膝周骨肉瘤定制全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

黃芳 李娟 王田

骨肉瘤是惡性骨腫瘤的一種，在臨床上比較常見，多發(fā)男性，高發(fā)年齡段在11～30 歲，多發(fā)生于20 歲以下的青少年或兒童，5 年存活率僅在5%，多為小兒骨惡性腫瘤，占小兒腫瘤的5%[1]。患者生命安全受到嚴(yán)重的威脅，臨床多選擇保肢手術(shù)治療方案。臨床主要表現(xiàn)出腫瘤的不同程度疼痛，腫瘤組織由于腫脹骨皮質(zhì)被破壞，而骨膜神經(jīng)末梢受到刺激，早期間歇性的疼痛會(huì)逐漸發(fā)展成數(shù)周后持續(xù)性疼痛，尤其是膝周骨肉瘤疼痛會(huì)發(fā)生跛行。隨著疾病的進(jìn)展，膝周發(fā)生腫脹，肢體疼痛處可觸及腫塊，合并明顯壓痛感，而且腫脹增生較快，有明顯的皮溫增高、淺表靜脈顯露，需要實(shí)施全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療。本次研究中，選擇2016 年2月—2018 年10 月我院收治68 例膝周骨肉瘤患者作為研究對(duì)象，將68 例患者分組實(shí)施不同護(hù)理措施，對(duì)比如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年2 月—2018 年10 月我院收治68 例膝周骨肉瘤患者作為研究對(duì)象，入選68 例患者經(jīng)X 線、超聲、病理檢查等均確診為膝周骨肉瘤，排除了合并其他骨病、嚴(yán)重肝腎疾病、心血管疾病、不配合治療和護(hù)理的患者[2]。68 例患者均行定制型全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，根據(jù)入院先后順序分組,實(shí)施不同的護(hù)理措施，將68 例患者分為對(duì)照組與觀察組，各組取34 例患者。對(duì)照組男32 例，女2 例；年齡11～60 歲，平均（22.1±6.2）歲；病程1 周～1 年，平均（2.5±2.6）月；病灶直徑2.4～8.2 cm，平均病灶直徑（4.0±1.6）cm；觀察組男31例，女3 例；年齡11～60 歲，平均（21.9±6.5）歲；病程1 周～1年，平均（2.8±2.2）月；病灶直徑2.6～8.2 cm，平均病灶直徑（4.1±1.3）cm；兩組基線資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，在術(shù)前為患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者術(shù)前8 h 禁食禁水，備皮，術(shù)后6h 禁食禁水，指導(dǎo)患者訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)功能，指導(dǎo)患者下床開展適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。觀察組給予圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施，具體如下：

（1）手術(shù)前護(hù)理。護(hù)理人員為患者講解康復(fù)不同階段需要的時(shí)間、疼痛知識(shí)、術(shù)前和術(shù)后肢體功能鍛煉方法和及早下床活動(dòng)的作用，以此減輕患者焦慮、恐懼等不良情緒，使患者可以在輕松愉快的情緒下接受手術(shù)治療。大多患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較差，而關(guān)節(jié)周圍肌肉組織容易發(fā)生萎縮或粘連，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練難度加大?；顒?dòng)受限還會(huì)影響伸肌。術(shù)后康復(fù)并不能完全保證手術(shù)的效果[3]。所以，術(shù)前，就要由護(hù)理人員指導(dǎo)患者開展規(guī)范訓(xùn)練，提高肌力與關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，指導(dǎo)患者不要怕疼痛，每日以溫水泡腳，按摩小腿肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，以此緩解關(guān)節(jié)的痙攣和疼痛[4]。

（2）手術(shù)中護(hù)理。為患者選擇合適的麻醉方法和手術(shù)體位，做好患者皮膚的保暖，調(diào)節(jié)手術(shù)室的溫濕度，以此提高患者的舒適度[5]，以便患者能更好得配合完成手術(shù)。術(shù)中配合醫(yī)師完成各項(xiàng)操作，傳遞器械與藥品，觀察患者各項(xiàng)生命指標(biāo)的變化[6]，及時(shí)上報(bào)醫(yī)師處理。

