角膜塑形鏡對青少年近視的視覺質(zhì)量影響研究

唐文婷，劉 娟，田 美，喻 謙

0引言

近視的發(fā)病率逐年增高，有流行病學(xué)調(diào)查顯示2016年美國近視人群已達(dá)到50%[1]，東南亞及東亞地區(qū)更高，約80%～90%的人患有近視[2]。青少年為近視的高發(fā)人群，隨著眼軸的發(fā)育延長呈現(xiàn)低齡化和逐年加深的趨勢[3]，國內(nèi)有調(diào)查顯示青少年高度近視的患病率高達(dá)15.29%[4]。近視會帶來視力減退、視覺質(zhì)量降低甚至失明等一系列問題[5]，嚴(yán)重影響青少年的身心發(fā)育和學(xué)業(yè)。然而目前近視機(jī)制不明且尚無有效的治愈方法，因此在青少年時(shí)期尋求近視的最佳矯治及控制手段尤為必要。本研究在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、科學(xué)規(guī)范驗(yàn)配的前提下將高度近視青少年(-6.25D≤球鏡≤-8.00D)也納入研究。另一方面，本研究從客觀視覺質(zhì)量(像差檢測)、主觀不適及視覺質(zhì)量問卷調(diào)查表(參考美國國家眼科研究視功能問卷VFQ-25等[6]及國內(nèi)的相關(guān)問卷調(diào)查表[7-8])三個(gè)方面探討配戴角膜塑形鏡前后的視覺質(zhì)量變化。

1對象和方法

1.1對象選取2016-09/2017-12在我院眼科門診收治的158例青少年近視患者，均為雙眼同等范圍近視患者，其中男78例，女80例，年齡10～15(平均12.14±3.27)歲?；颊呔M(jìn)行驗(yàn)配前相關(guān)檢查。入選標(biāo)準(zhǔn):初診為近視(或近3mo內(nèi)未采取任何相關(guān)治療方法)的患者；人種為漢族，全身情況正常，無器質(zhì)性眼疾；雙眼矯正視力均≥1.0，近視力正常；屈光度檢查:球鏡度-1.00～-8.00D，順規(guī)散光≤1.5D，逆規(guī)散光≤-0.75DC，且球鏡度數(shù)/柱鏡度數(shù)>2，等效球鏡度-1.00～-8.50D，無屈光參差；角膜曲率K1值40～45D[9]，角膜e值>0.2；瞳孔大小正常(2.5～4mm)，暗室環(huán)境下不能過小或過大(小于4mm或大于光學(xué)區(qū))；依從性好，能完成按時(shí)配戴及隨訪。向所有患者及家屬講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。該試驗(yàn)經(jīng)成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。入選對象根據(jù)屈光度數(shù)分為3組，低度近視組(54例)患者-1.00D≤球鏡≤-2.75D，中度近視組(72例)患者-3.00D≤球鏡≤-6.0D，高度近視組(32例)患者-6.25D≤球鏡≤-8.00D。患者均配戴角膜塑形鏡，材料為Boston XO(氟硅丙烯酸酯)，內(nèi)表面反幾何四弧設(shè)計(jì)。

1.2方法驗(yàn)配過程：根據(jù)主客觀驗(yàn)光及角膜地形圖檢查結(jié)果，一般選擇與K1值相同或比K1平坦 0.25～0.50D、屈光度相近的標(biāo)準(zhǔn)片試戴30min后，檢查患者有無異物感、流淚、視物模糊等反應(yīng)，并觀察患者是否達(dá)到理想適配，通常為試戴后能達(dá)到患者自身最佳矯正視力，檢查鏡片位置居中，偏位≤0.5mm，活動度在1～2mm范圍內(nèi)，眨眼后鏡片會自動回到角膜中心，淚膜穩(wěn)定后行熒光素染色可顯示明顯的四個(gè)弧區(qū)。配適過松或過緊需調(diào)整直至達(dá)到理想適配。試戴結(jié)束后檢測裸眼視力、角膜曲率及屈光度變化情況，確定鏡片參數(shù)并定制鏡片?；颊呔柙谝归g配戴8～11h。隨訪期間若有鏡片破損、鏡片劃痕較重或鏡片沉淀物較多的情況則及時(shí)更換鏡片。

