SPOC結(jié)合融通教學(xué)在兒科臨床見習(xí)中的運(yùn)用

鄧媛英 朱珊

臨床醫(yī)學(xué)本科教學(xué)的目的是培養(yǎng)學(xué)生成為具有縝密的臨床思維、能夠綜合考慮并解決醫(yī)療實(shí)踐中實(shí)際問題的創(chuàng)新者。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生由理論學(xué)習(xí)踏入實(shí)踐學(xué)習(xí)的第一步，是將理論應(yīng)用于實(shí)踐的關(guān)鍵點(diǎn)。高質(zhì)量的臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)教育是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)學(xué)人才的重要保證。傳統(tǒng)的兒科臨床見習(xí)課程是以老師課堂講授及選擇典型病例進(jìn)行床旁帶教為主的見習(xí)思路。這種見習(xí)方式的優(yōu)點(diǎn)在于在帶教老師的引導(dǎo)下能夠加深學(xué)生們對(duì)于常見病、典型病例的印象。但是在兒科見習(xí)中這種傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法存在以下不足：（1）學(xué)生學(xué)習(xí)水平參差不齊的問題，部分學(xué)生學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，學(xué)習(xí)積極性高，傳統(tǒng)的教學(xué)方式無(wú)法滿足這部分學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，如何滿足不同學(xué)習(xí)能力的學(xué)生需要也成為了兒科學(xué)見習(xí)教學(xué)中需要解決的問題。（2）患兒是一個(gè)特殊的群體，患兒年齡小，大多數(shù)患兒存在害怕陌生人，害怕穿著白大褂的醫(yī)生，加上患兒家屬的自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，同時(shí)因?yàn)閷?duì)患兒病情的擔(dān)憂和對(duì)醫(yī)學(xué)生的不信任，導(dǎo)致經(jīng)常有患兒家屬拒絕協(xié)助臨床教學(xué)。（3）兒科素有“啞科”之稱，其特殊性不言而喻，由于患兒不能準(zhǔn)確表達(dá)，給疾病的診斷帶來(lái)了困難，這對(duì)教師和學(xué)生都具有一定的挑戰(zhàn)性[1]。因此在兒科教學(xué)上需要結(jié)合本專業(yè)的特點(diǎn)，探索開發(fā)能夠滿足不同學(xué)習(xí)能力學(xué)生的學(xué)習(xí)需要，同時(shí)能最大程度鍛煉學(xué)生臨床實(shí)踐能力的教學(xué)方式和教學(xué)模式至關(guān)重要[2]?；诖耍槍?duì)在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院進(jìn)行兒科學(xué)習(xí)的50 名2013 級(jí)八年制學(xué)生，在兒科見習(xí)中我們采用了融通教學(xué)和SPOC（small private online course,小規(guī)模限制性在線課程）相結(jié)合的新型教學(xué)模式，以期提高教學(xué)質(zhì)量，深化教學(xué)改革。

1 融通教學(xué)及其特點(diǎn)

“主動(dòng)見習(xí)，融通教學(xué)”是2016 年中南大學(xué)提出的一種新型的教學(xué)模式，按照“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的“一貫式培養(yǎng)”理念進(jìn)行的臨床教學(xué)改革。以往的臨床見習(xí)模式是由以下3 部分構(gòu)成：首先教師對(duì)某一種或幾種疾病進(jìn)行簡(jiǎn)單講解，然后教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行床旁見習(xí)該類型患兒，最后回教室討論總結(jié)。整個(gè)過程均由教師進(jìn)行主導(dǎo)，學(xué)生自主性不強(qiáng)，自由度不高。且由于病源的限制，在有限的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，能滿足學(xué)生見習(xí)的患兒是非常有限的。而融通見習(xí)教學(xué)在原有見習(xí)負(fù)責(zé)教師的基礎(chǔ)上，為每1～2位學(xué)生配備一個(gè)臨床醫(yī)生協(xié)助帶教，在整個(gè)3 周的集中見習(xí)時(shí)間內(nèi)，學(xué)生跟隨協(xié)助帶教的老師共同管理查看患兒，此項(xiàng)改革極大地增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，讓學(xué)生能更加貼近臨床，有更多的機(jī)會(huì)深入了解需要學(xué)習(xí)的病種和患兒[3]。除此之外，這種理論-見習(xí)-實(shí)習(xí)整合教學(xué)模式改革方案，更加注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，更突出臨床實(shí)踐綜合能力和創(chuàng)新能力培養(yǎng)[4]。以往的教學(xué)模式是以教師為中心，側(cè)重點(diǎn)在于教師如何講授給學(xué)生，融通教學(xué)的模式轉(zhuǎn)變以學(xué)生為中心，重點(diǎn)在于如何讓學(xué)生“學(xué)會(huì)”，除此之外，更加注重對(duì)學(xué)生臨床思維能力的訓(xùn)練[5]。通過病例分析、小組討論、PBL 教學(xué)、SPOC 教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等多種教學(xué)形式，將書本及課堂上學(xué)到的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床，理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力及臨床診斷、臨床治療水平[6-7]。

