膽總管結(jié)石患者ERCP取石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素調(diào)查分析*

浙江臺州市恩澤醫(yī)療中心(集團)恩澤醫(yī)院消化內(nèi)科(318050)

余麗君 郟雪萍

【提 要】 目的 探討膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后的復(fù)發(fā)率及其危險因素。方法 對263例行ERCP取石術(shù)的膽總管結(jié)石患者進行隨訪，依據(jù)其在隨訪期間是否發(fā)生復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(84例)和未復(fù)發(fā)組(179例)；采用Kaplan-Meier法和多因素Cox回歸法分別篩選影響患者ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。結(jié)果 膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后中位數(shù)復(fù)發(fā)時間為23.9個月，復(fù)發(fā)率為31.94%(84/263)；多因素Cox回歸結(jié)果顯示，年齡(HR=2.472，95%CI：1.633～3.311)、膽道手術(shù)史(HR=4.166，95%CI：2.920～5.413)、乳頭旁憩室(HR=3.529，95%CI：2.435～4.623)、膽總管直徑(HR=3.177，95%CI：2.158～4.196)、多發(fā)結(jié)石(HR=4.721，95%CI：3.427～6.015)、膽道感染(HR=2.418，95%CI：1.601～3.235)等為患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。結(jié)論 膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，其獨立危險因素包括高齡、膽道手術(shù)史、十二指腸乳頭旁憩室、膽總管擴張、多發(fā)結(jié)石及膽道感染。應(yīng)針對這些高危因素，采取必要的干預(yù)措施，降低膽總管結(jié)石患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

隨著人們生活水平的不斷提高，膽總管結(jié)石的發(fā)生率和檢出率越來越高。盡管結(jié)石較小，但疼痛發(fā)作使患者難于忍受，而且容易并發(fā)急性化膿性膽管炎、胰腺炎等，故患者對膽總管結(jié)石癥的治愈和預(yù)防復(fù)發(fā)有著強烈的需求[1]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、取石成功率高等優(yōu)點，已作為膽總管結(jié)石癥的首選治療方法，但首次ERCP取石后仍有較高的復(fù)發(fā)率[2]。因此，有必要摸清膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后的復(fù)發(fā)率及其相關(guān)危險因素，為降低ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)率提供依據(jù)。為此，本研究對263例膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后進行平均2年的隨訪，分析ERCP術(shù)后的膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率及其危險因素。

資料與方法

1.一般資料

選取2015年1月-2017年6月在恩澤醫(yī)院消化內(nèi)科收治的263例膽總管結(jié)石患者作為研究對象，納入標準：(1)通過腹部超聲、CT或磁共振胰膽管造影確診為膽總管結(jié)石；(2)均進行了ERCP取石術(shù)；(3)既往無ERCP手術(shù)史；(4)所有患者均簽訂了知情同意書，并且能夠密切配合隨訪調(diào)查；(5 )隨訪時間超過12個月，且隨訪資料完整。排除標準：先天性膽總管囊腫或膽管異常、膽管腫瘤、十二指腸乳頭腫瘤、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、對造影劑過敏者、ERCP取石術(shù)無法取盡者、不能參與隨訪滿12個月者等。263例膽總管結(jié)石患者中，男性143例，女性120例；年齡31～80歲，平均(56.85±10.47)歲；平均體質(zhì)指數(shù)(24.63±2.71)kg/m2；平均病程(9.16±3.39)年；隨訪12～36個月，平均(26.07±7.89)個月；按照復(fù)發(fā)標準，將其分為復(fù)發(fā)組84例、未復(fù)發(fā)組179例。

2.復(fù)發(fā)判定標準

參考中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡分會ERCP學(xué)組所制定的ERCP診治指南[3]進行復(fù)發(fā)判定：(1)首次進行ERCP取石后治愈出院；(2)在隨訪過程中出現(xiàn)急性膽道疾病癥狀，通過腹部超聲、CT、MRCP或ERCP檢查證實為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)；(3)隨訪檢查確診膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的時間距首次ERCP取石治愈出院時間≥6個月。

3.研究方法

結(jié)合文獻資料和臨床經(jīng)驗，設(shè)計《膽總管結(jié)石患者ERCP取石術(shù)后復(fù)發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查表》，所有調(diào)查均由培訓(xùn)過的醫(yī)護人員來完成。對所有患者術(shù)后隨訪12～36個月，平均隨訪26個月，主要收集資料包括：性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、病程、運動情況、油膩飲食、吸煙、飲酒、膽道手術(shù)史、機械碎石術(shù)、膽道狹窄、十二指腸乳頭旁憩室、膽總管直徑、合并膽囊結(jié)石、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石最大直徑、膽道感染、復(fù)發(fā)情況、復(fù)發(fā)時間等。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用軟件SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)處理，單因素分析采用Kaplan-Meier法中的log-rank檢驗，多因素分析采用多因素Cox回歸分析[4]，納入、剔除標準分別為0.05、0.10；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.影響膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素Kaplan-Meier分析對263例膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后進行隨訪，其中有84例發(fā)生膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為31.94%(84/263)，中位數(shù)復(fù)發(fā)時間為23.9個月。采用單因素Kaplan-Meier法中的log-rank檢驗，影響ERCRP術(shù)后復(fù)發(fā)有意義的因素復(fù)發(fā)包括年齡、病程、缺乏運動、油膩飲食、膽道手術(shù)史、機械碎石術(shù)、膽道狹窄、十二指腸乳頭旁憩室、膽總管直徑、多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑、膽道感染等，見表1。