觀察內(nèi)容：隨訪觀察患者配戴前、配戴后1wk，1、3、6mo, 1a的像差改變及主觀不適，戴鏡前、戴鏡1a后進(jìn)行視覺質(zhì)量問卷調(diào)查。視覺質(zhì)量問卷參考國外的眼科研究視功能問卷(VFQ-25)及美國國家眼科研究院屈光不正生活質(zhì)量量表(NEI-RQL-42TM)[10]，結(jié)合我國青少年的實(shí)際情況及國內(nèi)的一些視功能量表設(shè)計(jì)視覺質(zhì)量調(diào)查問卷[11]，并進(jìn)行信度及效度檢測。調(diào)查內(nèi)容包括遠(yuǎn)視力情況、眼干等不適情況、近視力情況、暗適應(yīng)、精細(xì)辨別力、立體視覺、眩光、視物變形等15項(xiàng)情況，每項(xiàng)有5個(gè)等級選項(xiàng)，各等級選項(xiàng)按1～5分賦值評定，分別為“非常差(嚴(yán)重不能忍受)-1分”、“差(明顯但可以忍受)-2分”、“一般(中度)-3分”、“良好(有一點(diǎn))-4分”、“很好(一點(diǎn)沒有)-5分”，評分越低，視覺質(zhì)量越差，反之則越好，各項(xiàng)及總分都進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析對比?，F(xiàn)場發(fā)放問卷，患者及家長共同完成。參與研究的調(diào)查員為一名資深眼科主治醫(yī)師，并經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)及考核。

2結(jié)果

2.1一般情況試驗(yàn)過程中未出現(xiàn)中止或退出情況，未發(fā)生嚴(yán)重眼前節(jié)并發(fā)癥，出現(xiàn)鏡片破損1眼，發(fā)生鏡片丟失2眼，均在1wk內(nèi)予以更換。2例高度近視患者，下午裸眼視力下降，加戴框架鏡。有8眼出現(xiàn)結(jié)膜輕度充血，角膜無異常，未停戴鏡，隨訪發(fā)現(xiàn)1wk內(nèi)好轉(zhuǎn)。5眼出現(xiàn)0級角膜上皮損傷，未中止戴鏡，未予特殊處理， 2d左右角膜上皮痊愈。6眼(1.9%)出現(xiàn)Ⅰ級角膜上皮損傷，3眼(0.9%)出現(xiàn)Ⅱ級角膜上皮損傷，未中止戴鏡，予以玻璃酸鈉滴眼液滴眼(每日3～4次)治療， 1wk內(nèi)角膜上皮痊愈。2眼(0.6%)出現(xiàn)Ⅲ級角膜上皮損傷，予停戴并修復(fù)角膜上皮治療后痊愈，復(fù)戴后無明顯并發(fā)癥。無Ⅳ級角膜上皮損傷發(fā)生。

2.2不同近視程度患者客觀視覺質(zhì)量情況低度近視、中度近視、高度近視組患者在配戴角膜塑形鏡后總像差RMS值均較戴鏡前降低，總高階像差(RMSh)、3階像差(RMS3，包括彗差)及4階像差(RMS4，包括球差)均增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這種變化在配戴1wk內(nèi)最為明顯，1wk后各時(shí)間點(diǎn)與1wk時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以認(rèn)為配戴角膜塑形鏡1wk后像差的變化趨勢逐漸穩(wěn)定。配戴角膜塑形鏡雖然能矯正低階像差，使總像差降低，但術(shù)后高階像差增高，對患者的客觀視覺質(zhì)量有影響，見表1。

2.3不同近視程度患者戴鏡前后主觀不適比較配戴1a內(nèi)復(fù)查主訴中存在視力波動的有9例占5.7%(9/158)，其中高度近視組有5例 (15.6%，5/32)，中度近視組有3例(4.2%，3/72)，低度近視組有1例(1.9%，1/54)；視力欠矯的有2例占1.3%(2/158)，均為高度近視(6.3%，2/32)；重影或眩光的有10例占6.3%(10/158)，其中6例在高度近視組(18.8%，6/32)，4例在中度近視組(5.6%，4/72)；夜間視力下降的有13例占8.2%(13/158)，其中5例在高度近視組(15.6%，5/32)，5例在中度近視組(6.9%，5/72)，3例在低度近視組(5.6%，3/54)。這些主訴多出現(xiàn)在配鏡1mo內(nèi)，1～2mo后有所減少，高度近視組發(fā)生主觀視覺不適癥狀比例高于其余兩組。

2.4不同程度近視患者視覺質(zhì)量問卷比較從戴鏡1a視覺質(zhì)量評分變化可見，低度近視組在遠(yuǎn)視力、日常生活、密切注視、運(yùn)動辨別方面評分有所提升，眼干及暗適應(yīng)方面評分下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，總體評分戴鏡前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。中度近視組在遠(yuǎn)視力、密切注視兩項(xiàng)中評分有所提升，眼干、暗適應(yīng)及眩光方面評分下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，戴鏡前后的總體評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。高度近視組在遠(yuǎn)視力、密切注視、立體視覺、戶外運(yùn)動方面評分有所提升，眼干、暗適應(yīng)、眩光及視力波動方面評分降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，總體評分戴鏡前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

