醫(yī)改背景下基于DEA的醫(yī)院科室運(yùn)行效率評(píng)價(jià)

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所運(yùn)營(yíng)辦(100142)

劉 利 王 楠 武愛文△

【提 要】 目的 應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法評(píng)價(jià)北京市某腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)藥分開綜合改革前后科室運(yùn)行效率，為科室精細(xì)化管理提供參考依據(jù)。方法 分析改革前后一年的臨床科室運(yùn)行數(shù)據(jù)，運(yùn)用DEA的CCR和BCC模型進(jìn)行年度分析，運(yùn)用Malmquist指數(shù)模型進(jìn)行跨期分析。結(jié)果 從科室所處的規(guī)模報(bào)酬?duì)顟B(tài)看，醫(yī)改前有9個(gè)(40.91%)科室處于規(guī)模報(bào)酬不變階段、為最優(yōu)規(guī)模狀態(tài)，醫(yī)改后有7個(gè)(31.82%)科室處于規(guī)模報(bào)酬不變階段。研究期間，Malmquist指數(shù)均值為1.003，并且非手術(shù)類科室平均全要素生產(chǎn)效率指數(shù)(1.068)高于手術(shù)類科室(0.966)。結(jié)論 醫(yī)改后臨床科室的生產(chǎn)效率整體平穩(wěn)略有提升，但需要重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)類科室資源的配置和運(yùn)行效率。

北京市醫(yī)藥分開綜合改革在2017年4月在全市范圍內(nèi)推行，其改革內(nèi)涵包括取消藥品加成、取消掛號(hào)費(fèi)、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格以及實(shí)施藥品陽光采購(gòu)等[1]，進(jìn)一步考驗(yàn)公立醫(yī)院的管理水平。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院的管理和發(fā)展必然要面對(duì)更復(fù)雜的環(huán)境，更加需要從效率中體現(xiàn)社會(huì)公益，改善服務(wù)能力、提升運(yùn)行效率、走內(nèi)涵式發(fā)展道路。臨床科室作為醫(yī)院的基本管理單元，是醫(yī)療運(yùn)行的直接載體，對(duì)其進(jìn)行綜合分析有助于探明醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行效率的內(nèi)在機(jī)制。臨床科室的效率評(píng)價(jià)具有多投入、多產(chǎn)出的特點(diǎn)，常規(guī)的效率產(chǎn)出評(píng)價(jià)難以揭示投入-產(chǎn)出的實(shí)際效果。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis，DEA)在處理多輸入和多輸出問題上具有明顯優(yōu)勢(shì)[2]，目前在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域得到廣泛運(yùn)用[3-4]。作為北京市腫瘤?？迫揍t(yī)院之一，某醫(yī)院自新醫(yī)改以來積極貫徹改革要求，不斷深化和完善內(nèi)在運(yùn)行機(jī)制。本研究基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析，旨在分析研究醫(yī)藥分開綜合改革前后某腫瘤?？漆t(yī)院臨床科室的效率變化情況，以了解和評(píng)估醫(yī)院的生產(chǎn)效率，為科室運(yùn)營(yíng)管理和績(jī)效管理提供參考，為新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)提供素材。

資料與方法

1．資料來源

數(shù)據(jù)資料主要來源于醫(yī)院22個(gè)臨床科室的常規(guī)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。研究選取的22個(gè)臨床科室決策單元，其中包括14個(gè)手術(shù)類科室8個(gè)非手術(shù)科室。鑒于臨床是績(jī)效考核的側(cè)重點(diǎn)，故研究?jī)H分析臨床科室，對(duì)平臺(tái)、醫(yī)技、醫(yī)輔科室等數(shù)據(jù)并未納入本分析。時(shí)間周期為2016年4月-2018年3月共24個(gè)月的數(shù)據(jù)。雖然是2017年4月8日開始實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革，考慮到分析角度，本研究將2017年4月定為改革初始月，即將2016年4月-2017年3月定義為改革前；2017年4月-2018年3月定義為改革后。

