某?？漆t(yī)院2013-2017年銀屑病患者住院費(fèi)用因子分析*

周國江 烏龍泉 丁楊峰 鄭萬會(huì) 羅劍鋒 孫 虹

【提 要】 目的 探討影響銀屑病患者住院費(fèi)用的主要因素，為合理控費(fèi)提供理論依據(jù)。方法 對(duì)某市級(jí)皮膚病專科醫(yī)院2013年1月至2017年12月期間收治入院的3032例銀屑病患者的住院費(fèi)用進(jìn)行因子分析。結(jié)果 影響銀屑病患者的住院費(fèi)用的3個(gè)主要公因子是臨床診治醫(yī)藥費(fèi)因子、傳統(tǒng)醫(yī)療與物理治療因子以及診斷學(xué)因子。結(jié)論 可以從規(guī)范治療、減少重復(fù)檢查、改進(jìn)治療技術(shù)和不斷完善治療方案等措施合理控制銀屑病患者的住院費(fèi)用。

自新醫(yī)改以來，政府將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，并明確要求在2017年實(shí)現(xiàn)全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度控制在10%以下[1-2]，這無疑是醫(yī)政管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員需面對(duì)的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。同時(shí)，整合政府、醫(yī)?；?、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、技術(shù)措施等方面資源推進(jìn)公立醫(yī)院的控費(fèi)活動(dòng)顯得尤為重要和迫切。銀屑病又名牛皮癬，是一種常見并易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病。一般可以分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型和紅皮病型銀屑病四種類型[3]。據(jù)王曉暉[4]采用整群抽樣法對(duì)西南4省市26547例居民進(jìn)行銀屑病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，總患病率為0.5%，上海地區(qū)則為0.2%至0.3%[5]。本文通過對(duì)某皮膚病?？漆t(yī)院在2013年1月至2017年12月期間收治入院的3032例銀屑病患者的住院費(fèi)用進(jìn)行因子分析，旨在通過找出支配其住院費(fèi)用的公因子，為合理控制醫(yī)藥費(fèi)用，有效使用醫(yī)?；穑龠M(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療成本，減輕參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及為醫(yī)政部門實(shí)施按病種付費(fèi)政策提供理論依據(jù)[6]。

資料與方法

1.資料來源

本研究從某三級(jí)皮膚病?？漆t(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)中獲取2013年1月1日至2017年12月31日收治入院的銀屑病患者住院費(fèi)用信息。篩選條件包括：(1)第一診斷為銀屑病(主要指尋常型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型和膿皰型銀屑病四種)；(2)刪除數(shù)據(jù)不全的病案；(3)通過數(shù)據(jù)核查，剔除入院后沒有治療僅做檢查或自主出院的患者數(shù)據(jù)。共篩選出符合條件的病案3032例。

2.變量設(shè)置

為了便于分析，在請(qǐng)教臨床專家后，研究者根據(jù)專業(yè)知識(shí)對(duì)原始費(fèi)用分項(xiàng)進(jìn)行了整理與合并，結(jié)合病案首頁信息將銀屑病患者住院費(fèi)用分別設(shè)置為[7-8]：X1為一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)(主要是診查費(fèi)與床位費(fèi))，X2為一般治療操作費(fèi)(主要是輸液與換藥費(fèi)等)，X3為護(hù)理費(fèi)，X4為實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)，X5為影像學(xué)診斷費(fèi)，X6為中草藥費(fèi)，X7為其他費(fèi)(主要是人工煎藥費(fèi))，X8為藥費(fèi)(主要是中成藥費(fèi)與西藥費(fèi))，X9為物理治療費(fèi)(含水療、激光治療、紫外線治療和中藥涂擦、封包、熏洗治療等)。這些變量均為數(shù)值變量，其中中草藥費(fèi)是進(jìn)行熏洗治療的原材料費(fèi)。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法

將所有數(shù)據(jù)用excel建立數(shù)據(jù)庫。計(jì)算過程采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用主成分法提取初始因子，因子旋轉(zhuǎn)方法采用最大方差法得出新的共性因子。

