妊娠期高血壓疾病孕婦尿白蛋白/肌酐比值與疾病嚴(yán)重程度及妊娠結(jié)局的關(guān)系

吳畏 陳林雅

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)是孕產(chǎn)婦妊娠期特有的一種疾病，以水腫、蛋白尿及高血壓為主要臨床癥狀，且常引發(fā)腎功能衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。孕婦發(fā)病時(shí)?？蓪?dǎo)致早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血等不良妊娠結(jié)局，且嚴(yán)重危害母嬰健康，甚至造成死亡[2]。因此早期診斷疾病并對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，有助于臨床早期干預(yù)及治療，對(duì)降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生具有重要意義。目前，蛋白尿作為衡量HDCP孕婦病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)，而24 h尿蛋白水平是評(píng)價(jià)尿蛋白含量的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。然而，臨床檢測(cè)24 h尿蛋白時(shí)存在不足。相關(guān)研究表明，尿蛋白/肌酐比值(ACR)可用于評(píng)估尿蛋白排出情況[4]。目前，關(guān)于ACR與HDCP早期診斷及妊娠結(jié)局的關(guān)系尚未闡明，本文旨在探討ACR與HDCP孕婦疾病嚴(yán)重程度及妊娠結(jié)局的關(guān)系，為臨床早期診斷與治療提供參考。

資料與方法

1.一般資料：選取本院2016年2月至2017年1月接診的HDCP患者72例作為HDCP組，所有HDCP孕婦均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，年齡23～32歲，平均(27.3±4.6)歲，孕周為33～40周，平均(37.9±3.6)周。另選取同期接受健康產(chǎn)檢的孕婦68例作為正常組，年齡22～32歲，平均(25.8±4.3)歲，孕周為32～40周，平均(37.3±3.1)周。納入標(biāo)準(zhǔn)包括(1)兩組研究對(duì)象均為單胎妊娠；(2)無(wú)高血壓病史；(3)無(wú)貧血及其他心血管疾病史；(4)近期無(wú)服用降血壓藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)包括(1)患有免疫性疾??；(2)糖尿病史；(3)患有嚴(yán)重肝腎疾??；(4)嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病患者。兩組孕婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.樣本采集：

(1)血液樣本。所有研究對(duì)象均于入組次日清晨，抽取外周靜脈血9 ml并置于EP管中，離心后吸取血清于另一EP管中，將其置于-20℃保存待測(cè)。

(2)尿液樣本。所有受試者均先留取中段尿，排空膀胱后開始計(jì)時(shí)留取24 h尿液，第1次隨機(jī)中段尿作為檢測(cè)ACR的尿液樣本，24 h尿液作為檢測(cè)24 h尿蛋白的標(biāo)本，期間記錄24 h尿量并將24 h尿液混合均勻，吸取10 ml并以2 500 r/min離心，10 min后吸取上清液檢驗(yàn)。

①檢測(cè)24 h尿蛋白與ACR。采用免疫比濁法檢測(cè)兩組受試者24 h尿蛋白，應(yīng)用日立公司生產(chǎn)的D7600自動(dòng)分析儀檢測(cè)ACR。

②生化指標(biāo)的檢測(cè)。應(yīng)用免疫定量分析儀與全自動(dòng)生化儀及其配套試劑檢測(cè)兩組孕婦血清超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清尿酸及鈣離子水平，主要采用膠體金法測(cè)定CRP水平，酶法測(cè)定尿酸含量、OCPC法檢測(cè)鈣離子水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)兩組孕婦妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平。

3.觀察指標(biāo)：觀察HDCP孕婦的母嬰結(jié)局，包括剖宮產(chǎn)、胎膜早破、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血的發(fā)生率，并觀察HDCP孕婦新生兒窒息、巨大兒、胎兒窘迫、低血糖及高膽紅素血癥的發(fā)生率。胎兒窘迫判斷標(biāo)準(zhǔn)為胎心率大于160 bpm或小于120 bpm，新生兒窒息判斷標(biāo)準(zhǔn)為新生兒1min Apgar評(píng)分≤7分。根據(jù)HDCP孕婦ACR中位值，將高于中位值作為HM組，共47例；低于中位值作為L(zhǎng)M組，共25例，觀察并比較其與HDCP孕婦妊娠結(jié)局的關(guān)系。

結(jié)果

1.兩組孕婦一般資料比較：HDCP組孕婦24 h 尿蛋白、尿酸、CRP、PAPP-A與VEGF水平均高于正常組，而鈣離子含量低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組孕婦的年齡、孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.兩組孕婦ACR比較、ACR與HDCP孕婦生化指標(biāo)的相關(guān)性：兩組孕婦ACR存在明顯差異，HDCP組孕婦ACR[(1.58±0.22)g/mol]高于正常組[(0.68±0.24)g/mol]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HDCP孕婦生化指標(biāo)與ACR相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ACR與24 h 尿蛋白、尿酸、CRP、PAPP-A及VEGF水平呈正相關(guān)(r=0.544、0.594、0.323、0.426、0.574，P<0.0001)，而與鈣離子含量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.613，P<0.0001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3. HDCP孕婦ACR與妊娠結(jié)局的關(guān)系：HM組孕婦剖宮產(chǎn)、胎膜早破、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、低血糖、高膽紅素血癥的發(fā)生率高于LM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

