中老年乳腺癌患者植入靜脈輸液港術后并發(fā)癥的影響因素

楊利靜 葉春梅

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院)，湖北 武漢 430000)

乳腺癌是全身性疾病，嚴重威脅患者的生命安全，針對該病的治療常強調綜合治療的原則〔1〕。因患側淋巴管、血管被結扎，術后禁止在患側進行輸液等診療操作，但患者化療時間較長，常規(guī)的靜脈輸液置管具有一定的局限性。鑒于此，對于需長期化療靜脈給藥的患者，中心靜脈給藥是其首選〔2〕。中心靜脈置管能夠有效避免化療藥物對外周靜脈的刺激，防止藥物外滲致局部組織壞死的發(fā)生。臨床應用率較高的中心靜脈置管技術主要有3類：經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管(PICC)、中心靜脈導管(CVC)、植入式靜脈輸液港(IVAP)，其中CVC雖然價格低廉，但是其返院維護頻率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴重影響患者生活質量，并且在一定程度上增加了患者經(jīng)濟與心理負擔；PICC雖返院維護頻率較CVC低，但其極大限制了肢體的活動度，且當輸液量加大時，常需借助輔助輸液泵加快流速，且因其有部分導管接口外露，易增加導管意外脫管與感染的風險；IVPA是一種完全置入血管通道且能夠長期留置的靜脈輸液裝置，適用于輸注化療藥物、血制品、高滲藥物等〔3〕，由于乳腺癌屬于惡性腫瘤，患者年齡相對較大，身體素質及耐受力均較差，且其屬于侵襲性操作，故導致發(fā)生感染等并發(fā)癥的風險較高〔4,5〕。本研究通過觀察中老年乳腺癌患者植入靜脈輸液港術后并發(fā)癥發(fā)生情況，探討導致患者發(fā)生并發(fā)癥的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 在武漢市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審核批準后，回顧性分析2017年11月至2019年6月收治的乳腺癌女性患者80例的臨床資料，年齡53～68歲，平均(60.85±4.75)歲。

1.2入選標準 (1)納入標準：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》〔6〕中相關診斷標準；②術后經(jīng)病理檢查證實為乳腺癌；③均在該院行IVPA及維護；④均行鎖骨下靜脈植入輸液港；⑤患者及家屬均知悉本次研究目的并自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①伴全身感染者；②置管前穿刺點感染未得到有效控制；③伴凝血功能障礙；④重要臟器衰竭；⑤既往有頸內靜脈穿刺史。

1.3診斷標準 并發(fā)癥判定標準：(1)堵塞：輸液速度<40滴/min或停止，經(jīng)導管回抽未見靜脈血，沖管時阻力較大甚至無法注入。(2)滲漏：藥液滲漏于血管外，局部伴紅腫熱痛。(3)尖端異位：X線片顯示尖端偏離右心房與上腔靜脈交界處。(4)感染：根據(jù)美國感染性疾病協(xié)會的相關標準，將IVPA相關感染分為局部感染、導管相關感染及輸液港相關感染。①局部感染：沿著導管深靜脈走向出現(xiàn)紅腫熱痛，伴滲液、局部皮膚壞死等感染征象，包括隧道感染、靜脈炎及出口部位感染；②導管相關感染：局部感染或一般感染征象明顯，對取出的導管頭做細菌學檢查為陽性，對局部感染可疑的患者及時進行拭子培養(yǎng)；③輸液港相關感染：輸液港部位及對側外周靜脈血細菌培養(yǎng)均為陽性，且除了導管外無其他明確感染源。

1.4方法

1.4.1IVAP方法 頸內靜脈穿刺(以右側為例)：患者取平臥位，肩部墊軟枕，保持頭后仰偏左側45°，操作者站于患者頭部，用碘伏、酒精消毒雙側鎖骨區(qū)及頸靜脈區(qū)2次，鋪巾，1%利多卡因浸潤麻醉，麻醉成功后，在彩超引導下選擇穿刺點：鎖骨內段上方4.0 cm、胸鎖乳突肌外緣1.0～2.0 cm處，與胸鎖乳突肌鎖骨頭內緣平行，與額平面呈30°，針尖向右側乳頭穿刺，穿刺成功后，妥善固定，在透視下引入導絲，確保導絲順利進入上腔靜脈后，經(jīng)穿刺針退出，保留導絲，引入導管，保持13.0～15.0 cm留置在體內，在透視下調整導管位置，保障其位于右心房與上腔靜脈交界處；在穿刺點處做一長0.5 cm切口，將皮膚與皮下組織鈍性分離；在穿刺點同側鎖骨3.0 cm處，以其為中點做一長約3.0 cm的橫行切口，長度：稍大于輸液坐直徑，深度達皮下淺筋膜層；利用血管鉗鈍性分離皮下脂肪，并制作囊袋，經(jīng)輸液港輸液坐試探性置入囊袋，觀察長度、深度是否合適，確保輸液座最上緣距離切口>1.0 cm，采用隧道針將導管由皮下經(jīng)穿刺點引入囊袋，透視下再次調整其位置無誤后剪斷導管末端，并與輸液坐連接，插針做抽吸試驗，確保無阻力、無滲血后，將輸液坐注入囊袋，并行有效固定，利用可吸收線縫合皮膚。

1.4.2研究方法 記錄患者一般資料信息：年齡、體重指數(shù)(BMI)、合并基礎疾病、腫瘤分期、輸液港相關情況(留置時間、位置、方式)、手術時間、腸外營養(yǎng)支持等。感染的診斷由該院感染科醫(yī)師聯(lián)合診斷標準與實驗室檢驗結果綜合判定。

