的安全藥物。本研究納入的患兒均未出現(xiàn)注射后全身不良反應(yīng)，進(jìn)一步說明兩組用藥量的安全性。注藥組患兒出現(xiàn)3例視網(wǎng)膜前新鮮出血，原因是由于雷珠單抗引起視網(wǎng)膜新生血管收縮繼發(fā)出血，但尚未見增殖膜生成引起局部視網(wǎng)膜脫離，與已有研究不同[17]，分析可能與該組患兒玻璃體腔積血量較少且吸收較快，不足以繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離有關(guān)。聯(lián)合組患兒注射低劑量藥物未見視網(wǎng)膜前新鮮出血及玻璃體積血加重，表明0.25mg注射劑量安全、有效。許宇等[18]報道在該劑量注射后1wk常規(guī)行532nm激光全視網(wǎng)膜無血管區(qū)激光光凝術(shù)，亦可以有效控制急進(jìn)型后極部ROP的進(jìn)展。本研究保留后極部Ⅰ區(qū)及其顳側(cè)2PD區(qū)域不接受光凝，利用810nm激光機(jī)對其余無血管區(qū)進(jìn)行激光光凝術(shù)，光凝術(shù)后立即行玻璃體腔注射雷珠單抗0.25mg，取得一次手術(shù)成功率100%的滿意效果，表明低劑量雷珠單抗能有效控制后極部Ⅰ區(qū)VEGF的產(chǎn)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，注藥組患兒患眼虹膜紅變、血管嵴和附加病變消退時間均明顯長于聯(lián)合治療組，其是否與Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)病變的發(fā)生機(jī)制不同有關(guān)，尚需進(jìn)一步證實。有研究認(rèn)為，阻斷VEGF所有亞型可能會抑制正常生理性血管的發(fā)育[19]。VEGF除刺激病理性新生血管外，也被視為有效的神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)再生因子，在動物模型的研究中發(fā)現(xiàn)，過低含量的VEGF可導(dǎo)致視網(wǎng)膜Müller細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少[20]。因此抗VEGF治療具有雙面性，尚需進(jìn)一步研究觀察遠(yuǎn)期視網(wǎng)膜功能方得以證實。本研究納入的患者治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的眼部和全身不良反應(yīng)，分析可能與樣本量較小且隨訪時間相對較短有關(guān)。本研究仍具有一定的局限性：(1)納入樣本量有限，未能在大樣本群體中開展研究，需要今后進(jìn)一步深入探討；(2)本研究尚未納入合并系統(tǒng)性疾病的ROP患兒，低劑量注射雷珠單抗在特殊患兒群體的應(yīng)用療效有待研究，合并系統(tǒng)性疾病ROP患兒視網(wǎng)膜缺血缺氧更加嚴(yán)重，減少注射劑量是否導(dǎo)致病情進(jìn)展是今后研究的方向；(3)隨訪時間有限，兩組患兒遠(yuǎn)期眼球屈光發(fā)育狀態(tài)、周邊視野情況需要增加隨訪時間，進(jìn)而驗證低劑量注藥是否對提高患眼視野及視功能有顯著意義。

綜上所述，本研究對急進(jìn)型后極部ROP的治療方法提出新的治療嘗試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)激光光凝聯(lián)合玻璃體腔注射低劑量雷珠單抗治療安全、有效，但尚需要大樣本、多中心研究加以觀察和證實。