白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)前后眼表的變化

余孟婷，吳文捷，2，吳鑫娜，俞 婷，李智偉，2

0引言

隨著我國人口日益老齡化，人口預(yù)期壽命的增加，白內(nèi)障人群將成為我國人口的重要組成部分。白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入精準(zhǔn)屈光手術(shù)時(shí)代，雖然超聲乳化手術(shù)在重建視功能方面取得了令人滿意的效果，但術(shù)后仍有不少患者抱怨眼睛干燥感、異物感、燒灼感、視物模糊等眼部不適癥狀，并倍受其困擾。Oh等[1]的研究已經(jīng)報(bào)道患者術(shù)后不適癥狀多與干眼有關(guān)，且運(yùn)用OSDI量表評(píng)估提示了白內(nèi)障術(shù)后大部分患者均有類似干眼癥狀。但該量表無法揭示干眼程度及眼表細(xì)胞破壞情況。Li等[2]報(bào)道白內(nèi)障術(shù)后患者淚河高度降低，淚膜破裂時(shí)間減少，Schirmer Ⅰ評(píng)分降低，結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)提示更為嚴(yán)重的鱗狀上皮化生。但是，目前國際上廣泛采用的評(píng)估淚液分泌和淚膜穩(wěn)定性的檢查是Schirmer Ⅰ和角膜熒光素鈉染色的方法，使用熒光素鈉染色劑、濾紙條等接觸眼表，增加了患者的不適感及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，且受到檢查者的主觀影響，可重復(fù)性差，靈敏度和特異度低。而眼表綜合分析儀(Keratograph5M)是新型評(píng)估眼表參數(shù)的儀器，相較于傳統(tǒng)的評(píng)估眼表的淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間等方法，具有無創(chuàng)、不受檢查者主觀因素影響的優(yōu)勢(shì)，檢查過程無不適體驗(yàn)，可以觀察淚河高度、淚膜破裂時(shí)間、結(jié)膜充血評(píng)分、脂質(zhì)層、瞼板腺數(shù)量與分布、瞼緣情況等，可以獲取術(shù)前術(shù)后眼表總體情況。目前報(bào)道的文獻(xiàn)只有少量研究運(yùn)用結(jié)膜印跡細(xì)胞觀察白內(nèi)障術(shù)后的眼表細(xì)胞情況[1-3]。因此我們嘗試運(yùn)用無創(chuàng)的眼表綜合分析儀器聯(lián)合結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查觀察評(píng)估術(shù)前術(shù)后眼表參數(shù)及結(jié)膜細(xì)胞變化情況，旨在探討白內(nèi)障術(shù)后干眼發(fā)生的臨床過程和眼表的變化情況。

表1 Nelson分級(jí)

觀察指標(biāo)0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)結(jié)膜上皮細(xì)胞鱗狀上皮化生程度正常上皮細(xì)胞小而圓,易分辨輕度上皮細(xì)胞較大、多形,易分辨中度上皮細(xì)胞大而多形、分辨差重度上皮細(xì)胞大而多形,孤立、細(xì)胞質(zhì)偏藍(lán),核小,固縮并有較多的無核細(xì)胞結(jié)膜上皮細(xì)胞核漿比1∶1～1∶21∶31∶4～1∶5>1∶6杯狀細(xì)胞形態(tài)及PAS染色杯狀細(xì)胞大而圓,PAS重染杯狀細(xì)胞圓而豐滿,PAS染色陽性杯狀細(xì)胞小且邊界不清,PAS染色差杯狀細(xì)胞幾乎消失杯狀細(xì)胞密度(cells/mm2)>500350～500100～350<100