3討論

近幾年來角膜塑形鏡鏡片的設(shè)計(jì)日趨完善，鏡片材料也不斷改進(jìn)，眼表并發(fā)癥降低，角膜塑形鏡臨床應(yīng)用更為普遍，但由于角膜塑形鏡直接接觸角膜，相當(dāng)于一種眼內(nèi)“異物”，遠(yuǎn)期的安全性仍值得關(guān)注。以往將高度近視作為角膜塑形鏡的禁忌證，但隨著高度近視患者的低齡化趨勢及不斷增多，越來越多的患者有配戴角膜塑形鏡的需求。有學(xué)者根據(jù)周邊離焦理論學(xué)說，認(rèn)為基礎(chǔ)近視度數(shù)越高、周邊遠(yuǎn)視離焦越大，而高度近視的患者應(yīng)用角膜塑形術(shù)后可扭轉(zhuǎn)這種較大的遠(yuǎn)視離焦?fàn)顟B(tài)，Charm的一項(xiàng)臨床隨機(jī)分組對照試驗(yàn)主要以大于-5.00D的較高度數(shù)近視患者為研究對象，應(yīng)用角膜塑形鏡聯(lián)合低度數(shù)框架眼鏡矯治，結(jié)果顯示基礎(chǔ)近視度數(shù)越高的患者其周邊近視離焦越大，從而眼軸增長越慢，從臨床實(shí)際應(yīng)用的方面證實(shí)了上述觀點(diǎn)。本文將研究對象根據(jù)屈光度詳細(xì)分組，通過前瞻性對照研究，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及專業(yè)人員熟練配適、嚴(yán)密隨訪的情況下也將高度近視納入研究范圍。另一方面，醫(yī)師和患者對于配戴后效果的追求，不僅僅只停留于對矯正視力的關(guān)注，在低階像差(主要為離焦和散光)得到矯正的同時(shí)，由于角膜表面不規(guī)則性增加會有患者抱怨出現(xiàn)暗室環(huán)境下視物不清、眩光或光暈現(xiàn)象，如何減少高階像差(3階以上像差主要為球差、彗差、畸變等，且不能通過配戴框架眼鏡等方式矯正)提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量也很重要。視覺質(zhì)量可以用主觀評價(jià)方法(視力、雙眼視功能、對比敏感度、視覺相關(guān)生活質(zhì)量量表)及客觀評價(jià)法(波前像差、散射光、視覺質(zhì)量分析系統(tǒng))來衡量[12]。本文應(yīng)用像差分析患者的客觀視覺質(zhì)量，應(yīng)用主觀視覺不適及視覺質(zhì)量問卷調(diào)查表評價(jià)患者的主觀視覺質(zhì)量，為更加深入和客觀地認(rèn)識角膜塑形鏡在青少年近視防控工作中科學(xué)合理地應(yīng)用，提供一定的理論依據(jù)。

組別例數(shù)時(shí)間RMSRMShRMS3RMS4低度近視組54戴鏡前3.37±1.050.57±0.310.22±0.160.12±0.08戴鏡1wk2.01±1.62 a1.03±0.72a0.51±0.19a0.37±0.15 a戴鏡3mo2.08±1.57 a1.05±0.63a0.49±0.24a0.38±0.12 a戴鏡1a2.10±1.43 a1.09±0.56a0.48±0.27a0.37±0.16 a F46.13525.27376.124127.732P<0.001<0.001<0.001<0.001中度近視組72戴鏡前3.95±1.241.02±0.370.32±0.200.17±0.11戴鏡1wk2.27±1.75 a1.63±1.02a0.68±0.39a0.43±0.22 a戴鏡3mo2.33±1.60 a1.71±1.15a0.70±0.55a0.46±0.30 a戴鏡1a2.35±1.49 a1.64±1.20a0.68±0.43a0.45±0.29 a F46.01625.74274.217125.233P<0.001<0.001<0.001<0.001高度近視組32戴鏡前4.18±1.511.37±1.050.41±0.260.24±0.34戴鏡1wk2.52±1.78 a2.03±1.48a0.89±0.63a0.77±0.92a戴鏡3mo2.49±1.66 a1.97±1.31a0.91±0.92a0.73±0.75a戴鏡1a2.53±1.72 a1.99±1.35a0.90±0.84a0.76±0.78a F47.50427.97384.530186.741P<0.001<0.001<0.001<0.001