1.4.3分組方法 觀察患者是否出現(xiàn)導管相關問題(堵塞、脫出、送入困難等)、局部是否出現(xiàn)紅腫熱痛、靜脈炎等。感染癥狀、體征明確者及疑似導管相關感染者納入觀察組，其余患者納入對照組。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2或秩和檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1并發(fā)癥發(fā)生情況 80例乳腺癌女性患者中出現(xiàn)并發(fā)癥28例(35.00%)，其中靜脈炎18例(64.29%)，導管脫出、堵塞、送入困難6例(21.43%)，伴感染相關征象4例(14.29%)。

2.2乳腺癌患者IVAP術后并發(fā)癥單因素分析 年齡、BMI、合并糖尿病、置管時間、手術時間、化療方案可能是導致乳腺癌患者IVAP術后出現(xiàn)并發(fā)癥的影響因素(P<0.05)。見表1。

2.3乳腺癌患者植入靜脈輸液港術后發(fā)生并發(fā)癥的多因素分析 排除可能的影響因素后，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量并為其賦值，將是否發(fā)生術后并發(fā)癥作為因變量，經(jīng)非條件Logistic回歸分析結果顯示，高齡、BMI偏高、合并糖尿病、置管及手術時間較長均是導致乳腺癌患者植入靜脈輸液港術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 乳腺癌患者IVAP術后并發(fā)癥單因素分析(n)

表2 乳腺癌患者植入靜脈輸液港術后發(fā)生并發(fā)癥的多因素分析

3 討 論

惡性腫瘤特別是晚期惡性腫瘤的治療目的為緩解患者痛苦、延長患者生存期、提高患者生存期內的生活質量，營養(yǎng)支持與靜脈化療是該類患者主要的治療手段，但長期反復穿刺、化療藥物刺激、外滲等導致靜脈炎、局部組織壞死的發(fā)生率顯著增高，加重了患者痛苦〔7〕。鑒于此，如何有效預防IVAP術后并發(fā)癥的發(fā)生，對減少患者痛苦、提高生活質量、改善預后具有重要意義〔8〕。

IVAP相較于其他中心靜脈置管，能夠長期留置在體內，全程埋藏在皮下，能夠最大程度降低化療藥物對血管的刺激，具有安全、有效、性價比高等優(yōu)勢，在腫瘤化療時應用較為廣泛〔9〕。但盡管如此，護理或保護不當仍會導致術后感染、導管堵塞、脫出、靜脈炎等并發(fā)癥，其中感染是較常見且嚴重的并發(fā)癥之一〔10〕。高齡患者因機體各系統(tǒng)生理功能下降，免疫功能較低，再加上腫瘤的破壞，導致患者耐受力較差，發(fā)生感染的風險相對較高。BMI偏高的患者罹患高血壓的可能性較高，血液黏稠，血管壁炎癥或受損、血流速度減慢，血液呈高凝狀態(tài)，容易形成血栓，導致管道阻塞。故針對高齡、BMI偏高的患者，應根據(jù)病情，適當進行系統(tǒng)的有氧運動，如太極、慢走等，注意營養(yǎng)均衡、合理膳食，旨在增強機體免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生率〔11，12〕。合并糖尿病的患者體內高糖環(huán)境利于細菌滋生、繁殖，血漿滲透壓升高，導致白細胞吞噬能力受到抑制，機體抵抗力下降；此外，蛋白質代謝紊亂導致體液免疫功能失調，也易增加感染風險，因此臨床應積極有效控制血糖水平〔13，14〕。導管留置時間與手術時間較長易增加患者感染風險，為降低該類患者并發(fā)癥發(fā)生風險，應盡量縮短手術時間，最好控制在30 min內；術后嚴密觀察切口情況，保持敷料整潔干燥，嚴格無菌操作，明確洗手指征。碘伏具有持續(xù)殺菌、有效防止細菌逆行入血等功效，換藥時，用乙醇、碘酊擦拭消毒后，再利用碘伏擦拭穿刺部位；仔細觀察局部情況，發(fā)現(xiàn)紅腫等感染征象時，立即遵醫(yī)囑合理使用抗生素治療〔15，16〕。除此之外，諸多患者對置管相關認知較差，帶管外出時因無法及時對導管進行有效的保護與護理，導致感染、脫管等風險較高。對此，醫(yī)護人員應制作并發(fā)放相關維護手冊，明確標記置管時間、部位、使用指南、注意事項等，患者應準時到醫(yī)院由?？谱o士進行導管維護；密切觀察局部皮膚情況，若伴紅腫熱痛等癥狀立即就醫(yī)〔17，18〕。但本研究仍存在一定的不足，如研究水平、范圍及樣本數(shù)量有限，具有諸多局限性，無法像前瞻性研究那樣對諸多因素進行有效控制；此外，本研究為回顧性分析，患者圍術期臨床資料收集相對困難，均可能對研究結果產生一定的影響。

綜上所述，中老年乳腺癌患者植入靜脈輸液港術后可出現(xiàn)靜脈炎、導管脫出、堵塞等并發(fā)癥，應注意對并發(fā)癥的預防及控制，尤其是針對高齡、合并糖尿病、置管與手術時間較長等患者，需加強監(jiān)測及隨訪力度。此外，應積極落實各醫(yī)院的感染防控工作，如抗菌藥物的使用管理、嚴格執(zhí)行無菌技術，積極做好導管維護工作，對降低IVAP術后并發(fā)癥發(fā)生率、改善預后尤為重要。