七氟烷及神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中臨床效果觀察

郭城

上肢手術(shù)麻醉方式有全身麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、局部麻醉等。其中臂叢神經(jīng)麻醉對患者生理影響小，術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，是上肢手術(shù)首選麻醉方式[1-2]。隨著社會發(fā)展，患者就醫(yī)過程中對舒適度要求越來越高，臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻不僅可以提高舒適度，還可減少麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)后感染、炎癥、鎮(zhèn)痛不良等均增加了患者的住院時間和費用。上肢手術(shù)為減少出血，常應(yīng)用止血帶止血，但可誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷[3]。有研究表明[4]，七氟烷能減輕組織缺血再灌注損傷。本文通過對比研究，探討七氟烷對上肢缺血再灌注損傷的影響，進一步探索精準(zhǔn)化麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署書面知情同意書。選擇2015 年7 月—2016 年6 月在我院行擇期上肢手術(shù)患者60 例，隨機分為七氟烷全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯組（SEV 組）30 例和靜脈全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯組（CON 組）30 例。SEV 組患者男19 例、女11 例，年齡22～45 歲，平均（40.25±3.25）歲；CON 組患者男17 例、女13 例，年齡24～47 歲，平均（40.31±3.31）歲，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA 分級均為I～Ⅱ級，年齡22～50 歲；無全身麻醉藥及局部麻醉藥過敏史患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心臟循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病患者；合并精神疾病及肝腎功能不全者；凝血功能異?；虼┐滩课桓腥净颊?。

1.2 麻醉方法

患者均未進行術(shù)前用藥，禁食禁水8 h 以上，入室常規(guī)監(jiān)測ECG（心電圖）、HR（心率）、SpO2（血氧飽和度）、無創(chuàng)血壓和BIS（腦電雙頻指數(shù)）。建立下肢靜脈通路行術(shù)中輸液及靜脈給藥，術(shù)側(cè)肘部動靜脈穿刺置管，用于血樣標(biāo)本采集。

臂叢神經(jīng)阻滯操作：于iLOOK-25 型便攜式超聲定位儀（Sonosite，美國）引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，定位成功并回吸無血后，各組患者分別注入0.5%羅哌卡因（Astra Zeneca公司，瑞典）30 mL，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)各10 mL。

全身麻醉操作：臂叢神經(jīng)阻滯成功后，SEV 組行七氟烷全身麻醉，保留自主呼吸同時面罩吸入6%七氟烷（吉保福寧，日本）混合6 L/min 氧氣誘導(dǎo)，待睫毛反射消失和下頜松弛后輕柔插入喉罩，術(shù)中全憑七氟烷維持全身麻醉（0.4～1.5 MAC），必要時手動輔助呼吸，；CON 組行丙泊酚全身麻醉，靶控輸注丙泊酚誘導(dǎo)，待下頜松弛后插入喉罩，術(shù)中全憑丙泊酚維持全身麻醉（0.5～3.5 μg/mL），必要時手動輔助呼吸。

各組患者于插入喉罩10 min 后開始手術(shù)，止血帶位于上臂中段，充氣壓力40 kPa。術(shù)畢停用所有全身麻醉藥物，待患者清醒后撥出喉罩。

1.3 標(biāo)本收集及指標(biāo)檢測

于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、松止血帶后1、5、30、60 min（分別為T1、T2、T3、T4）時，肘部靜脈取靜脈血應(yīng)用ELISA 檢測試劑盒（欣博盛生物科技有限公司，中國），采用雙夾心ELISA 方法對缺血修飾蛋白（IMA）、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）和炎癥因子白介素-1β（IL-1β）的含量進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)用（）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

松止血帶后，顯示SEV 組T2、T3時血漿中的IL-1β、IMA 和iNOS 的分泌明顯低于CON 組（P＜0.05），但對比T4時兩組血漿中IL-1β、IMA 的分泌量，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），iNOS 的分泌量組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表1，這可能與抗生素的使用和七氟烷的排出有關(guān)。

表1 兩組患者各時刻血漿中IL-1β、IMA 和iNOS 的濃度（）

表1 兩組患者各時刻血漿中IL-1β、IMA 和iNOS 的濃度（）

注：＊與CON 組相比，P ＜0.05。

3 討論

七氟烷在許多臨床及動物實驗中，表現(xiàn)出對組織缺血再灌注損傷的保護作用，可降低心臟外科手術(shù)的死亡率[5]。在整形外科重建皮瓣的手術(shù)中，也有研究發(fā)現(xiàn)使用七氟烷預(yù)處理能減輕皮瓣缺血再灌注損傷。缺血再灌注損傷分為缺血階段和再灌注階段。在缺血階段中，受機械性刺激、能量代謝障礙及線粒體受損等影響，組織細(xì)胞氧化磷酸化停止，最終使細(xì)胞及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)或功能受損，引起組織細(xì)胞的氧化磷酸化停止，最終使細(xì)胞及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)或功能受損，導(dǎo)致缺血修飾蛋白的表達(dá)上調(diào)[6]。在再灌注階段中，Ca2+通道再次開放，氧自由基大量產(chǎn)生導(dǎo)致機體氧化-抗氧化失調(diào)，促炎因子（白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6 等）、缺氧細(xì)胞應(yīng)激通路和NO 的過度增加導(dǎo)致NF-κB 等炎癥通路和凋亡通路激活，加重?fù)p傷[7-9]。上肢手術(shù)中常應(yīng)用止血帶止血處理，減少了術(shù)中出血量，同時也易引起止血帶反應(yīng)，甚至造成患肢的缺血再灌注損傷[10-11]。

臂叢神經(jīng)阻滯是常見區(qū)域麻醉技術(shù)，常用于上肢手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛。區(qū)域麻醉雖可以產(chǎn)生較為完整的肌肉松弛，血流動力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛良好，但手術(shù)過程中，醫(yī)療噪聲、醫(yī)生之間的交流、手術(shù)時間長和止血帶或無創(chuàng)血壓帶的壓迫等均可引起患者的不適[12]。區(qū)域麻醉能提供更好的肌肉松弛及鎮(zhèn)痛效果，結(jié)合全身麻醉患者的舒適度，既能減少多種鎮(zhèn)痛藥物使用所帶來的不良反應(yīng)，同時也能減少患者因手術(shù)室及手術(shù)過程各種非醫(yī)療因素對心理的影響[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，在上肢手術(shù)中應(yīng)用七氟烷聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯既能滿足手術(shù)要求，還有助于減輕因止血帶引起的患肢缺血再灌注損傷，表現(xiàn)在七氟烷全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯的患者在松止血帶后，血漿中相關(guān)炎性因子和缺血再灌注相關(guān)因子的減少，如血漿中IL-1β、IMA 及iNOS 等。

綜上所述，七氟烷聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯能使患者內(nèi)環(huán)境各項指標(biāo)更穩(wěn)定，仍保持在臨床正常范圍內(nèi)。七氟烷可能通過降低IL-1β、IMA 及iNOS 的表達(dá)，減輕止血帶反應(yīng)及其誘發(fā)的炎性反應(yīng)。