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用前瞻性研究。選取2016-12/2017-12于福建省立醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化和人工晶狀體植入手術(shù)的患者39例39眼為研究對(duì)象。手術(shù)前后均運(yùn)用OSDI量表進(jìn)行干眼癥狀評(píng)估、應(yīng)用非侵入式眼表綜合分析儀分析眼表參數(shù)、進(jìn)行結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有的患者均行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；(2)所有的手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥患者；(2)有眼部外傷及手術(shù)史；(3)青光眼、翼狀胬肉、角膜結(jié)膜病變者；(4)眼部長(zhǎng)期用藥者；(5)中重度瞼板腺功能障礙的患者；(6)術(shù)后1d角膜水腫的患者；(7)有角膜接觸鏡配戴史；(8)有系統(tǒng)性疾病如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法手術(shù)前滴左氧氟沙星滴眼液3d，每天4次。手術(shù)前滴復(fù)方托吡卡胺散瞳3次，30min 1次。手術(shù)前10min滴鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉3次。在最陡峭的角膜方位行2.4mm主切口，相隔約120°行輔助切口。前房注入黏彈劑，環(huán)形撕囊，直徑約5.5mm，居中。注水針頭進(jìn)行水分離。超聲乳化，吸除皮質(zhì)，后囊拋光，植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)，切口水密。記錄顯微鏡鏡下手術(shù)暴露時(shí)間。術(shù)后左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼2wk，醋酸潑尼松龍滴眼液點(diǎn)眼20d，每日4次，每5d遞減一次，卡波姆凝膠每日3次使用2mo。普拉洛芬滴眼液每日2次術(shù)后14d開始使用至術(shù)后6wk。

1.2.2研究方法術(shù)前、術(shù)后1d，1wk，1、2mo對(duì)患者進(jìn)行視力、裂隙燈、眼底、干眼癥狀評(píng)估OSDI量表、眼表綜合分析儀和結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查。所有的檢查都由同一位技術(shù)嫻熟的醫(yī)師完成。

1.2.2.1 OSDI量表采用國際干眼評(píng)估量表對(duì)手術(shù)前后患者的干眼癥狀進(jìn)行評(píng)估。問卷含有12個(gè)問題主要包括3個(gè)部分：(1)眼部不適(問題1～3)；(2)視功能(問題4～9)；(3)環(huán)境觸發(fā)問題(問題10～12)。每個(gè)問題根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間評(píng)為0～4分。OSDI評(píng)分采用百分制。OSDI總分=所有回答的問題的總得分×100/(回答的問題數(shù)×4)。

1.2.2.2眼表綜合分析儀檢查利用眼表綜合分析儀檢查以下5項(xiàng)：淚河高度、淚膜破裂時(shí)間、結(jié)膜充血評(píng)分、脂質(zhì)層厚度分級(jí)、瞼板腺拍攝。所有檢查均重復(fù)3次，取平均值。(1)淚河高度：囑患者自然睜眼，采用紅外模式拍攝淚河圖像，用自帶標(biāo)尺在瞳孔正下方即6∶00位測(cè)量。(2)淚膜破裂時(shí)間：囑患者擺正頭位，雙眼平視前方，瞬目2次后注視內(nèi)置視標(biāo)，系統(tǒng)自動(dòng)記錄首次淚膜破裂時(shí)間(the first break-up time,NIKf-BUT)、平均淚膜破裂時(shí)間(average break-up tome,NIKav-BUT)即整個(gè)角膜各處BUT的平均值。(3)結(jié)膜充血：將儀器調(diào)焦至最清晰時(shí)，囑患者瞬目后充分暴露球結(jié)膜，同時(shí)采集數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)經(jīng)眼表綜合分析儀自動(dòng)量化出結(jié)膜充血評(píng)數(shù)值。

