益氣活血解毒法治療老年穩(wěn)定性冠心病(氣虛血瘀型)30例臨床觀察

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省滕州市中醫(yī)院，山東 滕州 277599

李芮教授針對(duì)老年人多虛多瘀的體質(zhì)特點(diǎn)，依據(jù)氣虛血瘀毒濁是老年穩(wěn)定性冠心病主要病機(jī)，運(yùn)用益氣活血解毒法創(chuàng)制的益脈顆粒能減輕老年冠心病患者的臨床癥狀，有效降低患者的甘油三酯和低密度脂蛋白水平，改善患者血流的狀況及心肌缺血負(fù)荷，取得了很好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2018年6月間于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，收治的年齡在60～90歲的老年住院患者60例，隨機(jī)分為兩組。治療組30例，男12例，女18例，平均年齡(79.07±4.79)歲，合并高血壓20例，糖尿病6例，腦梗塞15例，高脂血癥5例；對(duì)照組30例，男14例，女16例，平均年齡(79.33±6.50)歲，合并高血壓24例，糖尿病19例，腦梗塞14例，高脂血癥7例。兩組性別、年齡、合并疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：分別參照《2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》、《2010年慢性穩(wěn)定性冠心病管理中國共識(shí)》及《2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》判定為老年穩(wěn)定性冠心病氣虛血瘀證且伴隨病控制穩(wěn)定者[1-2]。

心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①心電圖動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型降低≥1 mm；②心電圖ST段顯著移位至少持續(xù)1 min以上；③兩次心肌缺血發(fā)作至少有1 min的時(shí)間間隔。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性穩(wěn)定性冠心病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；且符合心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)辨證分型符合氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡60～90歲之間。④可包含一到數(shù)個(gè)合并病(高血壓病，高脂血癥、糖尿病，陳舊性心肌梗死、腔隙性腦梗死)，且合并病控制穩(wěn)定。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛患者；1個(gè)月內(nèi)接受過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)者；左室射血分?jǐn)?shù)小于40%者；②合并重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、甲亢、頸椎病、膽心病、胃及食管返流等所致胸痛者；③過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者。

1.5 治療方法 兩組患者常規(guī)檢查，進(jìn)行包括使用抗血小板凝集、硝酸酯類、降脂藥物、ACEI或ARB、β阻劑、CCB等藥物常規(guī)口服治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益脈顆粒(黃芪3 g，丹參3 g，絞股藍(lán)3 g，紅景天3 g，鬼箭羽3 g，15 g/袋)，每次1袋，每日2次口服。兩組均服藥4周為1療程，3個(gè)療程后觀察療效。

1.6 觀察指標(biāo) 主要觀察治療前后血脂、血流變、心肌缺血負(fù)荷、中醫(yī)證候療效評(píng)分等水平的變化。

1.7 療效判定 中醫(yī)證候療效按照積分分為顯效(積分減少≥70%)、有效(30%≤積分減少≤70%)、無效(積分減少<30%)、加重四級(jí)療效水平；治療前后根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖計(jì)算24 h心肌缺血總負(fù)荷值：ST段下降幅度×發(fā)作陣次×持續(xù)時(shí)間，心肌缺血程度越嚴(yán)重，24 h心肌缺血總負(fù)荷值越大[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組血脂、血流變指標(biāo)比較 兩組治療前血脂及血流變各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后治療組血脂、血流變各項(xiàng)指標(biāo)明顯下降(P<0.05)，而對(duì)照組無明顯變化(P>0.05)，與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說明益脈顆粒能有效的控制血脂，改善患者血流變指標(biāo)。見表1。

組別時(shí)間例數(shù)甘油三脂/mmol/L低密度脂蛋白/mmol/L全血高切相對(duì)粘度全血低切相對(duì)粘度紅細(xì)胞壓積血漿粘度 對(duì)照組治療前301.70±1.032.51±0.915.40±0.3613.44±0.960.46±0.041.67±0.05治療后301.76±0.792.59±0.775.32±0.3212.83±0.770.43±0.131.60±0.05治療組治療前301.82±1.192.79±0.905.48±0.4313.69±0.850.45±0.051.67±0.09 治療后301.25±0.58?#2.10±0.61?#5.07±0.33?#13.30±0.69?#0.34±0.05?#1.56±0.04?#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較,#P<0.05。

