以學(xué)生為中心的脈診及辨證思維實(shí)訓(xùn)課的探索研究※

郭文娟 李琳榮 田 松 嚴(yán) 芳

（山西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)教研室，山西 晉中 030619）

《中醫(yī)診斷學(xué)》是一門溝通中醫(yī)基礎(chǔ)論與中醫(yī)臨床課程，涉及基本理論、基本知識(shí)、基本技能的橋梁課程。但中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)科范圍寬泛，一直存在著內(nèi)容繁雜抽象、教學(xué)方法單一落后、以注入式的傳授知識(shí)為主，學(xué)生對(duì)自覺學(xué)習(xí)感到厭煩，缺乏主動(dòng)性，多為考試而死記硬背書本知識(shí)，課堂知識(shí)與臨床技能嚴(yán)重脫節(jié)，培養(yǎng)模式落后的狀況越發(fā)凸顯［1］。當(dāng)前《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)改革的核心之一，便是突出課程內(nèi)容的臨床色彩，實(shí)現(xiàn)服務(wù)臨床的教學(xué)目的［2］。因此在《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)中如何有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)辨證思維就顯得尤為關(guān)鍵［3］。我們選取了中醫(yī)特色診法之一的脈診和中醫(yī)臨床辨證思維實(shí)訓(xùn)課進(jìn)行教改研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017 級(jí)中醫(yī)實(shí)驗(yàn)班30 人，2017 級(jí)中醫(yī)1 班46 人、2 班48 人為研究對(duì)象，以2017 級(jí)中醫(yī)3 班46 人、4 班48 人、5 班50 人為對(duì)照，按同一教學(xué)大綱授課，以期末終結(jié)性評(píng)價(jià)為參照。

1.2 脈診實(shí)訓(xùn)課方法 脈診實(shí)訓(xùn)課3 學(xué)時(shí)，按自然班上課，分集中示教、分組訓(xùn)練和考核評(píng)價(jià)。采用“以學(xué)生為中心，小組協(xié)作，師生互動(dòng)式”模式。

1.2.1 教師集中示教，師生配合示范 集中示教由主講教師先統(tǒng)一講解脈診操作規(guī)范，講解時(shí)重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)脈診操作的流程和操作規(guī)范。示范由主講教師為學(xué)生代表親自診脈，指出操作的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，演示各種手法并據(jù)學(xué)生具體情況靈活應(yīng)用，班級(jí)中某同學(xué)脈象若是“反關(guān)脈”或“斜飛脈”，一定讓其他學(xué)生親自體驗(yàn)，以增加感性認(rèn)識(shí)。診脈過程中告知學(xué)生“總按”“單按”“舉、按、尋”的適用情況和手法間的關(guān)系。

1.2.2 脈診技能訓(xùn)練“以學(xué)生為中心，小組協(xié)作，師生互動(dòng)式”每組6 名學(xué)生，互扮醫(yī)患，按照脈診操作流程：定位、布指、運(yùn)指，具體方法有：舉、按、尋、單按、總按?；ハ嘣\脈，真切感知脈診的各種方法和技巧。每位同學(xué)分別要記錄小組內(nèi)其余5 位同學(xué)的脈診結(jié)果，于統(tǒng)一設(shè)計(jì)的“脈診實(shí)訓(xùn)報(bào)告”上。學(xué)生互相診脈時(shí)，帶教老師在一旁觀察操作是否規(guī)范，并對(duì)學(xué)生不規(guī)范的操作及時(shí)給予糾正和指導(dǎo)。

1.2.3 脈診實(shí)訓(xùn)教改課的形成性評(píng)價(jià) 脈診訓(xùn)練結(jié)束后，老師要進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)分2 部分。第一部分，（1）由學(xué)生為教師切脈，邊操作邊敘述操作方法，教師評(píng)價(jià)每個(gè)學(xué)生掌握程度；（2）由教師為學(xué)生切脈，同時(shí)被切脈學(xué)生要講清楚教師所用的具體指法；（3）2 名學(xué)生之間互相切脈，操作時(shí)描述指法要領(lǐng)；（4）考查學(xué)生在切脈過程中是否注重口頭交流與表達(dá)。共4 步，每步25 分，滿分100 分。教師根據(jù)學(xué)生操作情況，當(dāng)場記錄成績，作為評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。操作成績?cè)谄谀┛荚嚳偝煽冎姓加幸欢ū壤?；第二部分，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，脈診實(shí)訓(xùn)課結(jié)束后不記名現(xiàn)場作答。綜合兩部分評(píng)價(jià)指標(biāo)，為分析本教改模式的價(jià)值提供依據(jù)。