2 SPOC 教學(xué)及其特點(diǎn)

大規(guī)模在線開放課程（massive open online course，MOOC）是基于課程與教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)和移動(dòng)智能技術(shù)發(fā)展起來(lái)的新興在線課程形式[8]。MOOC 教學(xué)彌補(bǔ)了在兒科學(xué)傳統(tǒng)臨床教學(xué)中感性材料不足的缺陷[9]。但是，隨著近幾年MOOC 教學(xué)在各大學(xué)的應(yīng)用以及相關(guān)研究表明，MOOC 教學(xué)具有一定優(yōu)勢(shì)的同時(shí)也存在著一些問題[10]?！皼]有先修條件”和“沒有規(guī)模限制”是MOOC 教學(xué)的主要優(yōu)勢(shì)，學(xué)生可以隨時(shí)自主選擇課程進(jìn)行學(xué)習(xí)，但是這同時(shí)也是MOOC 教學(xué)的局限之處[10]。由于不設(shè)先修條件，沒有選課的門檻，所以所有的學(xué)生都可以選課及學(xué)習(xí)，因此選課的學(xué)生水平不一，所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)水平不一，導(dǎo)致一些基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)較差的學(xué)生可能跟不上學(xué)習(xí)進(jìn)度，可能會(huì)損害學(xué)生的自信心，從而影響學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，同時(shí)也會(huì)影響教師教學(xué)的積極性，這些問題會(huì)導(dǎo)致MOOC 注冊(cè)率高，注冊(cè)學(xué)生多，但是最終完成率低[11]。SPOC（small private online course）指小規(guī)模限制性在線課程?！癝mall”和“Private”是相對(duì)于MOOC中的“Massive”和“Open”而言，“Small”是指學(xué)生規(guī)模一般在幾十人到幾百人，“Private”是指對(duì)學(xué)生設(shè)置限制性準(zhǔn)入條件，達(dá)到要求的申請(qǐng)者才能被納入SPOC 課程。因此，SPOC教學(xué)是將MOOC 教育思想的理念與微課、小眾教學(xué)、集約化教育等教學(xué)方式融合在一起的一種新型的教育模式[12]。哈佛大學(xué)盧依（Lue）教授認(rèn)為，SPOC 的重大意義是讓在線學(xué)習(xí)試著超越對(duì)當(dāng)前教室課程復(fù)制，并將創(chuàng)造出更加靈活、更加有效的東西。這種靈活有效的教學(xué)模式主要是教學(xué)流程與教學(xué)模式的改變與創(chuàng)新[13]。SPOC 的基本價(jià)值取向是利用已有的優(yōu)秀的MOOC 教學(xué)資源，在此基礎(chǔ)上設(shè)定針對(duì)部分學(xué)生的教學(xué)方式及流程，在此基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行混合式教學(xué)和參與式學(xué)習(xí)，更加具有針對(duì)性，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高教學(xué)質(zhì)量[14-15]。

將SPOC 引進(jìn)醫(yī)學(xué)本科生兒科學(xué)教學(xué)，采用混合學(xué)習(xí)形式，既有利于共享優(yōu)質(zhì)MOOC 資源，提升高校的品牌效應(yīng)，又能夠發(fā)揮SPOC 集約化、小眾化等在線學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，針對(duì)本科生制定有針對(duì)性的在線課程，使線下課堂變得更加動(dòng)態(tài)、靈活，并且更具有針對(duì)性，以提高教學(xué)質(zhì)量[7]。在兒科學(xué)的本科生醫(yī)學(xué)教育中，SPOC 主要有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）SPOC 包含豐富的全媒體學(xué)習(xí)資源，教師可充分利用學(xué)習(xí)資源，運(yùn)用多種方法引導(dǎo)學(xué)生分析臨床病例，也彌補(bǔ)了在兒科教學(xué)部分病例無(wú)法見到無(wú)法給學(xué)生提供生動(dòng)直觀印象的缺陷。（2）SPOC 教學(xué)是MOOC 教學(xué)基礎(chǔ)上的提升，更加強(qiáng)調(diào)教師的指導(dǎo)作用，教師由原本的知識(shí)傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)者和促進(jìn)者，教師可以根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，自行把控課程的進(jìn)度，真正實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化的學(xué)習(xí)指導(dǎo)。