結(jié) 果

研究對(duì)象共計(jì)3032例，其中男性2351例，女性681例，男：女=3.45:1。年齡4～90歲，平均(52.12±15.67)歲。住院天數(shù)2～49天，平均(11.35±5.66)天，人均住院費(fèi)用(6964.49±3713.03)元。

1.KMO和Bartlett’s檢驗(yàn)結(jié)果

本研究中KMO統(tǒng)計(jì)量為0.744，數(shù)據(jù)適宜做因子分析[9]。Bartlett’s檢驗(yàn)中χ2=12092.359，自由度=36，P<0.001，說明相關(guān)矩陣為非單位陣，適宜進(jìn)行因子分析[10]。

2.銀屑病住院患者的費(fèi)用構(gòu)成情況

本研究收集的3032例銀屑病患者的住院費(fèi)用構(gòu)成中，藥費(fèi)(主要是中成藥費(fèi)與西藥費(fèi))占總費(fèi)用的35.75%，實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)占31.96%，一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)(主要是診查費(fèi)與床位費(fèi))占9.63%，物理治療費(fèi)(含水療、激光治療、紫外線治療和中藥涂擦、封包、熏洗治療等)占8.32%，影像學(xué)診斷費(fèi)為最少，僅占2.52%，見表1。

表1 2013-2017年度銀屑病住院患者的費(fèi)用構(gòu)成

*中草藥費(fèi)主要是指煎制藥浴所需的中草藥材料費(fèi)。

3.主成分法提取公因子

對(duì)銀屑病患者的住院費(fèi)用進(jìn)行因子分析，提取公因子方法選擇主成分分析法。由于初始因子不易解釋，需要進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，以便得到一個(gè)更簡(jiǎn)單的結(jié)構(gòu)，使得各變量在因子上載荷更加明顯，從而更有利于對(duì)各因子作出合理的解釋。因子旋轉(zhuǎn)采用Kaiser 標(biāo)準(zhǔn)化最大方差法，前3個(gè)公因子的特征值均大于1，以100%的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率確定9個(gè)公因子中，前3個(gè)公因子解釋了原信息的72.46%，且3個(gè)因子的方差貢獻(xiàn)率合計(jì)72.46%，見表2。

表2 因子解釋原有變量的總方差

4.確定支配住院費(fèi)用的公因子

由表3的最大方差法旋轉(zhuǎn)后的因子負(fù)荷值可知，公因子1主要支配護(hù)理費(fèi)、以輸液換藥為主的治療操作費(fèi)、以診查和床位費(fèi)為主的醫(yī)療服務(wù)和中成藥、西藥為主的藥費(fèi)，可以命名為臨床診治醫(yī)藥費(fèi)因子；公因子2主要支配中草藥費(fèi)、其他(主要是煎藥費(fèi))以及物理治療費(fèi)用，可以命名為傳統(tǒng)醫(yī)療與物理治療因子；公因子3主要支配影像學(xué)診斷費(fèi)和實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)，可以命名為診斷學(xué)因子。旋轉(zhuǎn)在 4 次迭代后已收斂。

表3 最大方差法旋轉(zhuǎn)后因子負(fù)荷矩陣

*中草藥費(fèi)主要是指煎制藥浴所需的中草藥材料費(fèi)。

討 論

根據(jù)銀屑病的臨床表現(xiàn)、皮疹特點(diǎn)及好發(fā)部位、發(fā)病與季節(jié)的關(guān)系等一般不難診斷，通常也借助于超聲診斷儀等影像學(xué)診斷技術(shù)和生物免疫學(xué)指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)來進(jìn)一步確診[11]。由于該病的病因尚未明確，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因此沒有好的預(yù)防方法。在醫(yī)療實(shí)踐中，通常根據(jù)患者的疾病程度即銀屑病皮損的面積占體表面積的大小進(jìn)行針對(duì)性的治療[11]。本研究對(duì)象是住院病人，個(gè)體病情相對(duì)較重，多數(shù)患者選擇的治療方案有使用內(nèi)服藥和外涂藥治療，物理治療選擇如全身照光、激光治療等，傳統(tǒng)醫(yī)療選擇中藥熏洗、泡浴治療等，以上方案多以聯(lián)合、替換或序貫進(jìn)行[12]。