1.3 辨證思維實(shí)訓(xùn)課方法“以學(xué)生為中心，小組協(xié)作，師生互動(dòng)式”辨證思維實(shí)訓(xùn)課3 學(xué)時(shí)，按自然班上課，先選取病案；再分組討論，代表講解，教師點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)；最后考核評(píng)價(jià)。

1.3.1 病案的選擇 病案質(zhì)量的高低直接影響到教學(xué)質(zhì)量。課前教師在細(xì)化教學(xué)設(shè)計(jì)和組織教學(xué)的基礎(chǔ)上，按小組數(shù)量準(zhǔn)備足夠的病案，要求臨床常見，符合教學(xué)大綱。教案來源為教師和名醫(yī)的典型病案。

1.3.2 辨證思維實(shí)訓(xùn)課過程“以學(xué)生為中心，小組協(xié)作，師生互動(dòng)式”學(xué)生3 人一組，按組在課前3 天隨機(jī)抽取病案，避免主觀自愿選擇的弊端。每個(gè)病案附上2～3 個(gè)問題，讓學(xué)生以病案和問題為重點(diǎn)自學(xué)、思考、查閱資料。課上分3 步走：（1）限定時(shí)間，以學(xué)生為中心，小組協(xié)作討論。主要圍繞下列問題組織學(xué)生討論：主訴、辨證依據(jù)的整理，辨證的步驟，病機(jī)分析，八綱、氣血津液、臟腑辨證的結(jié)論；（2）每組派1 名代表上講臺(tái)，講解該組病案的辨證思維和診斷結(jié)果，反映學(xué)生的口頭表達(dá)能力和討論水平，強(qiáng)化中醫(yī)辨證思維能力的培養(yǎng)；（3）師生互動(dòng)，在每組代表發(fā)言后，先讓學(xué)生們自主評(píng)價(jià)，然后教師針對(duì)每組出現(xiàn)的各種問題及時(shí)講評(píng)指導(dǎo)，抓住每一個(gè)病案中證型的特點(diǎn)，找出關(guān)鍵性問題，幫助學(xué)生形成嚴(yán)密的邏輯思維，提高分析和解決問題的能力。這樣提出問題——解決問題——?dú)w納總結(jié)的反復(fù)練習(xí)、不斷強(qiáng)化，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)辨證思維能力。

1.3.3 辨證思維實(shí)訓(xùn)教改課的形成性評(píng)價(jià) 在分組討論，代表講解，教師點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)的辨證思維實(shí)訓(xùn)課中，教師要對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)分3 部分。第一部分，每組代表發(fā)言后，根據(jù)該組病案分析步驟及正確與否，現(xiàn)場打分，代表該小組所有成員的成績；第二部分，根據(jù)每位同學(xué)期末考試卷中最后一個(gè)病案分析題得分，進(jìn)行評(píng)價(jià)。以上2 項(xiàng)成績均在課程期末總成績中占有一定比例；第三部分，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，實(shí)訓(xùn)結(jié)束后不記名現(xiàn)場作答。綜合3 部分評(píng)價(jià)指標(biāo)，為分析本教改模式的價(jià)值提供依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查 2 次實(shí)訓(xùn)課后在2017 級(jí)的中醫(yī)實(shí)驗(yàn)班30 人，中醫(yī)1 班46 人、2 班48 人，共發(fā)放調(diào)查問卷124 份，回收124 份，有效回收率為100%。