1.2.2.3結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查患者取平臥位，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后用棉簽吸干淚液。將硝酸纖維素濾紙剪成大小約4mm×6mm梯形并高壓滅菌。戴無菌手套，用鑷子夾持濾紙，粗糙面朝下，貼于患者顳側(cè)球結(jié)膜，并用玻璃棒輕輕按壓5s后取下濾紙，立即使用95%酒精固定10min，標(biāo)本經(jīng)PAS-蘇木素染色后于普通光學(xué)顯微鏡下觀察結(jié)膜上皮和杯狀細(xì)胞。計(jì)數(shù)和分級(jí)方法：每個(gè)標(biāo)本隨機(jī)選取5個(gè)視野，在400倍放大倍數(shù)下進(jìn)行觀察：分別對(duì)每個(gè)視野的杯狀細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)，此時(shí)一個(gè)視野面積為0.24mm2，由此分別計(jì)算5個(gè)視野的杯狀細(xì)胞密度，并取其平均值為該標(biāo)本的杯狀細(xì)胞密度；同時(shí)按照Nelson分級(jí)[4](表1)對(duì)每個(gè)視野進(jìn)行分級(jí)，取平均值為該標(biāo)本的最終Nelson分級(jí)。

圖1術(shù)前術(shù)后淚膜破裂時(shí)間特征色卡：不同色彩對(duì)應(yīng)不同淚膜破裂時(shí)間。根據(jù)平均破裂值，淚膜穩(wěn)定性可分為3類：level0,level1,level2。Level2：平均破裂時(shí)間<7s(不穩(wěn)定淚膜/干眼)；Level1：7s≤平均破裂時(shí)間<14s(臨界穩(wěn)定淚膜)；Level0：平均破裂時(shí)間≥14s(穩(wěn)定淚膜)A：術(shù)前BUT；B：術(shù)后1d BUT；C：術(shù)后1wk BUT；D：術(shù)后1mo BUT；E：術(shù)后2mo BUT。

參數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后2mo淚河高度(mm)0.26±0.170.25±0.170.24±0.110.24±0.100.21±0.05首次淚膜破裂時(shí)間(s)6.91±4.526.12±3.555.18±3.37a6.28±4.705.96±3.17平均淚膜破裂時(shí)間(s)10.21±5.208.89±4.476.87±3.68a7.35±3.529.00±4.23結(jié)膜充血評(píng)分1.63±0.471.64±0.511.61±0.41.68±0.471.51±0.48

注：aP<0.05vs術(shù)前。

2結(jié)果

2.1癥狀評(píng)分術(shù)前，術(shù)后1d，1wk，1、2mo的OSDI量表平均值分別為9.30±3.80、19.8±3.42、33.2±5.63、18.8±3.49、20.3±8.65分。術(shù)后OSDI值均較術(shù)前高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。OSDI值于術(shù)后1wk達(dá)峰值，后逐漸下降，術(shù)后2mo仍較術(shù)前高，表明術(shù)后2mo時(shí)眼表情況仍無法恢復(fù)到術(shù)前水平。

2.2眼表綜合分析儀

2.2.1淚河高度手術(shù)前后淚河高度數(shù)據(jù)見表2，術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間淚河高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2首次淚膜破裂時(shí)間及平均淚膜破裂時(shí)間首次淚膜破裂時(shí)間及平均淚膜破裂時(shí)間于術(shù)后1d開始下降，術(shù)后1wk與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。代表性淚膜破裂時(shí)間變化見圖1。

2.2.3結(jié)膜充血評(píng)分術(shù)后1d，1mo較術(shù)前均升高，但術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間結(jié)膜充血評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖2代表性結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)(PAS-蘇木素染色×400)A：術(shù)前為0級(jí)；B：術(shù)后1d為1級(jí)，C：術(shù)后1wk為2級(jí)；D：術(shù)后1mo為2級(jí)；E：術(shù)后2mo為1級(jí)，但與術(shù)后1wk比較，杯狀細(xì)胞密度開始增加，核漿比開始變大。

