城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)小學(xué)生決策人認(rèn)知及其>影響因素的多重對(duì)應(yīng)分析*

中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系(410078)

吳艷艷 劉曉芳 程文煒 閆曉芳 程 錦 史靜琤△

【提 要】 目的 探索小學(xué)生決策人對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知及其影響因素，為進(jìn)一步提高居民對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知，完善長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供參考。方法 采用三階段分層隨機(jī)整群抽樣方法在長(zhǎng)沙市隨機(jī)抽取8所小學(xué)共2684名小學(xué)生，對(duì)小學(xué)生家庭中基本醫(yī)療保險(xiǎn)最重要的決策人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。通過(guò)聚類(lèi)分析、有序logistic回歸分析和多重對(duì)應(yīng)分析了解小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知的主要影響因素。結(jié)果 小學(xué)生決策人對(duì)長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知均分為5.23分，尚有較大提升空間；有序logistic回歸分析結(jié)果顯示：小學(xué)生決策人的性別、文化程度、小學(xué)生過(guò)去一年是否已經(jīng)參保、小學(xué)生戶(hù)口是否在長(zhǎng)沙是影響小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知的主要因素；多重對(duì)應(yīng)分析結(jié)果顯示：女性、文化程度越高、小學(xué)生戶(hù)口在長(zhǎng)沙、小學(xué)生過(guò)去一年已經(jīng)參保的決策人，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知更高。結(jié)論 為提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知，積極引導(dǎo)未參保者參保及合理利用醫(yī)療資源，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)小學(xué)生決策人的宣傳，尤其是小學(xué)生決策人為男性、文化程度較低、其家中小學(xué)生戶(hù)口不在長(zhǎng)沙、小學(xué)生過(guò)去一年沒(méi)有參保的人群。

為了打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、體現(xiàn)社會(huì)公平及促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展[1-3]，我國(guó)政府于2007年開(kāi)始城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)試點(diǎn)[4]。長(zhǎng)沙市于2011年開(kāi)始實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度[5-6]。制度認(rèn)知是制度使用和評(píng)價(jià)的前提，只有在充分了解醫(yī)保制度的前提下，居民才能利用好醫(yī)保制度，進(jìn)而在參保、就醫(yī)時(shí)做出正確的決策。另一方面，只有在制度認(rèn)知的基礎(chǔ)上，才能夠發(fā)現(xiàn)制度存在的問(wèn)題，從而推動(dòng)制度變遷[7]。目前已有國(guó)內(nèi)外學(xué)者論述醫(yī)保認(rèn)知及其影響因素研究的重要性和意義，并且多以某一險(xiǎn)種或某一特定群體為研究對(duì)象，對(duì)醫(yī)保認(rèn)知影響因素進(jìn)行研究分析[8-9]。尚未見(jiàn)以小學(xué)生及其決策人為研究對(duì)象，探討其醫(yī)保認(rèn)知影響因素的研究。小學(xué)生是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對(duì)象之一，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)牽動(dòng)著每個(gè)家庭，針對(duì)小學(xué)生這一特殊群體，其參保、就醫(yī)等意愿主要來(lái)自決策人，小學(xué)生決策人對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的認(rèn)知狀況不僅會(huì)對(duì)小學(xué)生及其自身的參保、就醫(yī)等方面產(chǎn)生影響，甚至?xí)?duì)醫(yī)保制度的發(fā)展與完善產(chǎn)生影響。因此，本研究對(duì)長(zhǎng)沙市小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知進(jìn)行調(diào)查，運(yùn)用有序logistic回歸分析與多重對(duì)應(yīng)分析相結(jié)合的方法，探索影響長(zhǎng)沙市小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知的因素，為提高居民對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的認(rèn)知，完善長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提供參考。

研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

以長(zhǎng)沙市所有小學(xué)生及其家庭中基本醫(yī)療保險(xiǎn)最重要的決策人為研究對(duì)象，采用三階段分層隨機(jī)整群抽樣方法，從長(zhǎng)沙市9個(gè)區(qū)/縣中隨機(jī)抽取2個(gè)區(qū)縣的8所小學(xué)，然后在每所學(xué)校各年級(jí)隨機(jī)抽取1個(gè)班級(jí)(若某班級(jí)人數(shù)少于45人時(shí)，則隨機(jī)選取兩個(gè)班級(jí)作為調(diào)查對(duì)象)并發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，由學(xué)生帶回家中，由小學(xué)生家庭中基本醫(yī)療保險(xiǎn)最重要的決策人填寫(xiě)。

2.調(diào)查方法及內(nèi)容

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查前制定調(diào)查手冊(cè)、培訓(xùn)調(diào)查員。收取問(wèn)卷當(dāng)天再次復(fù)查數(shù)據(jù)，檢查問(wèn)卷的完整性和真實(shí)性，剔除條目缺失大于20%的問(wèn)卷。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法

