放射狀角膜切開術(shù)后人工晶狀體屈光度計算的臨床觀察

朱珂珂，穆紅梅

0引言

放射狀角膜切開術(shù)(radial keratotomy, RK)的開展已有40余年的歷史，不少患者目前已經(jīng)發(fā)生了白內(nèi)障，需要行白內(nèi)障手術(shù)治療，而人工晶狀體屈光度的計算仍是一個難點，目前國內(nèi)這方面的文獻報道較少，已有的文獻報道[1-3]主要采用Han等[4]在2006年介紹的方法，選擇角膜中央直徑3mm區(qū)域最小K值，代入SRK/T公式計算，報道顯示計算結(jié)果仍有較大的偏差。目前我院應用Barrett True K在線計算公式對RK術(shù)后的白內(nèi)障患者計算人工晶狀體屈光度，術(shù)后驗光取得了較滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1對象和方法

1.1對象選取2017-02/2019-02在我院確診為RK屈光手術(shù)后的白內(nèi)障患者22例42眼，其中男8例16眼，女14例26眼，年齡43～60(平均54.40±5.54)歲，排除有其他眼部手術(shù)史、眼表和眼底病變、合并有其他眼病的患者。本研究目的已明確告知患者，并簽署知情同意書，獲得我院倫理委員會的批準認可。

1.2方法術(shù)前所有患者常規(guī)行IOL Master700和Pentacam AXL眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查，分別用兩種方法計算人工晶狀體屈光度：(1)傳統(tǒng)公式法：選取術(shù)眼角膜中央直徑3mm區(qū)域最小的前表面K值，采用IOL Master700測量所得眼軸(axial length，AL)值，登錄www.eyecalcs.com應用SRK/T公式計算，目標屈光度設為-1.0D；(2)Barrett公式法：登錄亞太屈光協(xié)會官方網(wǎng)站(www.apacrs.org)應用Barrett True K公式，選擇RK術(shù)后模式，采用IOL Master700測量所得AL、角膜曲率(keratometry,K)、前房深度(anterior chamber depth,ACD)值計算，目標屈光度設為-1.0D。所有患者均由同一醫(yī)師手術(shù)，采用角鞏膜緣切口行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，均植入Rayner 970C或920H非球面人工晶狀體。術(shù)后3mo主覺驗光檢查術(shù)眼屈光狀態(tài)，并以等效球鏡表示,驗光均由同一醫(yī)師完成。以人工晶狀體1.0D折合于框架眼鏡0.7D為原則計算屈光誤差[5]，屈光誤差=植入的IOL度數(shù)+(驗光等效球鏡+1.0)/0.7-術(shù)前計算的IOL度數(shù)。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料非正態(tài)分布采用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(P25,P75)對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學描述，屈光誤差分析采用Wilcoxon符號秩和檢驗，誤差范圍百分比差異比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

術(shù)后3mo Barrett公式法屈光誤差中位數(shù)為0.35D，傳統(tǒng)公式法屈光誤差中位數(shù)為0.61D，Barrett公式法明顯低于傳統(tǒng)公式法，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；屈光誤差絕對值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

術(shù)后3mo傳統(tǒng)公式法屈光誤差在±0.5、±1.0、±2.0D的范圍的分別占21%、45%、90%，有4眼(10%)屈光誤差超過±2.0D；Barrett公式法屈光誤差在±0.5、±1.0、±2.0D的范圍的分別占31%、74%、100%，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

3討論

RK屈光手術(shù)后周邊角膜變得陡峭，中央角膜變得相對平坦，而IOL Master測量的曲率為角膜中央?yún)^(qū)域測量點前表面的平均值，比實際值偏大，用此K值按常規(guī)公式計算容易造成術(shù)后遠視的屈光狀態(tài)[6-8]。一些手術(shù)醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗在常規(guī)公式計算IOL屈光度的時候適當增加+2.0～3.0D，既減少了誤差又為患者保留了適當?shù)慕暎〉貌诲e的手術(shù)效果，對于規(guī)則RK手術(shù)刀口而言，此法較為實用，但是對于非規(guī)則RK刀口而言極易引起較大誤差。本研究中有18眼(43%)為非規(guī)則刀口，刀口表現(xiàn)長短不齊，深淺不一，無對稱性，詢問病史均為當年非正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)所致，這類患者在RK術(shù)后的患者中占了較大的比重，所以更加需要一種標準化和準確性較高的計算公式。

