醫(yī)用皺紋紙?zhí)娲谇黄餍当P在兒童口腔門診中的應用

口腔診療盤作為在口腔診療中必不可少的診療工具，一直被廣泛應用于口腔門診中。口腔診療盤分為一次性口腔診療盤與再生口腔器械盤。2006年國內有學者先行用口腔再生器械取代一次性口腔診療盤，使材料成本下降，節(jié)省了大量寶貴金屬[1]。我院作為一家三級口腔專科醫(yī)院，自2013年起取消使用一次性口腔診療盤，全面啟用獨立紙塑袋滅菌包裝口腔器械盤。但隨著口腔科病人日益增加，診療用的器械盤，其包裝用的紙塑袋產(chǎn)生大量醫(yī)療廢物，不僅對空氣質量造成影響，而且大量的醫(yī)療廢物及其處置費用也成為醫(yī)療機構的負擔[2-3]，而一次性醫(yī)用皺紋紙重量輕、成本低，并具有良好的阻隔細菌效果，于2017年起在我院口腔兒科使用，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

醫(yī)用皺紋紙使用上海建中醫(yī)療器械生產(chǎn)的MPACK恩帕克滅菌包裹材料皺紋紙(300 mm×200 mm)，不銹鋼口腔器械盤，寬200 mm的一次性紙塑袋，寬250 mm的一次性紙塑袋。

1.2 研究方法

抽取2017年11月—2018年1月在我院兒科掛號的初診患兒，納入主訴為補牙、檢查、窩溝封閉的病人,共計370例，采用隨機數(shù)字表法根據(jù)當日掛號的序號分為觀察組178例(補牙90例，檢查68例，窩溝封閉20例)和對照組192例(補牙88例，檢查80例，窩溝封閉24例)?；凇犊谇黄餍迪緶缇夹g操作規(guī)范》(WS506-2016)[4]等行業(yè)標準，對觀察組采用滅菌的醫(yī)用皺紋紙準備診療用物，對照組使用滅菌的不銹鋼口腔器械盤準備診療用物。

1.3 評價指標

1.3.1 護士操作時間

比較兩種準備診療用物的方式護士所花費的時間及診療完成后處置用物的時間。兩組準備用物的時間計算，均從取用皺紋紙或器械盤開始到用物準備齊全，呈備用狀態(tài)；診療完成后處置用物的時間計算，均從用物進入處置區(qū)開始到器材預處理完畢。兩組操作分別由2名不知試驗目的N2級護士完成。

1.3.2 成本核算

記錄兩組單次材料成本、滅菌包裝材料成本及滅菌成本[5]。

1.3.3 醫(yī)護滿意度

閱讀大量文獻并結合研究目的，自行設計醫(yī)生滿意度調查表及護士滿意度調查表，包括操作滿意度及操作中感染控制滿意度，并使用明尼蘇達滿意度量表(Minnesota Satisfaction Questionnaire,MSQ)[6]中的條目作為使用皺紋紙影響診療工作的間接滿意度，分為醫(yī)生調查表問卷、護士調查表問卷，兩個問卷均使用Likert 5級評分，從“非常滿意”到“非常不滿意”5級，分別計5～1分，得分越高表明滿意度越高。將滿意和非常滿意均計為滿意。

1.3.4 科室座談討論會

在進行完醫(yī)護滿意度調查后，科室內展開集體訪談，參加人員為醫(yī)生15名、護士11名。訪談方式采用半結構式訪談，圍繞皺紋紙的使用情況包括操作問題、使用適應性、使用技巧3個維度提問，全程錄音，后對錄音資料進行整理記錄[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的定量資料采用t檢驗計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同診療項目準備用物時間及處置用物時間比較(見表1)

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2.2 兩種材料成本核算比較

口腔兒科在2013年投入使用共計500個不銹鋼口腔器械盤，至2018年1月仍有500個口腔器械盤，耗損率低。隨著醫(yī)療材料的發(fā)達化，目前口腔器械盤的使用次數(shù)無法具體計算(在使用中、清洗、運送中發(fā)生的損耗與實際操作情況有關)，5年口腔器械盤單次使用成本=27.55元×2.5 d(循環(huán)周期)/339 d(實際工作天數(shù))/5年=0.045元/次，實際口腔器械盤隨著使用次數(shù)的增加，單次使用材料成本會降低，接近于0元。兩種材料單次使用成本詳見表2。

表2 兩種材料單次使用成本比較 元(%)

注：兩種材料單次使用總成本比較，χ2=103.94，P<0.001

2.3 醫(yī)護人員對于皺紋紙滿意度比較(見表3、表4)

表3 11名護士對2種材料使用的滿意度比較

注：兩組滿意率比較，χ2=0.026，P=0.871

表4 15名醫(yī)生對2種材料使用的滿意度比較

注：兩組滿意率比較，χ2=0.279，P=0.598

2.4 訪談醫(yī)護人員皺紋紙的使用情況

2.4.1 主題1：操作中遇到的問題

護士E：“皺紋紙如果碰到液體材料很快會被滲透，如酒精棉球、安爾碘棉簽如何放置？”F：“液體藥物使用時如何放置，如腎上腺素、碘甘油?！盇：“治療時小器械的滾動滑落問題，如車針、拔髓針、光滑髓針?！盋：“拔牙等小手術處理時，紗布、拔牙鉗等手術器械如何放置，直接放于皺紋紙上存在感染控制隱患?！盜：“對于治療中途需拍片、會診等情況的病人，其所使用的器械無法有效包裝遮蔽，再次使用時存在感染控制隱患”。

