關(guān)于腦動(dòng)靜脈畸形術(shù)后神經(jīng)功能障礙的影響因素分析

韓沖　焦松　李剛　夏湘平　肖華　姚聲濤

[摘要] 目的 分析和研究腦動(dòng)靜脈畸形患者術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能障礙的影響因素。方法 方便選取該院2014年1月—2018年1月在神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的40例患腦動(dòng)靜脈畸形疾病患者，術(shù)前和前術(shù)后7 d采用Modified Rankin Scale（MRS）評(píng)分量表評(píng)測(cè)患者神經(jīng)功能情況，如量表評(píng)分降低則認(rèn)定為術(shù)后存在神經(jīng)功能障礙。評(píng)分量表包含患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室和病理學(xué)檢測(cè)指標(biāo)等，通過多個(gè)因素分析得出術(shù)后神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 40例中8例（20.0%）患者量表評(píng)分降低，認(rèn)定為存在一定程度的神經(jīng)功能障礙，其中存在既往顱內(nèi)出血史患者26例中有4例存在功能障礙（15.38%），低于無顱內(nèi)出血史患者14例中4例（28.57%）（χ2=8.123，P=0.007）;患者腦內(nèi)畸形血管團(tuán)不存在或者未位于功能區(qū)的25例患者中3例存在功能障礙（12.00%），低于位于功能區(qū)患者15例中5例（33.33%）（χ2=14.011，P=0.001）;Ang-1值較高的患者21例中4例存在功能障礙（19.05%），也低于Ang-1值較低的患者19例中4例（21.05%）（χ2=4.895，P=0.027）。而深靜脈引流患者16例中7例（43.75%）存在功能障礙，高于無深靜脈引流患者24例中1例（4.17%）（χ2=47.141，P=0.000）;腦內(nèi)畸形血管團(tuán)位置體積較大的患者24例中6例（25.00%）存在功能障礙，高于體積較小的患者12例中1例（8.33%）（χ2=7.572，P=0.006）;Spetzler-Martin分級(jí)大于Ⅲ級(jí)的患者29例中5例（17.24%）存在功能障礙，高于小于Ⅲ級(jí)的患者11例中3例（27.27%）、（χ2=19.471，P=0.000）;Ang-2值偏高的患者20例中5例存在功能障礙（25.00%），也高于Ang-2值偏低的患者20例中3例（15.00%）（χ2=9.373，P=0.001）。 結(jié)論 腦動(dòng)靜脈畸形患者在手術(shù)后有一定概率發(fā)生神經(jīng)功能障礙?；颊叽嬖诩韧B內(nèi)出血史、患者腦內(nèi)畸形血管團(tuán)不存在或者未位于功能區(qū)或Ang-1值較高的可一定程度上降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn);而深靜脈引流、腦內(nèi)畸形血管團(tuán)位置位于功能區(qū)且體積較大、Spetzler-Martin分級(jí)大于Ⅲ級(jí)和Ang-2值偏高會(huì)增加患者術(shù)后神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 腦動(dòng)靜脈畸形;術(shù)后;神經(jīng)功能障礙;影響因素

[中圖分類號(hào)] R651.12? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）08（b）-0053-04

[Abstract] Objective To analyze and study the influencing factors of postoperative neurological dysfunction in patients with cerebral arteriovenous malformation. Methods A total of 40 patients with cerebral arteriovenous malformation who underwent surgery in neurosurgery from January 2014 to January 2018 were enrolled. The patients were evaluated by Modified Rankin Scale （MRS） scale before and after surgery. Neurological status， such as a decrease in the scale of the scale was considered to be neurological dysfunction after surgery. The rating scale includes general patient data， laboratory and pathological indicators， and the risk factors for postoperative neurological dysfunction were analyzed by multiple factors. Results 8 of the 40 patients （20.0%） had a reduced score on the scale and were identified as having a certain degree of neurological dysfunction. Among them， 4 of 26 patients with previous history of intracranial hemorrhage had dysfunction （15.38%）， lower than none of the 14 patients with a history of intracranial hemorrhage， 4（28.57%）（χ2=8.123， P=0.007）;4 patients with dysfunctional vascular mass in the brain or 25 patients not in the functional area had dysfunction （12.00%）， 5 patients （33.33%） out of 15 patients in the functional area （χ2=14.011， P=0.001）; 3 of 21 patients with higher Ang-1 values had dysfunction （19.05%）， also lower than that of the 19 patients with a lower Ang-1 value， 4 （21.05%） （χ2=4.895， P=0.027）. There were dysfunction in 7 of 16 patients （43.75%） with deep venous drainage， 1（4.17%） of 24 patients without deep venous drainage （χ2=47.141， P=0.000）; intracranial malformed vascular mass of the 24 patients with large volume， 6 （25.00%） had dysfunction， 1（8.33%） of the 12 patients （χ2=7.572， P=0.006）， and the Spetzler-Martin classification was larger than the smaller grade III 5 of the 29 patients （17.24%） had dysfunction， 3 of the 11 patients（27.27%）（χ2=19.471， P=0.000）， and patients with high Ang-2 values of 20 with 5 had dysfunction （25.00%）， which was also higher than 3 of the 20 patients with low Ang-2 value （15.00%） （χ2=9.373， P=0.001）. Conclusion Patients with cerebral arteriovenous malformation have a certain probability of developing neurological dysfunction after surgery. Patients with a history of intracranial hemorrhage， absence of a patient's intracranial malformed vascular group， or absence of a functional area or a higher Ang-1 value may reduce the risk of postoperative neurological dysfunction to some extent; and deep vein drainage， intracranial malformation vessels location of the cluster is located in the functional area and is relatively large. The Spetzler-Martin grade is greater than grade III and the high Ang-2 value increases the risk of postoperative neurological dysfunction.

