老年肺栓塞患者臨床特征及預(yù)后

張璐 崔迎春 李澤亞 王美娜 張尉華

(1吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021；2吉林工商學(xué)院校醫(yī)院)

肺栓塞為各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)導(dǎo)致的一組疾病，其中以肺血栓栓塞癥(PTE)為最常見類型。PTE由于其起病急、病情重、臨床特征不特異，極易漏診及誤診，已成為第三大院內(nèi)致死因素及最常見的可預(yù)防性院內(nèi)致死因素〔1〕。國際研究顯示，肺栓塞7 d全因病死率為1.9%～2.9%，30 d全因病死率為4.9%～6.6%，而中國近年肺栓塞的住院期間病死率高達(dá)8.7%〔2，3〕。老年人由于高齡、合并疾病多等因素，在臨床特征及預(yù)后方面與中青年患者存在較大差異。本研究通過回顧性分析老年與非老年P(guān)TE患者的臨床特征及影響預(yù)后的相關(guān)因素，提高對老年肺栓塞的診斷及預(yù)后判斷能力。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性分析吉林大學(xué)第一醫(yī)院2018年1～12月住院確診為急性PTE的112例患者資料，均符合2018年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，即通過CT肺動脈造影(CTPA)、核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動脈造影(MRPA)或肺動脈造影等確診為急性PTE。其中老年組(≥60歲)70例，男33例，女37例，年齡60～89歲，平均(70.1±6.5)歲；非老年組(<60歲)42例，男17例，女25例，年齡16～59歲，平均(45.1±10.9)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全者，②既往患慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者，③明確其他原因引起的肺動脈高壓者，④資料不全者。

1.2方法 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、癥狀(胸痛、咯血、呼吸困難、暈厥、心悸)、體征(心率、血壓等)、既往病史〔高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病(COPD)、腫瘤、下肢靜脈血栓〕、吸煙史、近期制動史、肺動脈CTA、肌鈣蛋白(cTn)I、腦鈉肽(BNP)、D-二聚體(D-D)、血常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能等。

1.2.1相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓、糖尿病、COPD、高脂血癥、高尿酸血癥等診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)〔5～9〕。

1.2.2臨床分型及臨床不良事件 臨床分型：按照“肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南”〔4〕將PTE患者分為高危、中危及低危組。①高危PTE：存在血流動力學(xué)障礙，表現(xiàn)為休克和低血壓，即體循環(huán)的收縮壓<90 mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40 mmHg。②中危PTE：血流動力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全的影像學(xué)證據(jù)和(或)生物標(biāo)志學(xué)證據(jù)：影像學(xué)證據(jù)包括心臟彩超或CPTA提示右心室擴(kuò)張、右心室游離壁運(yùn)動幅度減低、三尖瓣反流速度增快或三尖瓣環(huán)收縮期位移減低等，生物標(biāo)志學(xué)證據(jù)包括BNP、NT-pro BNP、cTnI升高。③低危PTE：血流動力學(xué)穩(wěn)定且不存在右心功能不全的影像學(xué)證據(jù)。

PTE患者發(fā)生臨床不良事件定義：①需要尿激酶或纖溶酶原激活劑(阿替普酶等)溶栓，②需要兒茶酚胺類血管活性藥物維持血壓，③使用機(jī)械通氣，④應(yīng)用心肺復(fù)蘇，⑤臨床死亡。

1.2.3肺栓塞評價系統(tǒng) 應(yīng)用肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)評分表及其簡化版本(sPESI)進(jìn)行評分，PESI評分包括年齡(以年齡為分?jǐn)?shù))、男性10分、腫瘤30分、慢性心力衰竭10分、慢性肺部疾病10分、脈搏≥110次/min 20分，收縮壓<100 mmHg 30分，呼吸頻率>30次/min 20分，體溫<36℃ 20分，精神狀態(tài)改變 60分，動脈血氧飽和度<90% 20分，各項(xiàng)累積為PESI評分。PESI評分分級方法：≤65分為Ⅰ級；66～85分為Ⅱ級；86～105分為Ⅲ級；106～125分為Ⅳ級；>125分為Ⅴ級。sPESI評分為年齡>80歲 1分，腫瘤 1分，慢性心力衰竭 1分，脈搏≥110次/min 1分，收縮壓<100 mmHg 1分，動脈血氧飽和度<90% 1分;各項(xiàng)累積為sPESI評分，sPESI評分分級方法：<1分，低危，相當(dāng)于PESI分級Ⅰ～Ⅱ級；≥1分，中危，相當(dāng)于PESI分級Ⅲ～Ⅳ級。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)等。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床表現(xiàn)比較 兩組最常見的臨床癥狀均為呼吸困難和胸痛。老年組其次為心悸、暈厥、咯血，非老年組其次為暈厥、心悸、咯血。兩組常見危險(xiǎn)因素如深靜脈血栓(DVT)病史、腫瘤病史、近期制動史等無顯著差異，DVT病史均為最常見危險(xiǎn)因素。老年組合并高血壓比例顯著高于非老年組(P<0.05)，而其他合并疾病包括糖尿病、慢性阻塞性肺病(COPD)未見顯著差異。見表1。

