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    中國城市女性乳腺癌篩查衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價*

    2019-11-12 08:06:40黃育北高鷹戴弘季張力文盛超宋豐舉郝希山
    中國腫瘤臨床 2019年16期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)濟(jì)學(xué)篩查衛(wèi)生

    黃育北 高鷹 戴弘季 張力文 盛超 宋豐舉 郝希山

    癌癥篩查是一項社會資源統(tǒng)籌協(xié)調(diào),各級醫(yī)療衛(wèi)生資源相互合作的社會動員過程。因此,不同國家或地區(qū)在組織篩查之前,不僅需要考慮篩查的效果,同時需要充分考慮篩查所消耗的社會成本。中國目前已經(jīng)初步具備乳腺癌篩查的技術(shù)水平[1-3],但仍缺乏相應(yīng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果。雖然國外乳腺癌篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果對中國具有一定的參考價值,但鑒于中國為發(fā)展中國家、且地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡,同時女性乳腺的生理特征及乳腺癌的發(fā)病特征不同于歐美國家,因此需充分結(jié)合中國當(dāng)前國情,開展乳腺癌篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價,以便更好地指導(dǎo)中國女性乳腺癌篩查。

    1 材料與方法

    1.1 研究對象

    中國抗癌協(xié)會協(xié)同國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心(天津)先后主持全國性乳腺癌篩查項目,包括2008年至2009年覆蓋全國30個省(區(qū)、市)39.8萬城市婦女的中央財政轉(zhuǎn)移支付乳腺癌篩查項目(Chinese national breast cancer screening program-urban,CNBCSP-Urban)和2009年至2011年由覆蓋全國31個?。ㄊ?、區(qū))82.9萬農(nóng)村婦女的國家重大公共衛(wèi)生“兩癌”篩查項目中的乳腺癌篩查項目(Chinese national breast cancer screening programrural,CNBCSP-Rural)[1]以及2008年至2010年在天津、北京、沈陽、南昌、肥城5個地區(qū)開展的中國多中心乳腺癌優(yōu)化篩查方案研究項目(multi-modality independent screening trial,MIST)[2-3]。

    1.2 方法

    1.2.1 臨床參數(shù) 根據(jù)CNBCSP-Urban篩查項目進(jìn)行乳腺癌的TNM 分期[1],MIST 項目獲得包括乳腺X 線(mammograph,MAM)檢查、乳腺超聲(breast ultrasound,BUS)檢查、乳腺觸診(clinical breast examination,CBE)不同篩查方法的靈敏度、特異度等[2-3]。同期臨床就診乳腺癌患者的TNM分期,來源于1998年至2008年中國多家醫(yī)院乳腺癌回顧性調(diào)查中2008年就診患者的乳腺癌TNM分期[4]。年齡別乳腺癌和乳腺癌的發(fā)病率年度增長率均來自于中國腫瘤登記報告[5-6]。年齡別全因死亡率來源于人口普查資料[7],其他資料來源于既往發(fā)表的研究資料[8]。詳細(xì)參數(shù)見表1。

    表1 中國城市女性乳腺癌篩查衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價臨床參數(shù)

    表1 中國城市女性乳腺癌篩查衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價臨床參數(shù)(續(xù)表1)

    1.2.2 成本參數(shù) 從社會學(xué)的角度評價篩查的成本,由于間接成本(如篩查導(dǎo)致的誤工成本及篩查所挽救的壽命年額外創(chuàng)造的社會價值成本等)相對難以準(zhǔn)確評價,最終納入成本僅考慮可直接獲得的包括篩查成本、診斷成本、乳腺癌首次住院和門診費(fèi)用,及人均篩查組織管理成本的直接成本。篩查成本和診斷成本來源于CNBCSP-Urban項目,不同TNM分期乳腺癌患者首次住院及門診費(fèi)用來源于同期報告的某三甲醫(yī)院的乳腺癌患者治療費(fèi)用[11],人均篩查組織管理成本來源于CNBCSP-Urban 項目。詳細(xì)參數(shù)見表2。

    表2 中國城市女性乳腺癌篩查衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價成本參數(shù)