2．研究方法

DEA的基本模型被分為規(guī)模報(bào)酬不變假設(shè)下的CCR模型和規(guī)模報(bào)酬可變假設(shè)下的BCC模型，但CCR與BCC只能用于相同時(shí)期的決策單元比較。當(dāng)決策單元的數(shù)據(jù)包含不同時(shí)期的面板數(shù)據(jù)時(shí)，Malmquist指數(shù)模型則可以通過跨期分析以獲得決策單元效率的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)[5]。因此，本研究運(yùn)用DEAP 2.1軟件，采用DEA方法中CCR和BCC模型對(duì)各科室相對(duì)效率進(jìn)行橫向年度評(píng)價(jià)和分析，再采用Malmquist指數(shù)模型進(jìn)行跨期縱向分析。

3．指標(biāo)的選取

一般來說，決策單元的數(shù)量不應(yīng)少于投入和產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量的乘積，同時(shí)不少于收入和產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量的3倍[6]。投入產(chǎn)出指標(biāo)的選擇根據(jù)機(jī)構(gòu)層次和病種差異可以不同。在借鑒既往文獻(xiàn)[7-8]和綜合考慮臨床科室業(yè)務(wù)評(píng)價(jià)適用性的基礎(chǔ)上，本研究選取科室人數(shù)和開放床位數(shù)作為投入指標(biāo)，選取出院人次、門診人次、實(shí)際占用總床日數(shù)、外地患者比例4個(gè)指標(biāo)作為產(chǎn)出指標(biāo)。

結(jié) 果

1．投入產(chǎn)出指標(biāo)基本情況

根據(jù)樣本醫(yī)院22個(gè)臨床科室的投入產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)據(jù)，整體來看，產(chǎn)出指標(biāo)中出院人次、門診人次、實(shí)際占用總床日數(shù)、外地患者比例在改革后分別較改革前同期上升14.77%、1.98%、2.91%、2.08%；投入指標(biāo)中實(shí)際科室人數(shù)和開放床位數(shù)在改革后分別較改革前同期上升5.77%和0.88%。相對(duì)醫(yī)改前，各科室醫(yī)改后投入指標(biāo)數(shù)據(jù)具體變動(dòng)情況，詳見表1。

表1 22個(gè)科室醫(yī)改后投入產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)據(jù)變動(dòng)情況

2．基于CCR模型、BCC模型的科室運(yùn)行效率情況

醫(yī)改前和醫(yī)改后22個(gè)科室的DEA效率及規(guī)模報(bào)酬?duì)顟B(tài)，詳見表2。綜合技術(shù)效率反映各決策單元的規(guī)模大小是否適度和技術(shù)的充分運(yùn)用情況，綜合技術(shù)效率=1，表示該決策單元的投入產(chǎn)出是綜合有效的，即同時(shí)技術(shù)有效和規(guī)模有效。純技術(shù)效率反映各決策單元的技術(shù)水平運(yùn)用情況；規(guī)模效率則反映決策單元的投入規(guī)模大小是否適度，如果規(guī)模效率值=1，則說明投入達(dá)到最適生產(chǎn)規(guī)模，如果規(guī)模效率值<1，說明投入的規(guī)模大小還需要進(jìn)一步調(diào)整，規(guī)模報(bào)酬遞減是指產(chǎn)出的按比例增長(zhǎng)小于投入的按比例增長(zhǎng)，在這種情況下，應(yīng)該減少要素投入，縮減規(guī)模[9]。從DEA效率來看，醫(yī)改前有8個(gè)(36.36%)科室綜合技術(shù)效率為1，總體有效；醫(yī)改后有7個(gè)(31.82%)科室綜合技術(shù)效率為1。從科室所處的規(guī)模報(bào)酬?duì)顟B(tài)看，醫(yī)改前有9個(gè)(40.91%)科室處于規(guī)模報(bào)酬不變階段、為最優(yōu)規(guī)模狀態(tài)，醫(yī)改后有7個(gè)(31.82%)科室處于規(guī)模報(bào)酬不變階段。醫(yī)改前，有1個(gè)(4.56%)科室處于規(guī)模報(bào)酬遞增階段，12個(gè)(50.00%)科室處于規(guī)模報(bào)酬遞減階段；醫(yī)改后，這1個(gè)科室(科室13)仍處于規(guī)模報(bào)酬遞增階段，有14個(gè)(6.36%)科室處于規(guī)模報(bào)酬遞減階段。