2.2.4結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查術(shù)前，術(shù)后1d，1wk，1、2mo結(jié)膜上皮細(xì)胞Nelson分級(jí)(0～3級(jí))分別是0.41±0.48、1.75±0.74、2.10±0.75、1.84±0.76、1.72±0.84級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同時(shí)期代表性結(jié)膜印跡細(xì)胞見圖2。術(shù)前結(jié)膜上皮細(xì)胞小而圓，易分辨，核漿比1∶1～1∶2，杯狀細(xì)胞大而圓。術(shù)后出現(xiàn)鱗狀上皮間隙增大，核漿比增大至1∶3，同時(shí)杯狀細(xì)胞密度下降，術(shù)后1wk，1mo顯示核漿比進(jìn)一步增大，結(jié)膜上皮細(xì)胞出現(xiàn)形態(tài)變化，細(xì)胞多形，不易辨認(rèn)。術(shù)前術(shù)后杯狀細(xì)胞密度分別是376.00±73.88、289±69.50、243.02±80.81、336.72±81.60、346.70±67.35個(gè)/mm2。杯狀細(xì)胞密度從術(shù)后1d開始下降，術(shù)后1wk下降達(dá)到低谷，術(shù)后1mo開始上升，術(shù)后2mo較術(shù)后1mo略有上升，但仍未恢復(fù)到術(shù)前水平。

3討論

目前，國際上對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后眼表狀況分析的許多研究均發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后干眼情況惡化[5-6]。我們的研究結(jié)合無創(chuàng)的眼表綜合分析儀和結(jié)膜印跡細(xì)胞觀察白內(nèi)障術(shù)前術(shù)后眼表參數(shù)和結(jié)膜細(xì)胞的變化，結(jié)果提示透明切口的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)會(huì)破壞眼表，即使在術(shù)后2mo，仍然無法恢復(fù)到術(shù)前的眼表狀態(tài)。這種變化趨勢(shì)與先前許多學(xué)者的研究結(jié)果相一致[1-2,4-5,7]。這種短暫的“術(shù)后干眼現(xiàn)象”與多種圍手術(shù)期因素相關(guān)。TFOS DEWS Ⅱ 2017定義干眼癥是以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征，并伴有眼部不適的多因素疾病。其中淚膜不穩(wěn)定、淚液滲透壓升高、眼表炎癥反應(yīng)、損傷以及神經(jīng)異常是其主要的病理生理機(jī)制[8]。該定義強(qiáng)調(diào)了干眼的主要特征是淚膜穩(wěn)態(tài)失衡。健康穩(wěn)定的淚膜依賴于正常的眼表微環(huán)境。眼表微環(huán)境包括了：正常的角膜結(jié)膜上皮、淚腺、瞼板腺、完整的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、眼表基質(zhì)和免疫細(xì)胞等[9]。穩(wěn)定的淚膜對(duì)于保持角膜光學(xué)特性、上皮細(xì)胞健康、眼表舒適度和抵御外界微生物的侵害具有重要作用，是獲得清晰物像的重要基礎(chǔ)。我們的OSDI量表結(jié)果顯示患者術(shù)后異物感、砂礫感、視疲勞、干澀、迎風(fēng)流淚等癥狀明顯，我們的研究提示首次淚膜破裂時(shí)間和平均淚膜破裂時(shí)間從術(shù)后1d開始下降，術(shù)后1wk淚膜不穩(wěn)定加劇，術(shù)后1mo開始恢復(fù)，這與OSDI量表的變化相一致。為了排除瞼板腺功能障礙對(duì)眼表的影響，本研究選取的患者排除中重度的瞼板腺功能障礙。