排除標準：①斜視（顯斜視）；②任何眼部器質(zhì)性疾病，如白內(nèi)障、上瞼下垂等；③伴有顱內(nèi)疾病；④眼部手術(shù)史。

目前美國白內(nèi)障屈光協(xié)會官網(wǎng)認可的RK術(shù)后人工晶狀體屈光度計算的方法主要有3種：Double-K Holladay 1公式, OCT-based公式和 Barrett True K公式，Double-K Holladay 1公式需要患者RK術(shù)前的角膜K值，這對國內(nèi)絕大多數(shù)患者來說都無法核實。本研究中患者RK手術(shù)史范圍16～25a，無1例能找到原角膜手術(shù)病歷記錄。OCT-based公式需要特定的OCT設備，只有Barrett True K公式無特殊要求，僅需要目前的K、AL和ACD值即可。Ma等[5]對65例95眼RK術(shù)后的白內(nèi)障屈光度計算應用上述3種公式比較，術(shù)后4mo三種公式的屈光誤差比較無差異，屈光誤差±0.5D范圍百分比分別為37%、37%、31%，屈光誤差±1.0D范圍百分比分別為67%、65%、63%，Double-K Holladay 1公式雖然在準確性上略微高于Barrett True K公式，但是由于需要術(shù)前K值，在實際應用中無法推廣使用。Canto等[9]對36例LASIK和10例RK術(shù)后的白內(nèi)障患者對比后發(fā)現(xiàn)RK術(shù)后屈光誤差±0.5D和±1.0D的比例為14%、43%，LASIK組屈光誤差明顯低于RK組，我們認為目前屈光手術(shù)后還沒有一種計算方法能夠使屈光誤差準確度在±0.5D范圍內(nèi)超過50%，RK術(shù)后對人工晶狀體屈光度的預測比其他類型的屈光手術(shù)更差。Wang等[10]對80例104眼LASIK/PRK術(shù)后的白內(nèi)障患者觀察，OCT-based公式和 Barrett True K公式術(shù)后1mo屈光誤差在±0.5D的分別為68.3%、58.7%，屈光誤差在±1.0D的分別為92.3%、90.4%。本研究中Barrett True K公式術(shù)后3mo屈光誤差在±0.5D和±1.0D的分別占31%、74%，略高于Ma等[5]的研究，明顯高于本研究傳統(tǒng)公式法計算的21%、45%，顯示出了其較高的計算準確性，但是卻明顯低于Wang等[10]報道的LASIK/PRK術(shù)后的比率，且術(shù)后屈光誤差在±0.5D僅占31%明顯低于普通白內(nèi)障患者，可能和RK的不規(guī)則切口有關，提示我們RK術(shù)后屈光度計算仍有較大的偏差，患者應用高端人工晶狀體需謹慎。另外由于RK手術(shù)的患者眼軸較長，文獻證實對于長眼軸和超長眼軸患者的屈光度計算Barrett Universal Ⅱ公式明顯優(yōu)于SRK/T公式[11-13]，Barrett True K和Barrett Universal Ⅱ公式均來源于Barrett系列，應用近軸光線追蹤原理，屬于第五代人工晶狀體計算公式，其準確性已得到大家的公認。

表1 不同方式測量術(shù)后3mo屈光誤差比較 [M(P25,P75), D]

表2 不同方式測量術(shù)后3mo屈光誤差范圍比較 眼(%)

國內(nèi)關于RK術(shù)后人工晶狀體屈光度的研究較少，僅有郭作鋒等[14]對Barrett True K公式和傳統(tǒng)SRK/T公式進行了對比，其中LASIK術(shù)后15眼、RK術(shù)后8眼，RK組術(shù)后3mo預測屈光誤差分別為0.43±0.99D(SRK/T)、0.94±0.92D(Barrett True K)，差異無統(tǒng)計學意義。分析與本研究差別的可能原因：(1) RK樣本量較小僅為8例；(2)屈光誤差計算方法不同，該研究將人工晶狀體計算公式預測屈光度-術(shù)后實際屈光度等同于屈光誤差，未考慮框架眼鏡和人工晶狀體屈光度的差異。

普通白內(nèi)障術(shù)后2～4wk屈光狀態(tài)穩(wěn)定[15]，但是RK角膜刀口會改變角膜力學結(jié)構(gòu)，白內(nèi)障手術(shù)有可能會引起原刀口的再次裂開，術(shù)后1mo不能完全愈合，因此我們選擇術(shù)后3mo屈光狀態(tài)完全穩(wěn)定時驗光檢查。本研究在計算人工晶狀體屈光度時將目標屈光度設為-1.0D，考慮以下原因：(1)RK患者均為高度近視，術(shù)后預留一定程度近視符合患者生活習慣；(2)RK患者的屈光度計算仍會有誤差，保留一定程度近視可預防出現(xiàn)遠視屈光誤差。本研究所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)遠視屈光狀態(tài)，提示其較好的計算精確性。

總之，應用IOL Master測量結(jié)果，選擇Barrett True K在線公式計算RK術(shù)后白內(nèi)障患者人工晶狀體屈光度，預留-1.0D近視，可以達到較理想的屈光狀態(tài)，Barrett True K在線公式方便、實用。