3 SPOC 結(jié)合融通教學(xué)在八年制兒科見習(xí)中的具體實(shí)施安排

于2017 年11 月27 日—2018 年1 月26 日針對(duì)在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院見習(xí)的50 名2013 級(jí)八年制學(xué)生開展了SPOC 結(jié)合融通教學(xué)模式的見習(xí)。50 名學(xué)生分為6 個(gè)組，每組8～9 人，每天的見習(xí)課程與理論課程并行，上午在兒科門診及病房進(jìn)行4個(gè)學(xué)時(shí)的見習(xí)教學(xué)，下午進(jìn)行2～4 個(gè)學(xué)時(shí)的理論課學(xué)習(xí)及小組病例討論。每天上午按組分配到兒科門診及病房，跟隨帶教老師查房，每個(gè)病區(qū)4～5 名學(xué)生，每1～2 名學(xué)生安排一位帶教教師，學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下接觸患兒，學(xué)習(xí)詢問病史、體格檢查以及寫病歷書寫、開醫(yī)囑，使其盡早接觸臨床。這種教學(xué)安排使學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)直接接觸患兒，能看到更多的病種。因?yàn)椴》恳娏?xí)和理論課的學(xué)習(xí)是同步進(jìn)行的，使得學(xué)生見習(xí)病種及學(xué)習(xí)內(nèi)容快于理論課程的進(jìn)度，部分病種的學(xué)習(xí)都是接觸患兒在前，理論學(xué)習(xí)在后。所以學(xué)生在接觸到?jīng)]有學(xué)習(xí)過的疾病或者一些復(fù)雜疾病時(shí)，需要自學(xué)兒科相關(guān)疾病知識(shí)，教師主要起到引導(dǎo)作用，教師可以利用SPOC 平臺(tái)及社會(huì)互動(dòng)交流軟件如建立QQ 群，微信群等，通過SPOC 平臺(tái)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，有針對(duì)性地提出問題，采用以問題為中心法（PBL），以病案?jìng)€(gè)例為中心法（CBL）的教學(xué)方法，以啟發(fā)式、交互式等方式進(jìn)行。對(duì)于一些需要重點(diǎn)掌握的疾病以及復(fù)雜疾病，再通過小組討論形式加強(qiáng)學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生積極思考。將理論-見習(xí)-實(shí)習(xí)整合進(jìn)行，其目的是先讓學(xué)生親臨醫(yī)療環(huán)境，感受醫(yī)療工作氛圍，對(duì)要求掌握的相應(yīng)疾病的臨床癥狀和患兒體征及實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查有初步、直觀的印象，使理論學(xué)習(xí)變得更輕松、具體、形象。

表1 SPOC 結(jié)合融通教學(xué)效果問卷反饋

4 SPOC 結(jié)合融通教學(xué)在八年制學(xué)生兒科見習(xí)中的效果問卷反饋

發(fā)放調(diào)查問卷給中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院的50 名2013 級(jí)八年制學(xué)生，發(fā)放問卷50 份，回收了50 份，回收率100%（具體結(jié)果見表1）。調(diào)查結(jié)果顯示，80%的學(xué)生對(duì)SPOC 結(jié)合融通教學(xué)方法滿意，并且大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)方法提高了學(xué)習(xí)的興趣并且有助于提高自主學(xué)習(xí)能力和醫(yī)患溝通能力，有助于對(duì)他們臨床思維能力的培養(yǎng)；有56%的學(xué)生認(rèn)為對(duì)臨床技能操作水平有所提高；但也有48%的學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)方法這種方式增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。對(duì)這種教學(xué)模式存在的問題的反饋主要有以下幾點(diǎn)：（1）由于見習(xí)過程中見到的病種多，部分病種沒有進(jìn)行理論課學(xué)習(xí)，因此在課前、課中以及課后均需要自主學(xué)習(xí)和查閱相關(guān)資料，增加了學(xué)習(xí)的負(fù)擔(dān)；（2）傳統(tǒng)教學(xué)中，由教師選擇重點(diǎn)病例進(jìn)行學(xué)習(xí)，而融通教學(xué)過程中由學(xué)生自行接觸病例并且選擇病例進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)生不容易把握住重點(diǎn)。

5 結(jié)語(yǔ)

SPOC 結(jié)合融通教學(xué)的教學(xué)模式具有新穎和獨(dú)特的特點(diǎn)，因此在兒科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用非常具有價(jià)值，使學(xué)生成為真正的主體，有機(jī)會(huì)共享到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)教學(xué)資源，有助于提高學(xué)生臨床學(xué)習(xí)能力及思維能力，有望為兒科臨床教學(xué)提供更為優(yōu)化的教學(xué)模式。這種教學(xué)模式是符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的改革趨勢(shì)的。但對(duì)于教學(xué)的具體實(shí)施細(xì)節(jié)，需要更多改革路線的嘗試和探索，以期進(jìn)一步提高臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量。