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

    基于Wong等[8]提出的乳腺癌疾病自然史進(jìn)展模型(圖1),構(gòu)建中國城市女性乳腺癌篩查成本效果分析的Markov 模型。分別計算不同篩查起止年齡(起始年齡為40或45歲,截止年齡為64歲、69或74歲)、不同篩查間隔(1 次/2年或1 次/3年)與MAM 檢查、BUS 檢查及CBE 不同篩查技術(shù)[單獨(dú)或聯(lián)合(并聯(lián)或串聯(lián))]組成的132種乳腺癌篩查策略,相對于不篩查的增量成本消耗、挽救的質(zhì)量調(diào)整壽命年(quality adjusted life year,QALY)及相應(yīng)的增量成本效果比(incremental cost-effectiveness ratio,ICER)。

    基于上述不同篩查策略的ICER,根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦標(biāo)準(zhǔn)中的ICER<1 倍人均國內(nèi)生產(chǎn)總值的人群干預(yù)措施可以認(rèn)為“非常符合成本效果原則”,ICER<3倍人均國內(nèi)生產(chǎn)總值的人群干預(yù)措施可以認(rèn)為“符合成本效果原則”,綜合評價132種乳腺癌篩查策略是否符合成本效果原則。因CNBCSPUrban 項目開展于2008年至2009年,該時期與中國當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平以及乳腺癌發(fā)病率均存在一定的差異,將上述分析中的重要參數(shù),如女性的年齡別全因死亡率、乳腺癌發(fā)病率以及人均國內(nèi)生產(chǎn)總值等,分別調(diào)整成當(dāng)前的水平[10-11]進(jìn)行敏感性分析,從而估算中國當(dāng)前國情下乳腺癌篩查的成本效果比。由于時間效應(yīng)的影響,本研究中成本和效果指標(biāo)均采用3%的貼現(xiàn)率。成本效果分析采用Treeage Pro 2012軟件完成。

    圖1 乳腺癌疾病自然史進(jìn)展基礎(chǔ)模型

    2 結(jié)果

    2.1 乳腺癌疾病自然史進(jìn)展基礎(chǔ)模型輸出

    根據(jù)圖1構(gòu)建的乳腺癌疾病自然史進(jìn)展基礎(chǔ)模型,分析結(jié)果顯示40歲健康女性未來45年的累計生存概率為42.15%,累計乳腺癌發(fā)病率為3.61%,與2010年中國城市女性0~74 歲累計乳腺癌發(fā)病率3.47%非常接近[5]。同時40 歲健康女性的平均期望壽命為79.81歲,與2010年中國女性的平均期望壽命77.37歲同樣非常接近,與北京、天津等經(jīng)濟(jì)水平較高城市地區(qū)的期望壽命(82.21、80.48 歲)更為接近[10]。此外,乳腺癌TNM分期中的原位癌、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期患者的期望壽命年分別為39.41、31.93、12.32、7.12和4.79年,該結(jié)果與臨床觀察的乳腺癌患者的預(yù)期壽命年也非常接近(表3)。上述研究結(jié)果均提示乳腺癌疾病自然史進(jìn)展基礎(chǔ)模型的相對合理性。

    2.2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

    根據(jù)2010年中國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(30 876元)及WHO 的推薦標(biāo)準(zhǔn)(ICER<3 倍人均國內(nèi)生產(chǎn)總值92 628元),132種乳腺癌篩查策略中共有8種可選優(yōu)勢策略,其中40~64 歲女性采用1 次/2年的CBE 與BUS并聯(lián)篩查策略,符合成本效果評價標(biāo)準(zhǔn)且效果最大。每10 萬40~64 歲女性采用該篩查策略進(jìn)行篩查,累計可挽救1 394 個的QALY,每挽救1 個乳腺癌相關(guān)的QALY的成本為91 944元(表4)。

    2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價敏感性分析

    相比參數(shù)調(diào)整前,篩查可選優(yōu)勢策略除增加45~64歲女性1次/2年的CBE外,其他可選優(yōu)勢策略不變(表5)。2016年與2010年相比,由于全因死亡率下降,乳腺癌發(fā)病率上升,不同優(yōu)勢篩查策略的成本效果比相比未調(diào)整前均發(fā)生相對明顯的下降(表4,5)。根據(jù)2016年中國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(53 935元)及WHO推薦標(biāo)準(zhǔn),采用132種篩查策略進(jìn)行乳腺癌篩查,其中40~64歲女性1次/2年的CBE與MAM并聯(lián)篩查策略符合成本效果評價標(biāo)準(zhǔn)且效果最大。