通過(guò)聚類(lèi)分析、有序logistic回歸分析和多重對(duì)應(yīng)分析方法探索小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知的影響因素。采用聚類(lèi)分析對(duì)轉(zhuǎn)換后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知得分進(jìn)行分類(lèi)；運(yùn)用多因素有序logistic回歸分析，按照α=0.05的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知得分的影響因素進(jìn)行篩選，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多重對(duì)應(yīng)分析。對(duì)應(yīng)分析(correspondence analysis，CA)亦稱(chēng)相應(yīng)分析或關(guān)聯(lián)分析，它是基于R型和Q型因子分析發(fā)展起來(lái)的一種多維圖示技術(shù)和多元統(tǒng)計(jì)分析方法[10-11]。對(duì)應(yīng)分析結(jié)果主要通過(guò)因子得分投影圖來(lái)顯示，通常要求前兩個(gè)因子的累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到70%或更大[12-13]。多重對(duì)應(yīng)分析(multiple correspondence analysis，MCA)可以研究多個(gè)分類(lèi)變量之間的關(guān)聯(lián)，通過(guò)分析定性變量的交互匯總來(lái)揭示不同變量或同一變量的各類(lèi)別之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系[14-15]。對(duì)應(yīng)分析圖的簡(jiǎn)單解釋原則是：從圖形中原點(diǎn)(0，0)出發(fā)接近相同方位及圖形相同區(qū)域的不同變量的類(lèi)別間可能有聯(lián)系[16-17]。采用Epidata 3.10建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人雙份錄入并核對(duì)，運(yùn)用SPSS 18.0、R 3.4.4對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷2868份，回收問(wèn)卷2584份，問(wèn)卷回收率為90.1%，其中有效問(wèn)卷2422份，有效問(wèn)卷率為93.7%。已參加長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的小學(xué)生有1909人，未參保的有513人，參保率為78.7%。剔除條目缺失大于20%的173份(7.1%)問(wèn)卷后，對(duì)剩下的2249份有效樣本進(jìn)行分析。

1.小學(xué)生及其決策人的基本情況

調(diào)查結(jié)果顯示81.4%的小學(xué)生戶(hù)口在長(zhǎng)沙，79.0%的小學(xué)生過(guò)去一年已經(jīng)參保。75.4%的小學(xué)生過(guò)去一年自費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生花費(fèi)在1000元及以下，只有3.3%的小學(xué)生過(guò)去一年自費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生花費(fèi)在4000元以上，這與調(diào)查結(jié)果顯示的有94.9%的參保小學(xué)生健康狀況處于非常好與較好的狀態(tài)、76.7%的小學(xué)生過(guò)去一年沒(méi)有患病相符。詳見(jiàn)表1。

表1 小學(xué)生及其醫(yī)保決策人的基本情況

2.小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知得分情況

小學(xué)生決策人對(duì)長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知原始得分最低為0分，最高為13分，平均5.23分。將轉(zhuǎn)換后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知得分通過(guò)聚類(lèi)分析分為4個(gè)水平，低分組得分為37.81±3.79，賦值為1；中等偏下組得分為47.44±2.35，賦值為2；中等偏上組得分為54.71±1.87，賦值為3；高分組得分為64.28±4.39，賦值為4；經(jīng)秩和檢驗(yàn)，四組城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=2110.20，P<0.001 )。

3.小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知的多因素分析

以小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知為因變量，小學(xué)生決策人的性別、年齡、文化程度、職業(yè)等因素為自變量進(jìn)行多因素分析，賦值見(jiàn)表2。多因素分析結(jié)果顯示小學(xué)生決策人的性別、文化程度、小學(xué)生戶(hù)口是否在長(zhǎng)沙、小學(xué)生過(guò)去一年是否參保對(duì)小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知有影響。模型似然比=485.664，P<0.001，Pearson和Deviance的卡方值分別為5442.457、4734.751，P值均大于0.05，說(shuō)明模型擬合效果良好。詳見(jiàn)表3。