4.影響HDCP孕婦妊娠結(jié)局的多因素分析：將影響HDCP孕婦妊娠結(jié)局的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic分析，結(jié)果顯示，CRP、PAPP-A水平及ACR均為影響HDCP孕婦妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，見表3。

討論

HDCP是孕婦妊娠中晚期常見的一種特殊疾病，病因主要為孕婦出現(xiàn)全身小動(dòng)脈痙攣并促使管腔狹窄，進(jìn)而增加外周血管周圍阻力，同時(shí)可損傷血管內(nèi)皮組織并增加血管通透性進(jìn)而引起孕婦體液及蛋白滲漏[6]。HDCP發(fā)生時(shí)可降低腎小球?yàn)V過(guò)膜的電荷屏障及腎小管重吸能力最終導(dǎo)致終尿中蛋白質(zhì)含量升高，嚴(yán)重時(shí)還可引發(fā)腎功能衰竭等其他并發(fā)癥[7]。早期診斷并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)HDCP孕婦病情十分重要，同時(shí)對(duì)疾病控制與提高治療效果均具有重要意義[8]。研究表明，24 h尿蛋白定量是傳統(tǒng)檢測(cè)尿蛋白的方法，但因操作費(fèi)時(shí)且處理過(guò)程復(fù)雜等缺點(diǎn)，限制其在臨床上的應(yīng)用[9]。相關(guān)研究將ACR代替24 h尿蛋白定量用于早期診斷子癇前期的重要指標(biāo)[10]。

表1 兩組孕婦一般資料比較

注：組間比較，*P<0.05

表2 HDCP孕婦ACR與妊娠結(jié)局的關(guān)系 [例(%)]

注：組間比較，*P<0.05

表3 影響HDCP孕婦妊娠結(jié)局的多因素分析

ACR可代替24 h尿蛋白定量檢測(cè)尿蛋白排泄量的方法，研究表明，ACR>30 g/mol時(shí)可作為診斷子癇前期的標(biāo)準(zhǔn)[11]。相關(guān)研究報(bào)道，不同分期的HDCP患者ACR與24 h尿蛋白定量的相關(guān)性極高，而ACR方法更簡(jiǎn)便、快捷且檢測(cè)結(jié)果更精確[12]。本研究結(jié)果顯示，HDCP組孕婦ACR顯著高于正常組，說(shuō)明HDCP孕婦ACR高于正常孕婦。CRP是體內(nèi)炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，研究表明，血清CRP水平越高，說(shuō)明HDCP孕婦的病情越嚴(yán)重，這可作為評(píng)估HDCP嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)[13]。尿酸是核酸嘌呤的代謝產(chǎn)物，HDCP孕婦患病時(shí)尿酸排泄降低導(dǎo)致其血清尿酸含量升高[14]。相關(guān)報(bào)道指出，HDCP孕婦血清中鈣離子濃度顯著低于細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，且隨著疾病嚴(yán)重程度的加重血清鈣離子濃度顯著降低[15]。PAPP-A與VEGF均與HDCP發(fā)生有關(guān)，研究表明，PAPP-A水平可反映孕婦胎盤功能與HDCP患者疾病嚴(yán)重程度[16]。本研究與上述結(jié)果一致，HDCP組孕婦尿酸、CRP、PAPP-A與VEGF水平均顯著高于正常組，而鈣離子含量顯著低于正常組，說(shuō)明HDCP孕婦疾病程度與尿酸、CRP、PAPP-A、VEGF水平及鈣離子含量密切相關(guān)。本研究ACR與HDCP患者疾病嚴(yán)重程度有關(guān)的生化指標(biāo)的相關(guān)性分析顯示，ACR與24 h 尿蛋白、尿酸、CRP、PAPP-A及VEGF水平呈顯著正相關(guān)，而與鈣離子含量呈顯著負(fù)相關(guān)，說(shuō)明隨著HDCP病情加重ACR也隨之增加，提示HDCP孕婦ACR值與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

HDCP嚴(yán)重程度與妊娠結(jié)局有關(guān)，研究表明，HDCP孕婦血壓升高導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率顯著增加，同時(shí)促使母嬰并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高[17]。研究報(bào)道指出，HDCP嚴(yán)重程度與發(fā)生不良妊娠結(jié)局呈顯著正相關(guān)關(guān)系[18]。本研究根據(jù)ACR中位值將高于中位值作為HM組，低于中位值作為L(zhǎng)M組，比較分析其與HDCP孕婦妊娠結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果顯示，HM組孕婦剖宮產(chǎn)、胎膜早破、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、低血糖、高膽紅素血癥的發(fā)生率顯著高于LM組，說(shuō)明ACR值高低對(duì)HDCP孕婦妊娠結(jié)局可造成明顯的影響，提示ACR值與HDCP孕婦的妊娠結(jié)局密切相關(guān)。同時(shí)，本研究對(duì)影響HDCP孕婦妊娠結(jié)局的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示，CRP、PAPP-A水平及ACR均為影響HDCP孕婦妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果揭示，ACR值檢測(cè)可用于臨床早期診斷HDCP與判斷疾病嚴(yán)重程度，有利于對(duì)HDCP患者的臨床監(jiān)測(cè)、早期干預(yù)及治療，并可最大限度保證母嬰安全。

綜上所述，ACR可作為早期診斷HDCP與判斷疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，及時(shí)檢測(cè)ACR對(duì)臨床早期建立有效的防治措施及改善不良妊娠結(jié)局具有重要意義。