表1 老年組和非老年組臨床資料一般特征比較〔n(%)〕

CTA：CT血管成像，WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，NE：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，Lym:淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),Hb:血紅蛋白，RDW：血小板體積分布寬度，PLT：血小板計(jì)數(shù)，PDW：血小板分布寬度，MPV：平均血小板體積

2.2兩組臨床檢查項(xiàng)目比較 老年組BNP顯著高于非老年組(P<0.05)，cTnI、D-D及炎性指標(biāo)組間比較無顯著性差異。老年組常合并低密度脂蛋白升高(P<0.05)，其他血脂異常及腎功、血糖比較無顯著差異。見表1。

2.3兩組預(yù)后分析 兩組的臨床不良事件發(fā)生率比較未見顯著性差異(P>0.05)；老年組PESI評分顯著高于非老年組，而sPESI評分中危比例兩組間比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。老年組組內(nèi)預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素分析：發(fā)生不良事件組與未發(fā)生不良事件組相比，呼吸困難及胸痛比例存在顯著差異(P<0.05)，發(fā)生不良事件組D-D水平較未發(fā)生組顯著升高(P<0.05)，見表2。非老年組組內(nèi)分析臨床不良事件發(fā)生與PESI評分及sPESI危險(xiǎn)分層相關(guān)(P<0.05)，而老年組組內(nèi)分析不良事件發(fā)生率與PESI評分及sPESI危險(xiǎn)分層均無顯著相關(guān)性。見表3。

表2 老年組內(nèi)危險(xiǎn)因素分析〔n(%)〕

表3 老年及非老年組PESI及sPESI的評價價值

3 討 論

PTE系靜脈系統(tǒng)的血栓脫落阻塞肺動脈導(dǎo)致的一組疾病，是肺栓塞的最常見形式，其栓子可來源于下腔靜脈系統(tǒng)、上腔靜脈系統(tǒng)及右心，最常見的來源為下肢深靜脈血栓。近年來，隨著深靜脈置管及深靜脈化療藥物注射應(yīng)用增加，上腔靜脈血栓來源也逐漸增加〔10〕。血栓脫落導(dǎo)致肺動脈及其分支阻塞，加之神經(jīng)體液因素引起肺動脈收縮，肺動脈壓力升高，右心后負(fù)荷增加，從而導(dǎo)致右心功能不全；同時，左心由于回心血量不足導(dǎo)致充盈受阻，從而引起體循環(huán)低灌注及血流動力學(xué)不穩(wěn)定；肺動脈阻塞導(dǎo)致栓塞部位肺血流量減少，肺泡無效腔增大，通氣-血流比例失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥；兩者共同導(dǎo)致了肺栓塞患者循環(huán)、呼吸功能障礙〔4〕。而老年人由于常合并其他疾病，且心肺功能較差，臨床特征及預(yù)后方面與年輕患者常存在有一定的差異性。

肺栓塞患者臨床表現(xiàn)不特異，誤診及漏診率高。本研究結(jié)果顯示肺栓塞患者最常見的臨床表現(xiàn)均為呼吸困難及胸痛，而暈厥、心悸、咯血等發(fā)生率相對較低，這與既往研究一致〔11，12〕。此外，本研究提示呼吸困難及胸痛與老年患者預(yù)后存在相關(guān)性，常提示預(yù)后不佳，考慮呼吸困難可能與阻塞肺動脈主干相關(guān)，而胸痛可能與心肌損傷或肺梗死相關(guān)，但老年人心肺功能較差，心肌損傷、肺梗死或肺動脈主干栓塞后心肺代償能力差，故預(yù)后較差。但該指標(biāo)診斷特異性差，需結(jié)合危險(xiǎn)因素及臨床相關(guān)檢查進(jìn)一步判斷。