3．基于Malmquist指數(shù)模型的科室效率變化情況

Malmquist指數(shù)即全要素生產(chǎn)率指數(shù)，可分解為技術(shù)效率變化指數(shù)和技術(shù)變化指數(shù)，技術(shù)效率變化也可進(jìn)一步分解為純技術(shù)變化和規(guī)模效率變化。對(duì)22個(gè)臨床科室醫(yī)改前后數(shù)據(jù)進(jìn)行DEA跨期分析，所得結(jié)果如表3所示。

從表中可以發(fā)現(xiàn)，共有12個(gè)(54.55%)科室的Malmquist指數(shù)大于1，說明這些科室醫(yī)改后的生產(chǎn)效率有所提升、高于醫(yī)改前，Malmquist指數(shù)均值為1.051，表示這些科室全要素生產(chǎn)率提升了5.1%；有10個(gè)(45.45%)科室Malmquist指數(shù)小于1，Malmquist指數(shù)均值為0.947，表示醫(yī)改后這些科室的運(yùn)行效率下降了5.3%。整體來看，Malmquist指數(shù)均值為1.003，醫(yī)改后運(yùn)行效率基本保持平穩(wěn)。

生產(chǎn)率提升的12個(gè)科室中，有9個(gè)科室(75.00%)的生產(chǎn)率提高主要來源于技術(shù)進(jìn)步，即技術(shù)變化指數(shù)大于1，1個(gè)科室(8.33%)的生產(chǎn)率提高主要來源于效率提高，2個(gè)科室(16.67%)生產(chǎn)率提高來源于技術(shù)進(jìn)步和效率提高共同作用；生產(chǎn)率下降的10個(gè)科室中，有9個(gè)科室(90.00%)的生產(chǎn)率下降主要由于技術(shù)效率衰退，有1個(gè)科室(10.00%)生產(chǎn)率下降是由于技術(shù)衰退。

再?gòu)目剖覍傩詠砜?，手術(shù)科室(科室1～14)與非手術(shù)科室(科室15～22)的Malmquist指數(shù)均值分別為0.966和1.068，非手術(shù)科室Malmquist指數(shù)全部大于1，顯示非手術(shù)科室的運(yùn)行效率略高出手術(shù)科室。14個(gè)手術(shù)類科室有10個(gè)科室的全要素生產(chǎn)率均有不同程度的降低，其中9個(gè)科室(90.00%)是因?yàn)樾仕ネ恕?個(gè)科室(10.00%)是因?yàn)榧夹g(shù)衰退。8個(gè)非手術(shù)類科室的全要素生產(chǎn)率均有不同幅度的提高，其中有6個(gè)科室(75.00%)是因?yàn)榧夹g(shù)進(jìn)步，2個(gè)科室(25.00%)是因?yàn)榧夹g(shù)進(jìn)步和效率提升的共同作用。

表2 22個(gè)科室的DEA效率及規(guī)模報(bào)酬?duì)顟B(tài)

表3 22個(gè)科室的DEA效率變化情況

討 論

1．醫(yī)改前后醫(yī)院運(yùn)行效率基本穩(wěn)定

從規(guī)模效應(yīng)看，醫(yī)改前后均有較多的臨床科室處于規(guī)模報(bào)酬遞減階段。規(guī)模效應(yīng)逐漸消失，已成為公立醫(yī)院普遍面臨的新常態(tài)[10]。隨著人們就診意識(shí)的加強(qiáng)、分級(jí)診療的推進(jìn)、全民醫(yī)保的覆蓋以及醫(yī)療市場(chǎng)的開放，特別是腫瘤病種的發(fā)病與治療的特殊性，腫瘤醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面臨著更加復(fù)雜的行業(yè)環(huán)境，在保障社會(huì)公益的同時(shí)，要加快粗放型向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)換速度，以達(dá)到醫(yī)療改革預(yù)期以及滿足腫瘤患者的期望。

