板層角膜移植術(shù)聯(lián)合快速角膜膠原交聯(lián)治療難治性真菌性角膜潰瘍

黃金榮，萬(wàn)春泓，王雪林，何良飛，江宏冀

0引言

隨著角膜移植技術(shù)的不斷提升,板層角膜移植術(shù)(lamellar keratoplasty，LKP)成為真菌性角膜潰瘍首選手術(shù)方式，LKP 具有眾多優(yōu)點(diǎn)，主要包括供體材料來(lái)源相對(duì)廣泛、手術(shù)安全性高、術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率低及內(nèi)皮功能衰竭等并發(fā)癥少等[1]，與傳統(tǒng)穿透性角膜移植術(shù) (penetrating keratoplasty，PKP) 相比具有顯著優(yōu)勢(shì)，但仍存在術(shù)中切除真菌病灶不徹底易導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有研究證明核黃素紫外線角膜交聯(lián)具有滅活微生物的效應(yīng)，機(jī)制在于紫外光照射核黃素產(chǎn)生的光化學(xué)反應(yīng)及核黃素本身非特異性光化學(xué)反應(yīng)均可抑制RNA 或 DNA復(fù)制,使病原微生物的RNA失活[2-3]，同時(shí)核黃素與紫外光反應(yīng)產(chǎn)生大量的活性氧可有效避免紫外光對(duì)角膜內(nèi)皮、晶狀體、視網(wǎng)膜造成損傷[4]。王若馨[5]研究證明紫外線 A 核黃素角膜膠原交聯(lián)術(shù)(corneal collagen crosslinking，CXL)可減緩菌絲在活體角膜中的生長(zhǎng)速度，降低侵入深度,對(duì)真菌性角膜炎組織中的 MMP-9 有明顯抑制作用，從而減輕其對(duì)角膜基質(zhì)膠原組織的溶解破壞。眾多研究者在實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用研究方面證實(shí)經(jīng)典核黃素角膜交聯(lián)抗真菌取得較好效果[6-9]，但對(duì)快速角膜膠原交聯(lián)(acelerated corneal collagen crosslinking,A-CXL)在抗真菌作用方面鮮見(jiàn)報(bào)道，本研究觀察LKP術(shù)聯(lián)合A-CXL治療難治性真菌性角膜潰瘍的臨床效果，以便于為臨床治療提供指導(dǎo)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2017-01/2018-11在江西醫(yī)專一附院眼科就診的手術(shù)治療真菌性角膜潰瘍患者18例18眼，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)過(guò)共聚焦顯微鏡發(fā)現(xiàn)孢子或菌絲，角膜刮片檢查鏡下可見(jiàn)菌絲或培養(yǎng)證實(shí)真菌生長(zhǎng)，患者經(jīng)1wk左右抗真菌藥物治療效果不佳，病情未改善或繼續(xù)擴(kuò)大。其中男12例12眼，女6例6眼，年齡25～65(平均32±5.4)歲。病程8～45(平均 24.50±3.65) d?；颊哂兄参镄匝鄄客鈧蜓鄄渴中g(shù)后長(zhǎng)期使用抗生素史。手術(shù)前進(jìn)行病灶真菌刮片及培養(yǎng)，結(jié)果為鐮刀菌8眼，曲霉菌7眼，青霉菌1眼，鏈格霉孢菌2眼，病灶浸潤(rùn)深度情況: <200μm 5眼，200～400μm 7眼，401～500μm 6眼。6眼潰瘍直徑范圍在6～8mm之間,12眼直徑范圍>8mm。13眼前房積膿,深度為1～3mm。藥物治療1wk后無(wú)效患者行板層角膜移植聯(lián)合快速角膜交聯(lián)術(shù)進(jìn)行治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)告知患者和家屬并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法患者2%利多卡因與0.75%布比卡因等量混合液行球后阻滯麻醉，選擇比潰瘍面直徑大1.0mm環(huán)鉆進(jìn)行植床制作,角膜剖切至1/2深度基質(zhì)層，應(yīng)用0.1%核黃素溶液(含20%葡聚糖T500 10mL、10mg核黃素-5-磷酸鹽)覆蓋角膜,每90s重復(fù)滴一次共浸潤(rùn)10min。用BSS沖洗角膜。角膜及房水黃染滿意后采用紫外線交聯(lián)加固儀進(jìn)行快速膠原交聯(lián)治療。照射參數(shù)：強(qiáng)度45mW/cm2,光斑直徑9mm,脈沖照射模式[脈沖照射間隔為(1s亮,1s暗)],共照射5min 20s,實(shí)際作用時(shí)間160s,獲得7.2J/cm2的總照射能量[10]。照射過(guò)程中使用核黃素溶液使角膜面保持濕潤(rùn)，照射完畢后剖切植床至后部基質(zhì)層，接近后彈力層，依據(jù)植床制作同種異體板層角膜植片，直徑比植床大0.5mm，厚度與植床相同，去除內(nèi)皮與后彈力層,將板層角膜植片以10-0尼龍線對(duì)位間斷縫合至角膜植床。對(duì)于有前房積膿者使用0.05%伏立康唑沖洗前房，術(shù)后以抗真菌滴眼液那他霉素、兩性霉素B或伏立康唑滴眼液滴眼。