表1 影響ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素Kaplan-Meier分析

2.影響膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素生存分析

以患者術(shù)后是否發(fā)生復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)時間為因變量，將單因素比較有統(tǒng)計學(xué)意義的12個因素作為自變量，進行多因素Cox回歸分析，模型篩選選擇逐步回歸法。由表2可知，最后進入多因素模型的因素包括年齡、膽道手術(shù)史、乳頭旁憩室、膽總管直徑、多發(fā)結(jié)石、膽道感染等，均為術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

表2 影響ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Cox回歸分析

討 論

隨著人們生活水平的提高，膽囊結(jié)石發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。膽囊結(jié)石的發(fā)生率為10%～70%，其中有10%～33%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[5]，而膽總管結(jié)石治愈后容易復(fù)發(fā)。ERCP技術(shù)因操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、治愈率高等特點，已被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜、疑難的膽系結(jié)石疾病。然而，ERCP取石治愈6個月以后膽總管結(jié)石容易復(fù)發(fā)，這已成為困擾臨床醫(yī)師的重大難題[6]。本研究顯示，膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率高達31.94%，復(fù)發(fā)時間中位數(shù)為23.9個月，這與顧偉剛等人[7]報道ERCP取石術(shù)后平均2.3年的復(fù)發(fā)率35.8%較為接近，這說明膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率。目前，有研究顯示[8]，引起膽總管取石術(shù)后復(fù)發(fā)的病因包括膽汁淤積、膽道感染、膽道動力學(xué)改變、乙型肝炎病毒、十二指腸乳頭旁憩室等，從而導(dǎo)致膽總管結(jié)石患者術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率較高。

本研究多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示：(1)老年人群ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)的風險系數(shù)為2.472，這可能與老年患者的十二指腸乳頭括約肌功能改變、膽管擴張、膽汁分泌改變、膽汁引流不暢等有關(guān)，還可能與老年患者缺乏體力活動、飲食較為油膩且過咸有關(guān)[9]；(2)膽道手術(shù)史引起ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)的風險系數(shù)高達4.166，可能的原因[10]為膽道手術(shù)中放置的T管使膽總管受到牽拉變形，且容易壓迫膽管上皮細胞造成細胞壞死、組織瘢痕引起膽管狹窄，膽道手術(shù)易引起膽道感染，膽道縫合時殘留異物作為內(nèi)核促進結(jié)石形成；(3)十二指腸乳頭旁憩室存在，可機械壓迫膽總管，或給膽汁流出形成一種壓力梯度，引起流出道梗阻[11]；此外，滯留于憩室的食物也會引起繼發(fā)感染造成膽道梗阻，這些膽汁滯留因素均可能引發(fā)感染和加速膽總管結(jié)石的形成；(4)病程過長、復(fù)發(fā)感染、結(jié)石大小及膽總管下段狹窄均會加劇膽總管擴張，而膽總管擴張是目前比較公認的膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險因素，由于長期的膽道擴張引起膽道平滑肌纖維回縮性能差而導(dǎo)致膽道運動功能下降[12]；(5)多發(fā)結(jié)石性質(zhì)多為膽固醇性結(jié)石或者混合型結(jié)石，ERCP手術(shù)往往無法發(fā)現(xiàn)微小的結(jié)石，對于此類患者，在ERCP術(shù)后應(yīng)進行氣囊清掃或ENBD引流、膽道沖洗，有條件者再行超聲內(nèi)鏡檢查確認膽總管結(jié)石是否取盡[13]；(6)隨著膽道動力學(xué)的改變，十二指腸液逆流入膽管的機會增大，大量腸道細菌進入膽道引起膽道菌群發(fā)生變化，膽道感染會引起膽管充血、水腫、壞死、潰瘍甚至出血，促使膽泥沉著，形成棕色色素樣結(jié)石[14]。

綜上所述，膽總管結(jié)石患者ERCP 術(shù)后復(fù)發(fā)的危

險因素是多方面的。采用ERCP治療過程中，應(yīng)個體化、綜合化地治療每一個病例，積極進行病因治療，改變或剔除引起結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，如徹底清除多發(fā)性結(jié)石、解除膽道梗阻、改善膽道動力、控制膽道感染等；術(shù)后采取健康的生活方式，避免辛辣、油膩、過咸飲食等，戒煙限酒、適當體力活動、保持充足睡眠等；遵醫(yī)囑定期進行復(fù)診，從而有效地降低膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率。