2.4.2 主題2：醫(yī)生、護士對皺紋紙應用于口腔門診的適應情況

護士B：“只要護士把皺紋紙配盤配置好，其診療的速度基本不受影響?！盇：“配盤不如口腔器械盤那么方便，但處理起用物就要快很多?！盌：“因配盤在治療車上進行，皺紋紙配置完畢后傳遞給醫(yī)生不再像以前那么方便了”。

2.4.3 主題3：醫(yī)生及護士使用皺紋紙的操作技巧

①使用液體材料操作時，應使用專用的液體劑盒。②使用皺紋紙時,盡量避免唾液等液體直接接觸皺紋紙,隔濕用的棉球、棉卷等可采用一次性口杯等盛具單獨收集，如不慎滲漏到皺紋紙上，應注意治療后污染處的消毒處理。③界限不明導致的器械容易混放，科室統(tǒng)一皺紋紙器材擺放格局并將皺紋紙保持平整。④有條件的醫(yī)療機構建議配備四手護士，拿取器械不易滑落。⑤對于車針等細小物件可使用車針架，規(guī)范診療操作。⑥拍片病人使用皺紋紙可折疊成紙質包貼上時間標簽放置。⑦拔牙為有創(chuàng)傷性操作，含有血液的紗布會造成皺紋紙滲透，故有創(chuàng)操作仍使用口腔器械盤。

3 討論

3.1 再生鋼盤面臨的問題

隨著口腔科病人數(shù)量逐年上升，所產(chǎn)生紙塑袋成本，清洗所消耗的水電費，清洗液的費用，供應室人員的人力成本，鋼盤的損耗、折舊、維護、清洗及滅菌的費用，都是龐大的成本費用，還有每日工作人員大量清點，手工放入口鏡、鑷子、探針再包裝，將不再是大量可被持續(xù)使用的方案。再生鋼盤使用后，護士處置器械的時間較皺紋紙增加約15 s，時間增加了46.88%，治療過程中遺留下的廢棄物以及治療時帶出的病人口腔內分泌物或者食物殘渣等都黏附在治療盤內，需要在送供應室前進行預清潔，整個過程增加了護士處置用物的時間，而皺紋紙使用后，可直接扔入感染性醫(yī)療廢棄桶。其次，口腔器械盤也存在相應的交叉感染的風險[8-9]。

3.2 醫(yī)用皺紋紙應用于口腔門診的優(yōu)勢

醫(yī)用皺紋紙應用于無菌包的包裝，對于皺紋紙的適用特性，王洪梅等[10]研究證實單層皺紋紙阻菌效果良好，次年該研究者驗證了在Ⅲ類環(huán)境中同樣具有良好的阻礙細菌效果[11]，醫(yī)院的口腔門診屬于Ⅲ類環(huán)境，這也驗證了醫(yī)用皺紋紙在門診使用的可行性。應用一次性皺紋紙代替口腔器械盤，避免交叉感染，降低了供應室人員的工作量。從物件成本計算，僅從材料和消毒成本這2項，器械盤比皺紋紙增加了1.36元/件，按診次數(shù)的不斷提升，將為皺紋紙長期可持續(xù)使用奠定基礎。從環(huán)保角度比較，環(huán)保公司對于醫(yī)源性廢棄物采取計重的方式來計量收費，1000個紙塑袋比1 000張皺紋紙重量增加了49.01%，以口腔醫(yī)院1年的病人量換算，不計其數(shù)的紙塑袋所產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物如用皺紋紙代替，能減少近一半重量，皺紋紙的使用以環(huán)保、成本控制為目的，以循環(huán)再利用為目標，被大量使用。平時診療時不經(jīng)意將紙塑袋混在感染醫(yī)療廢物中，增加感染性垃圾的重量，這與吳曉玲等[12]研究結果一致，導致了醫(yī)療廢棄物的回收成本上升，且紙塑袋的焚燒會產(chǎn)生毒氣，污染空氣。

3.3 實施后的效果評價

兩組醫(yī)護滿意度調查差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可認為在口腔操作中新物件的運用，醫(yī)護之間的配合不受新材料影響，醫(yī)生對于診療操作適應性良好，護士對于工作量提高，能夠接受。雖然醫(yī)用皺紋紙使用需要有一段磨合期，但長期使用后，有了一定的適應，績效提高后，會有正面的反饋，Judge等[13]研究表明，醫(yī)護人員滿意度與其績效呈正相關，相關系數(shù)為0.30。

3.4 醫(yī)用皺紋紙的不足及解決方案

醫(yī)用皺紋紙在使用上也存在著相應缺點，從感染控制的角度來講，從材質上醫(yī)用皺紋紙無防水、防滲透功能，僅在不遇水的情況下阻菌效果良好，一旦被隔濕用棉球滲透后，阻菌效果會變差[14]，可以配備一次性口杯,將隔濕用棉球入內。在配盤時間上，比口腔器械盤要增加約12 s，操作時間增加了27.27%，主要用于護士配置口鏡、鑷子、探針的過程，而原本這個過程由供應室人員配制，這一操作只是人員上進行轉換。配好的紙質診療盤必須放在鋪好的無菌治療盤內[15]，傳遞到醫(yī)生的治療臺上或者是配備四手護士直接在醫(yī)生治療臺面鋪紙準備器械，增加了護士工作量。另外，每月需額外估算領取、運輸、庫存的保管、送消增加了領料護士的工作量。

4 小結

醫(yī)用皺紋紙在口腔門診中代替再生鋼盤的使用，能夠減少環(huán)境污染，在能源控制、人力輸出、成本控制上都值得被口腔門診使用，但皺紋紙容易被滲透、延長了配盤時間等問題是無法回避的，其目前在我國仍在過渡階段，尚需更多的循證證據(jù)支持醫(yī)用皺紋紙是否能使用到更多的醫(yī)療及護理操作中，對于大范圍的推廣應用還需進一步研究。