[Key words] Cerebral arteriovenous malformation; Postoperative; Neurological dysfunction; Influencing factors

腦動(dòng)靜脈畸形（cerebral arterio venous malformation，CAVM）是常見的先天性腦血管畸形類型[1]，是35歲以下年輕人腦出血的主要病因之一，特別對(duì)于發(fā)生過出血的腦動(dòng)靜脈畸形患者，其致殘率和死亡率較高。目前首選的治療方式是采用顯微外科手術(shù)能夠立即解除病變對(duì)腦組織的壓迫[2]。此外，腦動(dòng)靜脈畸形亦可能會(huì)影響著周圍腦組織血流灌注，致使毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張以及軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償[3]，長(zhǎng)此以往可能會(huì)引起患者長(zhǎng)期處于慢性腦缺血狀態(tài)，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降和自我意識(shí)減退且病情不斷加重，給患者和家屬造成較大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該研究分析2014年1月—2018年1月間在該院住院治療并接受顯微外科手術(shù)治療的40例患者，通過調(diào)查和分析經(jīng)手術(shù)治療后的患者發(fā)生神經(jīng)功能障礙的影響因素，為今后有關(guān)研究提供一定的參考。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

方便選取于該院神經(jīng)外科收治確診為CAVM疾病患者并接受手術(shù)治療且手術(shù)成功（不含術(shù)前接受栓賽、伽馬刀治療）的40例CAVM患者，男性32例，女性8例;年齡27～48歲，平均年齡（31.5±7.8）;術(shù)前顱內(nèi)出血者（≥1次）26例，無顱內(nèi)出血者14例;病灶位于功能區(qū)者15例，位于非功能區(qū)25例;畸形血管團(tuán)<3 cm 24例，3～6 cm者12例，>6 cm者4例;既往深靜脈引流患者16例，余24例;既往畸形血管伴發(fā)動(dòng)脈瘤患者8例，余32例;經(jīng)Spetzler-Martin分級(jí)，Ⅰ級(jí)患者4例、Ⅱ級(jí)患者7例、Ⅲ級(jí)患者9例、Ⅳ級(jí)患者13例、Ⅴ級(jí)患者7例。所調(diào)查的全部患者與家屬知曉并簽署知情同意書且經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論并審批通過。

1.2? 手術(shù)方法

所有患者均采用全麻下顯微外科手術(shù)治療，畸形血管團(tuán)切除按照先切斷供血?jiǎng)用}最后切斷引回流靜脈的原則;術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征使用常規(guī)電生理儀器，術(shù)中動(dòng)、靜脈和畸形血管團(tuán)和手術(shù)情況使用吲哚箐綠熒光造影技術(shù)來確定。術(shù)后患者嚴(yán)密觀察，盡量使患者24 h收縮壓控制在120 mmHg以下并將標(biāo)本送病理檢查和免疫分析。

1.3? 效果評(píng)價(jià)

該次調(diào)查采用Modified Rankin Scale[1] （以下簡(jiǎn)稱MRS）評(píng)分量表，患者術(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。由于患者在手術(shù)前多數(shù)已存在一定程度上的神經(jīng)功能障礙，因此將術(shù)后量表評(píng)分較術(shù)前增高作為術(shù)后神經(jīng)功能障礙標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料[n（%）]進(jìn)行分析，檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2? 結(jié)果

2.1? 患者術(shù)后情況

術(shù)后8例出現(xiàn)一定程度的神經(jīng)功能障礙，占20%，未出現(xiàn)死亡患者。經(jīng)檢測(cè)，患者術(shù)前供血?jiǎng)用}RI值為0.21～0.54，平均（0.35±0.07），中位值0.33。畸形血管團(tuán)中VEGF相對(duì)表達(dá)值為0.030～0.821，平均（0.049±0.005），中位值0.087;Ang-1相對(duì)表達(dá)量為0.017～0.081，平均（0.046±0.004），中位值0.039;Ang-2相對(duì)表達(dá)量為0.011～0.091，平均（0.038±0.007），中位值0.033。在術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者當(dāng)中，其是檢測(cè)結(jié)果中CAVM供血?jiǎng)用}RI更低且畸形血管團(tuán)組織中VEFG表達(dá)量更高;與此同時(shí)Ang-1表達(dá)量更低且Ang-2表達(dá)量更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）?；颊哂跋駥W(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較見表2。