    表3 中國40歲不同健康狀態(tài)女性不篩查情況下未來45年的生存、發(fā)病及死亡情況

    表4 2010年中國城市女性乳腺癌篩查衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果

    表5 調(diào)整年齡別乳腺癌發(fā)病率和全因死亡率后中國城市女性乳腺癌篩查衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果

    3 討論

    美國癌癥協(xié)會自從1977年第1 次發(fā)表乳腺癌篩查指南以來,在歐美國家采用MAM 檢查進(jìn)行乳腺癌篩查得到廣泛地推行,同時多數(shù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價提示MAM 檢查用于篩查符合成本效果原則[12-13]。目前,中國已有不少乳腺癌篩查衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的相關(guān)研究[14],但大多數(shù)研究采用的重要參數(shù)均并非來源于中國女性人群[14],因此相應(yīng)結(jié)果可能并不符合中國國情。本研究基于課題組前期多項中國女性乳腺癌篩查項目開展的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價分析,可能更符合中國國情,有利于指導(dǎo)中國乳腺癌篩查實(shí)踐。

    2010年分析結(jié)果顯示:1)多種可選優(yōu)勢策略覆蓋40~69 歲人群,提示該年齡段有可能為中國女性的優(yōu)勢篩查年齡段;2)可選優(yōu)勢策略均為1次/2年的篩查策略,提示1 次/2年的篩查策略優(yōu)于1 次/3年的篩查策略;3)優(yōu)勢篩查策略中均包含CBE,提示CBE作為初始篩查方法在中國當(dāng)前的乳腺癌發(fā)病率及經(jīng)濟(jì)水平下,CBE 篩查仍存在一定的價值;4)所有可選優(yōu)勢策略中,聯(lián)合篩查策略均為并聯(lián)篩查方法,提示并聯(lián)篩查方法優(yōu)于串聯(lián)篩查方法。上述初步研究結(jié)論對于制定中國城市女性的乳腺癌篩查策略具有非常重要的指導(dǎo)意義。

    由于本研究并未考慮間接成本(如因參加篩查產(chǎn)生的誤工成本)及篩查所挽救的壽命年額外創(chuàng)造的社會價值,因此本研究結(jié)果可能會有一定的偏倚。但由于額外壽命年所創(chuàng)造的社會價值很可能會超過誤工消耗的社會成本,因此本研究結(jié)果很可能高估了每挽救1 個乳腺癌QALY 所花費(fèi)的總體社會成本。此外,本研究提示40~64 歲女性1 次/2年的CBE與BUS檢查(并非MAM檢查)并聯(lián)篩查策略是中國當(dāng)前推薦的篩查策略,該結(jié)論相對符合中國當(dāng)前國情。BUS檢查因較MAM檢查更加可及、成本更低,無潛在輻射風(fēng)險,同時對致密乳腺的乳腺癌檢出的靈敏度也高于MAM檢查[15],但因MAM檢查的總體篩查準(zhǔn)確性高于BUS 檢查,本研究中的敏感性分析提示CBE 與MAM 檢查并聯(lián)篩查策略將同樣可能是中國未來主要推薦的篩查策略。綜合上述研究結(jié)果,未來各地區(qū)在選取乳腺癌篩查策略時,應(yīng)結(jié)合本地的經(jīng)濟(jì)水平、乳腺癌發(fā)病率,以及可獲取的乳腺癌篩查方法進(jìn)行多方面的權(quán)衡。

    綜上所述,根據(jù)中國2010年的乳腺癌發(fā)病率及當(dāng)時的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,40~64歲女性采用1次/2年的CBE與BUS檢查并聯(lián)篩查策略,是當(dāng)前符合成本效果評價標(biāo)準(zhǔn)且效果最大的篩查策略。隨著中國乳腺癌發(fā)病率的逐年上升,醫(yī)療水平的逐步改善,以及伴隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提升所帶來的居民支付意愿或政府購買服務(wù)的支付能力提升,CBE 與MAM 檢查并聯(lián)篩查策略同樣可能符合成本效果評價標(biāo)準(zhǔn)。未來需要更大規(guī)模、設(shè)計更加完善且長期隨訪的乳腺癌篩查隨機(jī)對照研究對該結(jié)果進(jìn)行佐證。

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