手術(shù)源性因素對(duì)于眼表微環(huán)境影響的可能因素有：(1)角膜切口的影響。由于Cho等[10]的研究顯示角膜切口的位置與手術(shù)后干眼沒有相關(guān)性，因此我們的手術(shù)選擇在最陡峭的角膜方位做主切口。Kohlhaas等研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后角膜敏感性顯著降低，引起淚液低分泌[11]。由于角膜神經(jīng)由角膜緣穿入，白內(nèi)障手術(shù)切口會(huì)切斷角膜神經(jīng)，減少淚液分泌，引起淚液高滲透性，影響淚膜穩(wěn)定性。我們的研究顯示術(shù)前術(shù)后淚河高度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Oh等[1]的研究結(jié)果一致。這種差異可能是由于我們采用的是2.4mm的小切口，而先前的研究采用的是3.2mm切口。Sitompul等[12]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)角膜切口越小，越能保留更完整的角膜感覺神經(jīng)，因此對(duì)淚液分泌及眨眼的影響小，眼表恢復(fù)時(shí)間越快。(2)術(shù)中顯微鏡燈光的暴露：Cho等[10]研究發(fā)現(xiàn)燈光暴露時(shí)間與術(shù)后干眼發(fā)生顯著相關(guān)，我們的白內(nèi)障超聲乳化顯微鏡下暴露時(shí)間為7.18±0.40s，由于手術(shù)操作熟練，本研究中患者顯微鏡鏡下手術(shù)暴露時(shí)間差異小，因此我們沒有做相關(guān)暴露與干眼的分析。(3)手術(shù)刺激引起炎癥反應(yīng)。我們的研究顯示杯狀細(xì)胞數(shù)量下降，與Li等[2]的研究結(jié)果一致。結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查表明白內(nèi)障術(shù)后結(jié)膜細(xì)胞出現(xiàn)鱗狀上皮化生，杯狀細(xì)胞密度下降，術(shù)后1wk為甚，術(shù)后1mo漸漸恢復(fù)。原因可能有以下：1)顯微鏡燈光照射產(chǎn)生活性氧，導(dǎo)致角膜和結(jié)膜上皮失活，結(jié)膜鱗狀上皮化生，杯狀細(xì)胞密度下降。2)眼藥水中防腐劑的作用，尤其是苯扎氯銨等防腐劑，削弱角膜上皮屏障，破壞細(xì)胞間的緊密連接，使得眼表微環(huán)境遭到破壞，導(dǎo)致結(jié)膜上皮及杯狀細(xì)胞的數(shù)量減少[13]。3)手術(shù)創(chuàng)傷引起多種炎癥因子釋放，引起細(xì)胞損傷。細(xì)胞損傷進(jìn)一步釋放炎癥因子，加劇了炎癥過程，形成惡性循環(huán)[9,12，14]。在炎性環(huán)境下，眼表上皮細(xì)胞鱗狀化生，杯狀細(xì)胞丟失，黏蛋白分泌減少，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，淚液呈高滲性，眼表微環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡。同時(shí)，淚膜不穩(wěn)定情況下淚液滲透性增高，結(jié)膜細(xì)胞處在炎癥環(huán)境中發(fā)生了鱗狀上皮間隙增大，核漿比增大，杯狀細(xì)胞密度下降，結(jié)膜上皮細(xì)胞出現(xiàn)形態(tài)改變，包括核固縮、無核。但隨著手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)，術(shù)后2mo漸漸恢復(fù)。本研究應(yīng)用眼表綜合分析儀提示了白內(nèi)障術(shù)后患者存在短期干眼的可能，并揭示了杯狀細(xì)胞密度的變化，與Piyush等[14]的研究結(jié)果一致。

我們的研究顯示：眼表充血參數(shù)手術(shù)前后變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由于選擇角膜緣透明切口，對(duì)結(jié)膜的影響小。本研究中觀察術(shù)后1d，1mo較術(shù)前均升高，但術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間結(jié)膜充血評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與Ameen等的研究結(jié)果一致[6]。

成功的白內(nèi)障手術(shù)目的不僅是為了讓患者看得見，更應(yīng)當(dāng)是讓患者看得更加清晰和舒適。舒適的視覺感受是提高患者術(shù)后滿意度的關(guān)鍵。淚膜不穩(wěn)定導(dǎo)致的眼部刺激、疲勞癥狀常常是患者術(shù)后抱怨和主動(dòng)就診的原因，及時(shí)有效應(yīng)用人工淚液聯(lián)合抗炎等治療手段，維持淚膜功能穩(wěn)定性尤其是黏蛋白層穩(wěn)定性具有重要意義。