手術(shù)患者術(shù)后2h打開(kāi)術(shù)眼滴藥,給予阿托品眼用凝膠散瞳,鐮刀菌術(shù)后局部應(yīng)用那他霉素滴眼液每日4次持續(xù)1mo，曲霉菌、青霉菌或鏈格霉孢菌使用0.25%兩性霉素B滴眼液或1%伏立康唑每日4次持續(xù)1mo，術(shù)后15d開(kāi)始在確定無(wú)明顯真菌復(fù)發(fā)情況下常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次，妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次，抗排斥藥物環(huán)孢素滴眼液每日2次，持續(xù)1mo，對(duì)重度排斥反應(yīng)使用他克莫司滴眼液每天2次，持續(xù)1mo。視角膜愈合情況而定縫線拆除時(shí)間，一般3～4mo,若出現(xiàn)新生血管、排斥反應(yīng)或縫線松動(dòng)等情況可盡早予以拆除。用共聚焦顯微鏡觀察手術(shù)前后真菌菌絲及角膜各層的形態(tài)變化。術(shù)后隨訪6～28mo,觀察術(shù)后視力、角膜植片透明度的情況及真菌復(fù)發(fā)、移植片排斥、繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥的發(fā)生概率和預(yù)后。

潰瘍治愈標(biāo)準(zhǔn)：角膜植床及植片2mo內(nèi)無(wú)潰瘍復(fù)發(fā)，無(wú)前房積膿，角膜上皮愈合，植片逐漸透明或遺留少量瘢痕。

2結(jié)果

2.1潰瘍控制情況術(shù)后3眼出現(xiàn)反應(yīng)性前房積膿，對(duì)積膿未行手術(shù)處理后自行吸收，通過(guò)一次手術(shù)治愈 18 眼，治愈率 100%。

2.2視力恢復(fù)情況術(shù)后裸眼視力較術(shù)前提高者 16眼(89%)，較術(shù)前視力不變者2眼(11%),其中裸眼視力在0.02～0.05者4眼,0.06～0.25者10眼,0.3～0.4者3眼,0.5～0.8者1眼。 矯正視力<0.3者3眼，≥0.3者15眼。

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況所有患者術(shù)后1mo未見(jiàn)真菌復(fù)發(fā)，后期角膜移植片發(fā)生板層排斥反應(yīng)3眼(17%)，給予他克莫司滴眼液及氯替潑諾滴眼液治療后恢復(fù)，繼發(fā)性青光眼 2 眼(11%)，給予降眼壓藥物治療后未見(jiàn)眼壓再升高，并發(fā)性白內(nèi)障 3 眼(17%)，給予白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入手術(shù)。

2.4手術(shù)前后對(duì)比及術(shù)后6mo角膜植片情況術(shù)前1d，右眼潰瘍?cè)顢U(kuò)大，邊界不清，出現(xiàn)前房積膿(病變深及深基質(zhì)層)。LKP聯(lián)合A-CXL術(shù)后1d，患者眼瞼紅腫、結(jié)膜充血減輕，角膜植片輕度水腫。術(shù)后 1wk所有患者角膜植片上皮愈合，角膜透明度增加，房水清，眼痛、流淚、畏光等癥狀消失，潰瘍無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后6mo，13眼(72%)患者角膜植片透明，植片半透明4眼(22%)，植片混濁1眼(6%)，視力不同程度提高, 見(jiàn)圖1、2。1 眼患者因角膜瘢痕嚴(yán)重，植片混濁，后改行穿透性角膜移植術(shù)。