（3）手術(shù)后護(hù)理。術(shù)后要為患者使用自控式鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)痛藥等，幫助患者鎮(zhèn)痛，同時(shí)指導(dǎo)家屬為患者做好皮膚的保暖，及時(shí)為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，按患者營(yíng)養(yǎng)情況制定飲食方案，保證患者每日營(yíng)養(yǎng)能夠得到補(bǔ)充[7]。術(shù)后觀察患者尿色、尿量等變化，有異常時(shí)及時(shí)上報(bào)醫(yī)師處理。將下肢以彈力繃帶進(jìn)行包扎，小腿墊軟墊略抬高，保持高于床面的30 cm，高于心臟20°～25°，以此促進(jìn)患者靜脈回流，防止發(fā)生下肢深靜脈血栓。觀察患肢皮溫、足部感染、切口出血等情況，當(dāng)患者麻醉恢復(fù)后，指導(dǎo)及早開展踝關(guān)節(jié)、股四頭肌的屈伸鍛煉。按患者的恢復(fù)情況增加訓(xùn)練量，調(diào)整訓(xùn)練頻率和速度，術(shù)后4～6 h，在醫(yī)生指導(dǎo)下，患者嘗試第1 次下床活動(dòng)[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)膝關(guān)節(jié)評(píng)分法（HSS）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）、視覺模擬評(píng)分（VAS）對(duì)兩組患者治療前后、護(hù)理前后的膝關(guān)節(jié)功能情況、疼痛程度等進(jìn)行評(píng)估[8]。HSS 對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，以得分高表示術(shù)后康復(fù)效果好；ROM 以膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度大表示康復(fù)效果好；VAS 疼痛評(píng)分從0～10 分，以0 分表示無痛，10 分表示疼痛劇烈無法忍受，以得分低表示疼痛程度輕；以我院自擬調(diào)查問卷對(duì)護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，問卷滿分100 分，以得分高表示滿意度高，滿意度分為非常滿意（≥90 分）、滿意（70～89分）、不滿意（≤69 分），滿意度＝（非常滿意＋滿意）/總例數(shù)×100%[9]。根據(jù)焦慮自評(píng)量表（SDS）、抑郁自評(píng)量表（SAS）對(duì)兩組心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估[10]，SDS 以53 分為分界值，53～62 分表示輕度抑制，63～72 分表示中度抑制，≥73 分表示重度抑制；SAS 以50 分為分界值，50～59 分表示輕度焦慮，60～69 分表示中度焦慮，≥70 分表示重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.05 表示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度變化

治療前，兩組HSS、ROM、VAS 等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組HSS、ROM、VAS 等均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度變化（）

表1 比較兩組膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度變化（）

2.2 比較兩組護(hù)理前后心理變化情況

護(hù)理前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組SAS、SDS 評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組護(hù)理前后心理變化情況（分，）

表2 比較兩組護(hù)理前后心理變化情況（分，）

2.3 比較兩組護(hù)理滿意度

觀察組非常滿意25 例，滿意8 例，不滿意1 例，護(hù)理滿意度97.06%；對(duì)照組非常滿意15 例，滿意10 例，不滿意9 例，護(hù)理滿意度73.53%；觀察組滿意度高于對(duì)照組，χ2＝7.503 4，P＝0.006 1，兩組滿意度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

骨肉瘤多發(fā)股骨遠(yuǎn)端、脛骨上端，此部位一旦發(fā)生病變就會(huì)導(dǎo)致疼痛、功能障礙，甚至引起病理性骨折，需要及時(shí)治療。其中定制型全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)應(yīng)用較為廣泛，應(yīng)用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常見的手術(shù)治療方式[11]。可是術(shù)后，患者容易發(fā)生感染和其他并發(fā)癥，導(dǎo)致治療難度加大，同時(shí)也增加了護(hù)理難度。研究發(fā)現(xiàn)[12]，對(duì)實(shí)施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期患者要給予有針對(duì)性的護(hù)理措施，才能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而增加關(guān)節(jié)周圍肌張力，改善生活質(zhì)量。

腫瘤發(fā)生發(fā)展是多種因素長(zhǎng)期影響的結(jié)果，而膝周骨肉瘤選擇人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)的方式，能徹底切除腫瘤，幫助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[13]。為提高治療效果，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，配合有效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)就起到十分重要的作用。疼痛是臨床傷害性刺激，會(huì)使患者心理、生理產(chǎn)生不良反應(yīng)，影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，患者或因不能忍受疼痛而拒絕接受早期關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，導(dǎo)致病情恢復(fù)受到影響。通過護(hù)理干預(yù)為患者及早進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練和及早下床具有重要的影響。本次研究結(jié)果顯示，觀察組HSS、ROM、VAS 等均優(yōu)于對(duì)照組，SAS、SDS 評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組。術(shù)后觀察患肢皮溫、足部感染、切口出血等情況，當(dāng)患者麻醉恢復(fù)后，指導(dǎo)其及早開展踝關(guān)節(jié)、股四頭肌的屈伸鍛煉。按患者的恢復(fù)情況增加訓(xùn)練量，調(diào)整訓(xùn)練頻率和速度，術(shù)后4～6 h，在醫(yī)生指導(dǎo)下，患者嘗試第1 次下床活動(dòng)。圍術(shù)期護(hù)理可以為患者提供綜合護(hù)理干預(yù)，但是，由于本次研究所選樣本量有限，后期可增加樣本量，做進(jìn)一步研究。

綜上所述，膝周骨肉瘤患者行定制型全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)配合圍術(shù)期護(hù)理措施，能有效提高治療效果和護(hù)理滿意度。