從本研究選擇的3032例銀屑病住院患者的費(fèi)用構(gòu)成中可以發(fā)現(xiàn)，費(fèi)用占比前三名的依次是藥費(fèi)(主要是中成藥費(fèi)和西藥費(fèi))占35.75%、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)占31.96%、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)(主要是診查費(fèi)與床位費(fèi))占9.63%。從本文因子分析的結(jié)果看，第一個(gè)公因子旋轉(zhuǎn)后的方差貢獻(xiàn)率為28.10%，占住院總費(fèi)用的50.52%，其中藥費(fèi)(主要是中成藥費(fèi)和西藥費(fèi))占比最高，其次是一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)(主要是診查費(fèi)與床位費(fèi))。第二個(gè)公因子旋轉(zhuǎn)后的方差貢獻(xiàn)率為22.78%，占住院總費(fèi)用的14.99%，從臨床治療項(xiàng)目分類來看是傳統(tǒng)醫(yī)療和物理治療的費(fèi)用。第三個(gè)公因子旋轉(zhuǎn)后的方差貢獻(xiàn)率為21.58%，占住院總費(fèi)用的34.48%，實(shí)驗(yàn)室診斷占了其中的92.69%。

醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)受多方面的的因素影響，只有摒棄不合理的因素，堅(jiān)持適度合理的增長(zhǎng)，方可實(shí)現(xiàn)國家對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用控制的要求。從本文的分析來看，藥費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、物理治療、傳統(tǒng)醫(yī)療費(fèi)用占比靠前，是銀屑病住院患者費(fèi)用構(gòu)成的主要因素?！吨袊y屑病治療專家共識(shí)(2014版)》倡議：銀屑病的治療應(yīng)該堅(jiān)持“正規(guī)、安全、個(gè)體化”的原則，即強(qiáng)調(diào)使用皮膚界公認(rèn)的治療藥物和治療方法、選擇對(duì)患者最安全的治療方案，在醫(yī)療實(shí)踐中綜合考慮患者的病情、需求、耐受性、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史和藥物的不良反應(yīng)等因素。因此，建議從以下幾方面著手合理控制銀屑病患者的住院費(fèi)用：

1.堅(jiān)決杜絕大處方、不合理用藥，防止因不規(guī)范治療危及患者生命的情況出現(xiàn)[13]。

2.可以選擇價(jià)廉、療效顯著的傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療方法。如中藥涂擦、熏蒸、封包、溻漬、藥浴等特色療法，能顯著改善皮損癥狀，明顯延長(zhǎng)皮損緩解期[14]。中藥藥浴由于藥物可透過皮膚、孔竅、腧穴等部位直接吸收，進(jìn)入經(jīng)脈血絡(luò)后輸布全身，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、解毒化瘀、扶正祛邪之功效[15]。王倩[16]等研究發(fā)現(xiàn)，中藥熏蒸療法治療血熱型銀屑病療效確切，而且中醫(yī)外治不易出現(xiàn)胃腸刺激和肝腎毒性等不良反應(yīng)。

3.提升銀屑病治療與診斷的技術(shù)水平。在過去的幾十年間，銀屑病治療藥物不斷更新?lián)Q代，其他治療手段如光化學(xué)療法(PUVA)、窄波中波紫外線(NB-UVB)照射亦得到廣泛應(yīng)用。因生物制劑較傳統(tǒng)方法有更高的安全性，常見的不良反應(yīng)輕微，亦在銀屑病治療中悄然興起[17]。由于皮膚CT具有原位、在體、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)等特點(diǎn)，目前已成為無創(chuàng)性皮膚病影像診斷技術(shù)[18]。顯然，控制藥品費(fèi)用、減少重復(fù)檢查、改進(jìn)治療方法和不斷改善治療方案是降低銀屑病患者住院費(fèi)用的主要手段。