2.2? 術(shù)后患者神經(jīng)功能障礙分析

通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后新發(fā)神經(jīng)功能障礙患者中占比較高的人群：既往深靜脈引流患者、病變血管團(tuán)位置位于腦部功能區(qū)患者、Spetzler-Martin分級(jí)大于Ⅲ級(jí)患者、伴發(fā)動(dòng)脈瘤患者、畸形血管團(tuán)VEGF高表達(dá)患者和Ang-2高表達(dá)患者等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

由于CAVM術(shù)后恢復(fù)較為一般，目前的主要治療方式仍然是對(duì)癥治療，包括預(yù)防腦內(nèi)出血和清除血腫等[4]?；颊咴谛g(shù)后恢復(fù)往往給家庭造成很大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，甚至有少數(shù)患者迫于經(jīng)濟(jì)能力不足無法得到較好的術(shù)后治療，且存在一定數(shù)量的患者因家庭經(jīng)濟(jì)能力受限導(dǎo)致無法得到較好的術(shù)后康復(fù)治療[5]。目前我國(guó)該疾病的主要治療方式為顯微神經(jīng)外科手術(shù)[6]，雖然該手術(shù)方式可以一定程度地減少神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的致殘率，但部分患者恢復(fù)狀況仍不盡人意。該研究40例患者接受治療后有8例患者術(shù)后MRS評(píng)分增加，占20.0%，與李康德等[1]報(bào)道的采用顯微外科手術(shù)治療213例患者中有43例（20.19%）患者術(shù)后MRS評(píng)分增加研究結(jié)論一致。由此可見該術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)之大，且應(yīng)該深入研究并探討影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)的因素并進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)以期改善患者預(yù)后，降低功能障礙發(fā)生率。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，既往深靜脈引流患者、病變血管團(tuán)位于功能區(qū)且較大為出現(xiàn)術(shù)后功能障礙的危險(xiǎn)因素，上述指標(biāo)均是Spetzler-Martin分級(jí)的構(gòu)成項(xiàng)，說明Spetzler-Martin分級(jí)是預(yù)測(cè)患者近期預(yù)后的重要指標(biāo)，與相關(guān)學(xué)者提出的Spetzler-Martin補(bǔ)充分級(jí)系統(tǒng)研究結(jié)果一致[7]，并且上述指標(biāo)均與患者病情及手術(shù)難度有關(guān)。此外，由于畸形血管團(tuán)位于腦部功能區(qū)，加之手術(shù)過程中分離畸形血管團(tuán)對(duì)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)能力存在一定程度的依賴性，且手術(shù)難度與畸形團(tuán)位置有顯著關(guān)系，手術(shù)過程中存在一定可能出現(xiàn)功能區(qū)的永久性神經(jīng)功能缺損等情況[8]，使得患者近期神經(jīng)功能損傷難以完全恢復(fù)，導(dǎo)致MRS評(píng)分偏高。此外，患者既往腦部存在的畸形血管團(tuán)偏大會(huì)增加手術(shù)中分離難度和手術(shù)時(shí)間等，增加損傷周圍腦組織和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)畸形血管團(tuán)和通過的血流量呈正相關(guān)，術(shù)后正常灌注壓突破風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，增大術(shù)后神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[9]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)既往存在伴發(fā)動(dòng)脈瘤病史的患者更易出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能障礙，這可能與手術(shù)過程中需要同時(shí)處理較容易破裂出血?jiǎng)用}瘤有關(guān)[10]。此外，供血?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)一定程度上可以輔助預(yù)測(cè)術(shù)后神經(jīng)功能障礙[11]，即CAVM供血?jiǎng)用}RI越低，術(shù)后越易發(fā)神經(jīng)功能障礙，這可能是因?yàn)樵撝笜?biāo)與血管破裂有關(guān)，且阻力系數(shù)與血流速度呈正相關(guān)，與腦組織供血能力呈負(fù)相關(guān)導(dǎo)致血供下降[12-13]，影響神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)。

綜上，經(jīng)腦動(dòng)脈畸形患者手術(shù)后較易出現(xiàn)一定程度上的神經(jīng)功能障礙?；颊叽嬖诩韧B內(nèi)出血史、患者腦內(nèi)畸形血管團(tuán)不存在或者未位于功能區(qū)或Ang-1值較高的可一定程度上降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，而深靜脈引流、腦內(nèi)畸形血管團(tuán)位置位于功能區(qū)且體積較大、Spetzler-Martin分級(jí)大于Ⅲ級(jí)和Ang-2值偏高會(huì)增加患者術(shù)后神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。但受限于患者病例資料較少且時(shí)間跨度不夠長(zhǎng)等原因，對(duì)患者中遠(yuǎn)期神經(jīng)功能損傷的預(yù)測(cè)分析尚有較大不足，待后續(xù)研究補(bǔ)充。

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（收稿日期：2019-05-14）