3討論

真菌性角膜潰瘍是一種嚴(yán)重的可致盲性感染性角膜病，其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，臨床也缺乏廣譜、高效、低毒副作用的藥物，治療極為棘手，嚴(yán)重者需要摘除眼球。對(duì)藥物治療無(wú)效的真菌性角膜潰瘍需要行角膜移植術(shù)，包括穿透性角膜移植(PKP)術(shù)、板層角膜移植(LKP)術(shù)，但PKP術(shù)需要新鮮角膜材料較為難得，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，復(fù)發(fā)后真菌易進(jìn)入眼內(nèi)等特點(diǎn)使得其應(yīng)用受限，LKP具有角膜材料相對(duì)易得，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，愈合后排斥反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，該項(xiàng)術(shù)式無(wú)需進(jìn)入前房,降低眼內(nèi)組織術(shù)后感染的幾率,是難治性真菌性角膜潰瘍較好的治療方法[11-14]，但仍存在術(shù)中切除真菌病灶不徹底易復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致移植失敗進(jìn)而需要PKP。

CXL可刺激成纖維細(xì)胞增生并使角膜膠原增粗,抑制真菌生長(zhǎng)和炎癥反應(yīng),加速角膜修復(fù)。馬小倩等[15]對(duì)8例綜合藥物治療無(wú)效或效果欠佳的真菌性角膜潰瘍患者使用CXL法治療結(jié)果顯示：7 例病變深度在前中部基質(zhì)層的患者術(shù)后潰瘍?cè)钣?所有患者未見(jiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。郝兆芹等[16]對(duì)10只新西蘭白兔真菌性角膜潰瘍動(dòng)物模型進(jìn)行治療對(duì)照研究顯示：CXL治療鐮刀菌性角膜潰瘍療效顯著,安全性好。但傳統(tǒng)CXL存在照射深度有限、照射劑量低、照射時(shí)間長(zhǎng)、患者術(shù)后刺激癥狀重、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，對(duì)感染深及前中部基質(zhì)層的角膜潰瘍患者療效良好，但對(duì)深及深基質(zhì)層的角膜潰瘍患者療效欠佳，存在易復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1共聚焦顯微鏡檢查手術(shù)前后情況A:術(shù)前角膜病灶區(qū)上皮組織缺損，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，大量團(tuán)狀強(qiáng)反射，上皮基底層可見(jiàn)大量Langerhans細(xì)胞浸潤(rùn)。B:術(shù)前中基質(zhì)層可見(jiàn)絲狀強(qiáng)反射(菌絲)，基質(zhì)細(xì)胞激化態(tài)表現(xiàn)，基質(zhì)細(xì)胞層間斷可見(jiàn)強(qiáng)反射無(wú)細(xì)胞區(qū)。C:術(shù)前深基質(zhì)層未見(jiàn)真菌菌絲，可見(jiàn)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及部分高反光樣沉積物。D: 板層角膜移植聯(lián)合快速角膜交聯(lián)術(shù)治療后1mo，角膜淺層至中層基質(zhì)層大片無(wú)細(xì)胞反射區(qū)，掃描未見(jiàn)明顯菌絲結(jié)構(gòu)，炎性細(xì)胞減少，瘢痕形成。E: 板層角膜移植聯(lián)合快速角膜交聯(lián)術(shù)治療后6mo，內(nèi)皮細(xì)胞規(guī)則，未見(jiàn)形態(tài)、排列異常，未見(jiàn)明顯菌絲結(jié)構(gòu)。

圖2LKP聯(lián)合A-CXL手術(shù)前后對(duì)比A:術(shù)前1d，潰瘍?cè)顢U(kuò)大，邊界不清，出現(xiàn)前房積膿(病變深及深基質(zhì)層);B:術(shù)后7d，角膜植片中度水腫，角膜潰瘍?cè)顭o(wú)復(fù)發(fā)(病變深及深基質(zhì)層者)；C:術(shù)后 6mo，角膜植片透明，水腫減退。

目前臨床使用的快速角膜膠原交聯(lián)術(shù)(45mW/cm2)(A-CXL)是一種新型的角膜交聯(lián)術(shù)，與傳統(tǒng)CXL相比，A-CXL采用高輻照脈沖式UV光，顯著縮短了治療時(shí)長(zhǎng)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕術(shù)后眼表炎癥反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。其在延緩或阻止圓錐角膜的進(jìn)展方面取得了較好的效果[10,17-18]。因此應(yīng)用快速角膜膠原交聯(lián)聯(lián)合板層角膜移植術(shù)對(duì)深層真菌性角膜潰瘍的臨床效果值得觀察。