肺栓塞常見危險(xiǎn)因素包括年齡、DVT病史、惡性腫瘤病史、慢性心力衰竭、COPD、凝血功能異常、激素替代治療史、口服避孕藥及近3個月內(nèi)制動史等〔13〕。除常見血栓形成高危因素外，靜脈血栓形成還與動脈粥樣硬化有一些共同危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病及高脂血癥等〔14〕，此外，年齡也被證實(shí)為其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔15〕。Wilbur等〔16〕發(fā)現(xiàn)大約70%的PTE患者同時有下肢靜脈血栓，本研究非老年患者合并DVT比例較既往研究稍高，考慮老年患者由于高齡，高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化等其他肺栓塞危險(xiǎn)因素參與更多，而年輕患者合并其他危險(xiǎn)因素較少，因此危險(xiǎn)因素中DVT所占比例更高。但本研究中大多數(shù)患者無明確制動史，這使得采集病史時易出現(xiàn)肺栓塞的漏診，故更應(yīng)加強(qiáng)對肺栓塞患者尤其是老年肺栓塞患者下肢靜脈彩超的篩查工作，若老年患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀且下肢靜脈血栓陽性則應(yīng)高度警惕肺栓塞。

除下肢靜脈彩超外，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如BNP、cTnI、D-D及炎性相關(guān)指標(biāo)對于肺栓塞的診斷及預(yù)后判斷亦有重要意義。BNP為心室肌細(xì)胞在壓力負(fù)荷增加、室壁張力增高時合成和分泌的激素，其升高水平可反映右心功能不全及血流動力學(xué)改變的嚴(yán)重程度；D-D為繼發(fā)性纖溶代謝物，可作為體內(nèi)血栓的標(biāo)志物，其水平升高與肺栓塞的血栓負(fù)荷及右心功能不全相關(guān)〔17，18〕。老年患者由于心肺功能差，更易出現(xiàn)右心功能及血流動力學(xué)改變；同時本研究發(fā)現(xiàn)，對于老年患者，D-D升高對于肺栓塞患者的短期預(yù)后評價意義較高，提示對于老年肺栓塞患者，更應(yīng)將D-D納入危險(xiǎn)分層評價系統(tǒng)中，明確D-D對PTE危險(xiǎn)分層的最佳截值，以進(jìn)一步完善老年患者的危險(xiǎn)分層評價系統(tǒng)，評估患者預(yù)后。cTnI是評價心肌損傷的指標(biāo)，MPV、RDW為反映血小板功能的指標(biāo)。既往有研究提示，cTn及MPV、PDW與肺栓塞的診斷及預(yù)后相關(guān)，但本實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)老年組上述三項(xiàng)指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性〔19，20〕，考慮可能與樣本量小有關(guān)，建議臨床增加相應(yīng)研究進(jìn)一步明確其相關(guān)性。

肺栓塞根據(jù)血流動力學(xué)及右心功能改變可分為高危、中危及低危PTE，高危組在院期間死亡率為25%～50%，中危組為3%～15%，低危組為5%〔21〕，并以此指導(dǎo)治療及評價預(yù)后；對于沒有休克等低灌注表現(xiàn)的肺栓塞患者，指南建議使用PESI進(jìn)一步評價預(yù)后〔22〕。本研究中，老年肺栓塞患者與非老年患者在院期間不良事件發(fā)生率未見顯著差異，考慮可能與研究的局限性相關(guān)：老年肺栓塞患者心肺功能較差，并發(fā)癥較多，肺栓塞后癥狀較明顯，故就診率較高；而非老年患者心肺功能較好，低危組肺栓塞由于其癥狀較輕可能導(dǎo)致就診率低、漏診率高，故納入本研究的年輕患者肺栓塞相對較為嚴(yán)重。此外，本研究使用PESI及sPESI預(yù)后評分系統(tǒng)評價患者預(yù)后，認(rèn)為PESI評分系統(tǒng)用于評估非老年肺栓塞患者時意義較大，而對于老年患者價值有限。主要原因考慮為非老年組肺栓塞患者臨床并發(fā)癥少，年齡較小，基礎(chǔ)PESI評分較低，故較高PESI評分主要來源于生命體征改變，對于臨床短期預(yù)后影響顯著；而老年組肺栓塞患者年齡高、并發(fā)癥多，整體而言基礎(chǔ)PESI評分較高，生命體征的改變對于PESI評分結(jié)果影響不顯著，故對于預(yù)測短期預(yù)后意義較小。提示臨床對于老年肺栓塞患者的短期預(yù)后評價系統(tǒng)尚待進(jìn)一步完善。