研究顯示，改革前后，Malmquist指數(shù)表明醫(yī)院的運(yùn)行效率提升了0.3個(gè)百分點(diǎn)，且主要是受技術(shù)進(jìn)步的影響，技術(shù)變化指標(biāo)反映的是除投入要素以外對(duì)產(chǎn)出有影響的無形要素，一般認(rèn)為技術(shù)進(jìn)步是組織、制度創(chuàng)新等因素[11]。王吉善等人分析北京三級(jí)醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率增長(zhǎng)貢獻(xiàn)主要來源于技術(shù)進(jìn)步[12]，這點(diǎn)與本研究結(jié)果一致。新醫(yī)改的多項(xiàng)政府配套政策，從多角度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了內(nèi)部管理、激發(fā)了技術(shù)革新，并且醫(yī)院通過強(qiáng)調(diào)自身文化內(nèi)涵建設(shè)，多學(xué)科合作，制定了多項(xiàng)服務(wù)改善計(jì)劃，保持了運(yùn)行效率的質(zhì)量，保障了醫(yī)改的順利過渡。在實(shí)踐中，樣本醫(yī)院持續(xù)以患者為中心，不斷優(yōu)化資源配置，提高績(jī)效管理水平，持續(xù)做好人才引進(jìn)、繼續(xù)教育、科研創(chuàng)新等工作，依托后勤和信息保障，不斷調(diào)動(dòng)和強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)新意識(shí)，保障醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)行。

2．手術(shù)科室是醫(yī)院生產(chǎn)效率提升的著力點(diǎn)

研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)科室的Malmquist指數(shù)均大于1，而運(yùn)行效率提升的重難點(diǎn)就落在了手術(shù)科室上，Malmquist指數(shù)下降的手術(shù)科室中有90%是由于效率衰退，略有下降的純技術(shù)效率和較低的規(guī)模效率，使得手術(shù)類科室的全要素生產(chǎn)率略呈下降狀態(tài)。這與實(shí)際情況相符，醫(yī)改前后外科及手術(shù)室空間基本一致，處于使用緊張狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員有所增加(增幅為6.31%)，在院內(nèi)發(fā)揮的效能有限，使得一部分資源在合作醫(yī)院得到了部分釋放。同時(shí)，手術(shù)類科室也應(yīng)該考慮充分發(fā)揮現(xiàn)有資源的調(diào)配作用，依托流程優(yōu)化、信息化，節(jié)省預(yù)約時(shí)間，縮短無效住院等待，縮減低產(chǎn)出成本的消耗。這提示在促進(jìn)提升全院臨床科室效率時(shí)，需要重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)類科室資源的配置和運(yùn)行效率。

3．利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析助力醫(yī)院運(yùn)營(yíng)分析和績(jī)效考核

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入產(chǎn)出多元化，利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析作為效率評(píng)價(jià)輔助工具，具備一定意義，能夠與醫(yī)院的績(jī)效考核互為驗(yàn)證，也能挖掘出與績(jī)效考核不一樣的改進(jìn)方向。但是，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析最大的爭(zhēng)議就是如何選擇足夠的、具有代表性的投入產(chǎn)出變量，這同時(shí)也是本研究潛在的不足。另外，為了規(guī)避醫(yī)改前2015年醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)調(diào)整對(duì)產(chǎn)出指標(biāo)的影響，本研究在擴(kuò)大研究時(shí)限上存在局限性，拓展醫(yī)改前后年限分析有助于更科學(xué)全面的開展類似研究。