本研究中分析：(1)潰瘍控制情況顯示術(shù)后所有患者感染均得到了有效地控制，潰瘍無(wú)復(fù)發(fā)，表明經(jīng)過(guò)角膜交聯(lián)后再角膜板層病灶切除，雙重保證了角膜組織中菌絲的去除。(2)視力恢復(fù)情況：術(shù)后近90%患者裸眼視力較手術(shù)前提高，并獲得了較好的矯正視力，但大部分患者裸眼視力較差，分析原因有如下：1)角膜散光較大，最高者達(dá)11D,與角膜植床與植片對(duì)合及縫線松緊程度相關(guān)，與致病菌種無(wú)關(guān)，部分未出現(xiàn)白內(nèi)障患者術(shù)后屈光不正情況通過(guò)角膜松解切口、角膜激光手術(shù)或(和)TICL晶狀體植入得到有效解決，提示在以后的手術(shù)當(dāng)中在積極控制感染的基礎(chǔ)上更要注重手術(shù)源性角膜散光的控制；2)角膜植床與植片層間愈合反應(yīng)導(dǎo)致瘢痕形成，影響植片透明度，手術(shù)后在明確沒(méi)有真菌復(fù)發(fā)的情況下局部使用糖皮質(zhì)激素眼藥水有助于減輕瘢痕形成。(3)角膜植片情況：裂隙燈檢查和共聚焦顯微鏡檢查未見(jiàn)明顯晶狀體或內(nèi)皮細(xì)胞受損，未見(jiàn)其他層間積液、植片上皮延遲愈合、后彈力層穿孔、后彈力層褶皺等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。由于角膜潰瘍導(dǎo)致角膜水腫，除局部病灶溶解變薄以外其他部位角膜厚度明顯增加，切除部分病灶后角膜厚度仍處于角膜交聯(lián)的安全閾值(325μm)以內(nèi)[15]，術(shù)后未顯示內(nèi)皮細(xì)胞失代償。所有植片未見(jiàn)真菌復(fù)發(fā)，后期角膜植片發(fā)生板層排斥反應(yīng)3眼(17%)，程度較輕，給予糖皮質(zhì)激素眼藥水及免疫抑制藥物滴眼液治療后恢復(fù)。(4)相關(guān)并發(fā)癥：主要并發(fā)癥為術(shù)后繼發(fā)性青光眼及白內(nèi)障，分析原因在于：1)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)使房水中炎癥介質(zhì)增加，眼壓升高，加重晶狀體混濁程度；2)術(shù)后在明確真菌無(wú)復(fù)發(fā)的情況下使用糖皮質(zhì)激素抑制角膜移植術(shù)后炎癥反應(yīng)及排斥反應(yīng)，長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致激素性青光眼及加重白內(nèi)障發(fā)展。繼發(fā)性青光眼給予降眼壓藥物治療后未見(jiàn)眼壓再升高。(5)共聚焦顯微鏡檢查手術(shù)前后對(duì)比情況：術(shù)前可見(jiàn)角膜病灶區(qū)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及團(tuán)狀強(qiáng)反射，上皮基底層可見(jiàn)大量Langerhans細(xì)胞浸潤(rùn)，中基質(zhì)層可見(jiàn)絲狀強(qiáng)反射(菌絲)，基質(zhì)細(xì)胞激化態(tài)表現(xiàn)，基質(zhì)細(xì)胞層間斷可見(jiàn)強(qiáng)反射無(wú)細(xì)胞區(qū),深基質(zhì)層可見(jiàn)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及部分高反光樣沉積物。術(shù)后1mo，角膜淺層至中層基質(zhì)層大片無(wú)細(xì)胞反射區(qū)，掃描未見(jiàn)明顯菌絲結(jié)構(gòu)，炎性細(xì)胞減少，瘢痕形成。術(shù)后6mo，內(nèi)皮細(xì)胞規(guī)則，未見(jiàn)形態(tài)、排列異常，未見(jiàn)明顯菌絲結(jié)構(gòu)，顯示了在組織結(jié)構(gòu)上良好的效果。

本研究中LKP術(shù)聯(lián)合A-CXL療效顯著，它為綜合藥物治療無(wú)效的真菌性角膜潰瘍患者提供了一種新的治療方案，患者在藥物治療無(wú)效導(dǎo)致病灶擴(kuò)大后及時(shí)手術(shù)，大大縮短了病程，減輕了患者痛苦,避免了病情進(jìn)一步惡化導(dǎo)致眼球摘除的嚴(yán)重后果，臨床效果顯著,安全性高。該項(xiàng)術(shù)式具有材料來(lái)源廣、適應(yīng)范圍廣、不易發(fā)生排斥等優(yōu)點(diǎn),可有效控制感染進(jìn)展,降低板層角膜移植術(shù)后真菌復(fù)發(fā)率，提高患者的視力，改善患者預(yù)后。