2.2 兩組心肌缺血負(fù)荷比較 兩組治療前心肌缺血負(fù)荷總值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組心肌缺血負(fù)荷總值均有明顯減少(P<0.05)，說明兩組均能改善心肌缺血情況。治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組中醫(yī)癥狀療效比較 治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明益脈顆粒能有效改善中醫(yī)臨床癥狀。見表3。

組別時(shí)間例數(shù)心肌缺血負(fù)荷總值/mm·min對(duì)照組治療前302836.53±2799.83治療后302661.01±2682.48?治療組治療前302820.97±2920.25治療后301433.20±1801.22?#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

表3 兩組中醫(yī)癥狀療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05。

3 討論

老年穩(wěn)定性冠心病包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病及急性冠脈綜合征后穩(wěn)定的病程階段[4]，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”的范疇，大多是由于患者年邁體虛，加之情志不暢、飲食失調(diào)、寒邪內(nèi)擾等病理因素引起的以痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物痹阻心脈，影響心臟功能為主要特征的一類疾病。我國人口眾多，特別是老年人呈逐年上升態(tài)勢，心臟疾病一直是困擾國民健康的一大因素，據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》中報(bào)道目前我國心血管病患者2.9億，且呈逐年上升態(tài)勢，而心血管疾病又是我國城鄉(xiāng)居民首要的死亡原因[5]。因此如何有效的治療老年冠心病成為研究的熱點(diǎn)。

胸痹的主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。心主血脈，肺主治節(jié)，兩者生理功能相互協(xié)調(diào)，則氣血運(yùn)行自如，本病當(dāng)不發(fā)生。然老年人年過半百，精氣自半，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，氣虛則無力推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，心氣虛弱不足，帥血無力，導(dǎo)致脈中血液運(yùn)行不暢，其血非瘀即阻，正如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出：元?dú)饧忍?，必不達(dá)于血管，血管無氣，必停留而為瘀[6]。氣虛運(yùn)行無力，瘀血阻滯脈絡(luò)，心脈痹阻，發(fā)為本病。

中醫(yī)毒邪致病早已被前人關(guān)注，大量研究證明，“虛、瘀、毒”相互搏結(jié)，互相影響是老年穩(wěn)定性冠心病發(fā)生的重要因素，心為病位之所在，心主血脈，心之為病，血脈之為患[7]。內(nèi)毒的產(chǎn)生往往與血瘀或血瘀兼雜痰濁、濁脂等病理因素積久化熱有關(guān)。老年人在長期的疾病過程中，后期往往正虛邪戀，留而化毒，毒邪成瘀損絡(luò)，若瘀久化熱，釀生毒邪，或從化為毒，均可致瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)毒驟發(fā)，則蝕肌傷肉，進(jìn)而毒瘀搏結(jié)，痹阻心脈，脈絡(luò)損傷失其滑利而閉塞不通，毒邪浸淫于心,則耗傷心氣,損傷心絡(luò),水谷精微運(yùn)行受阻，最終導(dǎo)致心失所養(yǎng),心絡(luò)不通,發(fā)為胸痹[8-9]。從中西醫(yī)結(jié)合的角度來看,毒損心絡(luò)與血管內(nèi)皮損傷、血小板活化、炎癥損害等因素造成的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊密切相關(guān)[8]。李芮教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀毒濁是老年人胸痹病的主要病理因素，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化、狹窄與“炎性—損傷”機(jī)制密切相關(guān)，有著益氣活血解毒功效的益脈顆?？捎行У母纳评夏攴€(wěn)定性冠心病的臨床癥狀。