注: 低度近視組：-1.00D≤球鏡≤-2.75D；中度近視組：-3.00D≤球鏡≤-6.0D；高度近視組：-6.25D≤球鏡≤-8.00D。aP<0.05vs同組戴鏡前。

表2 低度近視組主觀視覺質(zhì)量評分的變化分)

表3 中度近視組主觀視覺質(zhì)量評分的變化分)

表4 高度近視組主觀視覺質(zhì)量評分的變化分)

在1a隨訪期間，無嚴(yán)重眼前節(jié)并發(fā)癥及Ⅳ級角膜上皮損傷，角膜上皮點(diǎn)狀缺損及結(jié)膜充血發(fā)生率低，且隨訪全部痊愈，大部分無需停戴角膜塑形鏡。通過本研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后患者眼球的總像差均降低，高階像差、三階像差及四階像差均有不同程度的增加，且增加量與基礎(chǔ)近視度數(shù)呈正相關(guān)，這種變化在戴鏡后1wk左右最為明顯，1wk后逐漸趨于穩(wěn)定。這與Gifford等[13]、Hiraoka等[14]的研究結(jié)果一致，與李彥[15]認(rèn)為的角膜塑形鏡可改變眼球成像的像質(zhì)，使像質(zhì)更舒適不同，我們分析原因可能為后者樣本量較小且未進(jìn)行可靠客觀的視覺質(zhì)量評估。配戴角膜塑形鏡在角膜塑形的同時(shí)會造成角膜的不規(guī)則性增加，這與患者眩光、重影、光暈等癥狀有關(guān)，但在嚴(yán)格掌握配戴角膜塑形鏡的適應(yīng)證及科學(xué)規(guī)范的驗(yàn)配、密切隨訪的前提下，這些不適癥狀整體發(fā)生率不高，而基線度數(shù)越高的患者出現(xiàn)這種癥狀的比例越大，這與Hiraoka等[16]的研究結(jié)果一致，絕大多數(shù)患者主觀視覺質(zhì)量并未受到影響，且這些不適在戴鏡后1～2mo部分消失，這與Stillitano等[17]的研究結(jié)果一致。高度近視組少部分患者訴早期視力波動，下午或傍晚視力有不同程度回退，分析原因可能學(xué)習(xí)任務(wù)較重，夜間睡眠時(shí)間較短，囑患者晚上學(xué)習(xí)的時(shí)候便戴上塑形鏡，延長配戴時(shí)間，隨治療時(shí)間延長(1mo左右)，其中大部分患者裸眼視力漸穩(wěn)定，白天可不戴鏡，只有2例患者需配戴低度數(shù)框架眼鏡補(bǔ)充。視覺質(zhì)量問卷調(diào)查顯示，在遠(yuǎn)視力及密切注視方面低、中、高度近視組評分均有不同程度提升，低度近視在日常生活、運(yùn)動辨別方面評分提升，高度近視在立體視覺、戶外運(yùn)動方面評分提升。低、中、高度近視三組中，角膜塑形鏡均會造成不同程度的眼干不適及暗適應(yīng)能力下降，評分降低，同時(shí)中度近視組在眩光方面評分降低，高度近視組在眩光、視力波動方面評分降低值得關(guān)注，其余各項(xiàng)及總分在戴鏡前后差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此配戴角膜塑形鏡后主觀視覺質(zhì)量有提升的方面，也有下降的方面，尤其是眼干方面評分較低，降低了戴鏡的滿意度。戴鏡前后主觀視覺質(zhì)量總體評分無明顯差異，對患者生活學(xué)習(xí)無明顯影響。

綜上，配戴角膜塑形鏡后眩光、視力波動等癥狀發(fā)生率較低，且隨著時(shí)間延長能逐漸適應(yīng)，多數(shù)患者并未有主觀不適癥狀，戴鏡前后總體主觀視覺質(zhì)量評分差異不大，因此我們認(rèn)為客觀視覺質(zhì)量降低未對患者生活學(xué)習(xí)造成較大影響，但是對視覺質(zhì)量要求高或者較為敏感的人群驗(yàn)配仍要慎重。適當(dāng)增大鏡片直徑能減少角膜塑形鏡的偏心量從而改善視覺質(zhì)量，堅(jiān)持每晚配戴足夠時(shí)間也可以提高視覺質(zhì)量、增強(qiáng)患者滿意度，將來的鏡片設(shè)計(jì)也應(yīng)該更多地關(guān)注視覺質(zhì)量的改善。