表2 多因素分析變量賦值表

表3 小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知的有序logistic回歸分析

a：以此為對(duì)照進(jìn)行比較。

4.小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知與影響因素的多重對(duì)應(yīng)分析

將有序logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量與小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知進(jìn)行多重對(duì)應(yīng)分析，前兩個(gè)公因子的貢獻(xiàn)率為70.5%。多重對(duì)應(yīng)分析結(jié)果顯示，小學(xué)生決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知得分低分組與小學(xué)生決策人是男性、小學(xué)生過(guò)去一年沒(méi)有參保有關(guān)聯(lián)；中等偏下組與小學(xué)生決策人的文化程度為初中及以下和高中/中專(zhuān)、小學(xué)生戶(hù)口不在長(zhǎng)沙有關(guān)聯(lián)；中等偏上組與小學(xué)生決策人是女性，小學(xué)生過(guò)去一年已經(jīng)參保有關(guān)聯(lián)；高分組與小學(xué)生決策人文化程度為大專(zhuān)、本科和碩士研究生及以上，小學(xué)生戶(hù)口在長(zhǎng)沙有關(guān)聯(lián)；通過(guò)多重對(duì)應(yīng)分析的結(jié)果可以看出，女性決策人、小學(xué)生過(guò)去一年已經(jīng)參保的的小學(xué)生決策人、決策人文化程度較高、小學(xué)生戶(hù)口在長(zhǎng)沙則小學(xué)生決策人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知也相對(duì)更高。詳見(jiàn)圖1。

圖1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知與相關(guān)因素的多重對(duì)應(yīng)分析

討 論

目前，對(duì)醫(yī)保認(rèn)知影響因素進(jìn)行探討的研究大多采用多元線(xiàn)性回歸、logistic回歸等方法[18-19]，但在涉及分類(lèi)變量類(lèi)別較多或分類(lèi)變量個(gè)數(shù)較多的研究時(shí)，多重對(duì)應(yīng)分析更為適合。因?yàn)槎嘀貙?duì)應(yīng)分析的對(duì)應(yīng)分析圖可以直觀(guān)地表達(dá)變量各類(lèi)別間的關(guān)聯(lián)性，可以為探索類(lèi)別間的相關(guān)性提供線(xiàn)索和思路，但它的缺點(diǎn)在于只是進(jìn)行描述，并不能說(shuō)明變量各類(lèi)別之間存在的聯(lián)系是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。因此，本研究將有序logistic回歸分析和多重對(duì)應(yīng)分析相結(jié)合，通過(guò)有序logistic回歸分析對(duì)變量進(jìn)行篩選后進(jìn)行多重對(duì)應(yīng)分析，不但能對(duì)多重對(duì)應(yīng)分析的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，而且可以彌補(bǔ)多重對(duì)應(yīng)分析不能用于相關(guān)關(guān)系假設(shè)檢驗(yàn)的局限?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)系到我們每個(gè)人的切身利益，制度認(rèn)知是居民利用制度、評(píng)價(jià)制度的基礎(chǔ)，也是決定制度能否得到認(rèn)可以及是否良好運(yùn)行的前提。以小學(xué)生及其決策人為研究對(duì)象，探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知的影響因素，并基于影響因素提出更有針對(duì)性的措施來(lái)提高居民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

本研究結(jié)果表明，女性決策人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知高于男性，而出現(xiàn)男女性城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知水平不同的原因可能是由于社會(huì)性別規(guī)范和傳統(tǒng)觀(guān)念的影響，在承擔(dān)家庭照料的家庭成員中，女性為主要的承擔(dān)者[21]，并且小學(xué)生抵抗力較成年人相對(duì)較差，看病就醫(yī)的次數(shù)相對(duì)較多，因此女性接觸城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)服務(wù)與政策的機(jī)會(huì)較男性大，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的認(rèn)知更高。有研究提出受教育程度越高，認(rèn)知度越高[22]，本次調(diào)查結(jié)果與上述結(jié)論相一致；此外，非長(zhǎng)沙戶(hù)口參保者有可能在戶(hù)口所在地已參保，沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，可能對(duì)長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)信息不夠關(guān)注，而不同參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策有差異，因此城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知低于戶(hù)口在長(zhǎng)沙的人群。只有參保人員才可以使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，享受相關(guān)的醫(yī)保待遇，因此，參保者認(rèn)知高于未參保者。本次調(diào)查結(jié)果顯示，小學(xué)生城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率有待進(jìn)一步提高，小學(xué)生決策人對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知總體處于中等偏下水平，并且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保認(rèn)知在性別、文化程度、戶(hù)口是否在長(zhǎng)沙、過(guò)去一年是否參保這四個(gè)因素的不同水平間存在差異；因此，為提高居民對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的認(rèn)知可以從單位、學(xué)校、社區(qū)、醫(yī)保相關(guān)機(jī)構(gòu)等多個(gè)方面采取有效措施加大對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)知識(shí)與政策的宣傳，不斷改進(jìn)宣傳方式，拓寬宣傳渠道，提高居民對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的關(guān)注度，爭(zhēng)取讓不同性別、不同文化程度、不同戶(hù)籍身份的小學(xué)生決策人能從制度的宣傳中更加清楚的了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)、報(bào)銷(xiāo)等多方面的政策知識(shí)，讓更多的居民懂得在就醫(yī)過(guò)程中如何充分利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；與此同時(shí)應(yīng)該貫徹落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)政策，不斷完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保、繳費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，積極引導(dǎo)小學(xué)生和外來(lái)人員參保及合理利用。