方中黃芪乃補(bǔ)氣圣藥，味甘，性微溫，無毒，入肺、脾二經(jīng)?！侗静輦湟贩Q之：補(bǔ)中，益元?dú)?，溫三焦，壯脾胃?！侗窘?jīng)逢原》謂其：能補(bǔ)五臟諸虛。黃芪補(bǔ)氣，兼能補(bǔ)益脾胃，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能正常則氣血生化有源，推動(dòng)血液于脈中運(yùn)行，以行滯化瘀?，F(xiàn)代研究證實(shí)黃芪富含黃芪多糖具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、降低血糖、增強(qiáng)細(xì)胞抗氧化能力防止脂質(zhì)過氧化、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心臟功能等藥理作用[9-10]。丹參味苦，性微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，祛瘀止痛、活血通經(jīng)、養(yǎng)血安神，為心與包絡(luò)血分藥。《名醫(yī)別錄》說其：主養(yǎng)血，去心腹痼疾?！毒霸廊珪分^之：能養(yǎng)血活血，生新血，行宿血。《本草求真》稱之：破心包血瘀?，F(xiàn)代藥理證實(shí)，丹參提取物可以通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶活性和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶mRNA表達(dá)等途徑抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，進(jìn)而起到擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈血流量的作用,抑制由LPS刺激引起的TLR4和TNF-αmRNA表達(dá)，具有抗炎活性，發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，并且能通過其鈣拮抗作用來抑制血小板活化和體內(nèi)動(dòng)脈血栓形成，從而改善血流動(dòng)力學(xué)[11-13]。方中黃芪為君，丹參為臣，君臣配合共同加強(qiáng)全方補(bǔ)氣生血，活血化瘀之功效，使治療后治療組血流變指標(biāo)得到了明顯的改善，與對(duì)照組比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。絞股藍(lán)補(bǔ)虛、解毒，苦、甘，寒，有不老長壽藥草之稱。絞股藍(lán)提取物通過抑制MCPIP1蛋白表達(dá)及NF-κb亞基p65的激活來降低血脂水平及血液粘滯度，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[14-15]。此外，絞股藍(lán)提取物能提高線粒體功能，抑制細(xì)胞Ca2+超載，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)從而達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用[16-18]。紅景天，寒，味甘、澀，有“雪域人參”的美稱，功效健脾益氣，活血化瘀，《本草綱目》謂其：祛邪惡氣，補(bǔ)諸不足?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)其提取物有抗疲勞、抗缺氧、降低心肌耗氧量的作用，能改善由缺氧誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡，并且通過生物能量代謝調(diào)節(jié)，減少血清中丙二醛含量，從而對(duì)缺血-再灌注損傷動(dòng)物的心臟具有保護(hù)作用[19-20]。鬼箭羽，善入血分，既能破瘀散結(jié)，又善活血止痛，味微苦澀，歸肝經(jīng)，破血通經(jīng)，解毒消腫。鬼箭羽提取物能通過降低脂質(zhì)過氧化，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，改善血流狀態(tài)和清除組織自由基的方式來保護(hù)心肌細(xì)胞，并且還能降低血清總膽固醇，升高高密度脂蛋白，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的作用[21-22]。絞股藍(lán)、紅景天、鬼箭羽能解血脈之毒，延緩患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，又可補(bǔ)益老年人脾肺兩臟之虛，發(fā)揮固本祛毒之功效，共為佐藥。三藥合用，使患者甘油三酯、低密度脂蛋白水平明顯降低，治療組治療前后、治療組治療后與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？v觀全方配伍得當(dāng)，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，共奏益氣活血解毒之功。

通過益氣活血解毒法創(chuàng)制的益脈顆粒干預(yù)治療，可有效的抑制患者血小板功能和組織炎癥反應(yīng)，進(jìn)而有效的改善了患者心肌缺血狀況，在中醫(yī)臨床癥狀變化方面治療組也優(yōu)于對(duì)照組，說明益脈顆粒是安全有效的藥物，為中醫(yī)藥治療老年穩(wěn)定性冠心病提供了新的治療依據(jù)和方法。