2.1.1 脈診實(shí)訓(xùn)課問卷項(xiàng)目及調(diào)查結(jié)果（1）有113 人，91.13% 的人，能準(zhǔn)確找到寸口脈部位；（2）有120 人，96.77% 的人明確了左、右手寸關(guān)尺與臟腑經(jīng)絡(luò)的對(duì)應(yīng)關(guān)系；（3）有120 人，96.77% 的人明確三指屈曲時(shí)用指目；（4）有109 人，87.90% 的人清楚平脈為一息4～5 次；（5）有118 人，95.16% 的人在脈診實(shí)訓(xùn)課上為其它同學(xué)的操作點(diǎn)評(píng)；（6）有112 人，90.32% 的人能區(qū)分開舉、按、尋、單按、總按，會(huì)運(yùn)用3 種以上手法；（7）有104 人，83.87% 的人可以識(shí)別同學(xué)中的斜飛脈或反關(guān)脈；（8）有111 人，89.52% 的人能識(shí)別出同學(xué)中3 種以上常見脈象（大部分為健康人平脈）；（9）有111 人，89.52% 的人認(rèn)為本次脈診實(shí)訓(xùn)課對(duì)脈診操作有很大幫助。

2.1.2 辨證思維實(shí)訓(xùn)課問卷項(xiàng)目及調(diào)查結(jié)果（1）與傳統(tǒng)上課模式比，有104 人，83.87% 的人投入的時(shí)間和思考會(huì)多一些；（2）有51 人，41.13% 的人有上講臺(tái)的想法且上講臺(tái)講課了；還有45 人，36.29% 的人有上講臺(tái)講課的想法，但教學(xué)時(shí)數(shù)相對(duì)較少，未能實(shí)現(xiàn)；（3）有115 人，92.75% 的人基本學(xué)會(huì)了書寫主訴；（4）有101 人，81.45% 的人能較準(zhǔn)確地分析出病案中的病位、病性；（5）有105 人，84.68% 的人能較準(zhǔn)確地分析出八綱和臟腑辨證結(jié)論；（6）有110 人，88.71% 的人認(rèn)為中醫(yī)臨床思辨能力得到提高。

2.2 脈診技能和考試成績 脈診技能考核在實(shí)訓(xùn)課上隨堂進(jìn)行；期末考試選用同一試卷，最后一題為病案分析題。結(jié)果顯示，在脈診技能操作上，病案分析題上和試卷總成績上，教改班均高于對(duì)照班，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 脈診、病案、試卷平均成績分析比較表（±s，分）

表1 脈診、病案、試卷平均成績分析比較表（±s，分）

3 討論

著名心理學(xué)家羅杰斯認(rèn)為，促進(jìn)學(xué)習(xí)的最有效的方式之一，就是讓學(xué)生直接體驗(yàn)到面臨的實(shí)際問題。這可以通過設(shè)計(jì)各種場景，讓學(xué)生扮演各種角色，以便讓學(xué)生對(duì)各種角色有切身的體會(huì)；也可以安排學(xué)生親身實(shí)踐體會(huì)。我們改變傳統(tǒng)的“以教師為主體，填鴨式”的教學(xué)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心，小組協(xié)作，師生互動(dòng)”模式，對(duì)脈診和辨證思維實(shí)訓(xùn)課進(jìn)行改革，對(duì)提升中醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能和辨證思維能力有重要的意義，不只“授人以魚”，更要“授人以漁”。

“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念就是讓教師成為學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者，學(xué)生成為課堂的主人，主動(dòng)學(xué)習(xí)；課堂時(shí)間重新分配，教師講授時(shí)間減少，學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)時(shí)間增加；評(píng)價(jià)方式由過去的終結(jié)性評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)檫^程性評(píng)價(jià)。

以上數(shù)據(jù)表明：“以學(xué)生為中心，小組協(xié)作，師生互動(dòng)式”的脈診及辨證思維實(shí)訓(xùn)課教學(xué)改革，讓學(xué)生做“準(zhǔn)教師”，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和創(chuàng)新性；有利于教與學(xué)有機(jī)地結(jié)合，有效地提高了學(xué)生脈診技能和中醫(yī)辨證思維能力；培養(yǎng)了良好的心理素質(zhì)及語言表達(dá)能力，更有利于學(xué)生的發(fā)展；可以為中醫(yī)類課程教學(xué)改革提供借鑒。

本文僅以學(xué)生為中心就脈診和辨證思維實(shí)訓(xùn)課教改模式作了探索研究并初見成效，但《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)改革任重而道遠(yuǎn)，需要廣大中醫(yī)藥教育者共同努力，創(chuàng)建更符合中醫(yī)教育規(guī)律的教學(xué)模式。