Mini-CEX在血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的探索與思考

劉彥權(quán) 沈建箴 周華蓉 付海英

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是黨和國(guó)家深化醫(yī)療衛(wèi)生教育體制改革的重要舉措，是醫(yī)學(xué)教育本科階段結(jié)束后醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生接受繼續(xù)教育的重要組分，其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義是為國(guó)家和社會(huì)培養(yǎng)具有扎實(shí)的臨床技能、高尚的醫(yī)德、過(guò)硬的職業(yè)勝任力，能夠獨(dú)立且規(guī)范地在各級(jí)醫(yī)院承擔(dān)臨床工作的住院醫(yī)師[1]。但大多數(shù)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員剛完成本科學(xué)業(yè)，對(duì)于臨床一線(xiàn)工作較為陌生，且血液內(nèi)科的危急重癥較多，在血液內(nèi)科一線(xiàn)崗位的住培學(xué)員難以短時(shí)間內(nèi)熟悉各式疾病突發(fā)情況和搶救流程，對(duì)于醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生一定的影響。迷你臨床評(píng)估演練（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是反饋和促進(jìn)臨床教學(xué)有效評(píng)估的重要手段，亦是血液內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)與考核的基本方式之一。本文旨在探討和分析Mini-CEX 模式在血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的意義，以期為提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量和培訓(xùn)新模式、推進(jìn)專(zhuān)科化培訓(xùn)的考評(píng)模式等提供借鑒與參考。

1 Mini-CEX 的前景

迷你臨床評(píng)估演練（Mini-CEX）是1995 年由美國(guó)內(nèi)科學(xué)委員會(huì)（American board of internal medicine，ABIM）創(chuàng)設(shè)提出，用于評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能的一類(lèi)綜合性臨床教學(xué)考評(píng)工具量表，Mini-CEX 的評(píng)估演練過(guò)程一般是指在門(mén)、急診或臨床各科室病區(qū)的工作中，由上級(jí)醫(yī)師觀察住院醫(yī)師的臨床診療工作，并當(dāng)場(chǎng)按照量表的項(xiàng)目予以5～10 分的反饋打分[2]。通過(guò)結(jié)構(gòu)化量表對(duì)臨床住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)生的病史咨詢(xún)、體格檢查技能、人文關(guān)懷水平、臨床判斷能力、醫(yī)患溝通能力、組織效能、整體表現(xiàn)在內(nèi)的7 個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)分，臨床診療工作與測(cè)評(píng)同時(shí)進(jìn)行，具有即時(shí)性、可行性、教學(xué)相長(zhǎng)、貼近臨床實(shí)踐、可信度高等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)外諸多教學(xué)醫(yī)院推廣和使用。現(xiàn)如今，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與科技進(jìn)步，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育也趨于現(xiàn)代化，并與國(guó)際接軌，同樣國(guó)人對(duì)醫(yī)療行業(yè)的水準(zhǔn)和要求也日趨提升，這就意味著加強(qiáng)臨床一線(xiàn)住院醫(yī)師診療水平、完善住院醫(yī)師臨床綜合素質(zhì)考評(píng)制度勢(shì)在必行。在國(guó)外，Mini-CEX 模式已較為成熟，并產(chǎn)生了良好的效果[3-4]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于Mini-CEX 的實(shí)踐研究有限，如何建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的綜合評(píng)估體系是住院醫(yī)師綜合素質(zhì)提升的關(guān)鍵點(diǎn)，亦是國(guó)內(nèi)教學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的重要突破口。美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)提出，住院醫(yī)師應(yīng)具備6 大核心能力：即掌握醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、照顧患者能力、職業(yè)修養(yǎng)、醫(yī)患關(guān)系與溝通技巧、臨床實(shí)踐效能、職業(yè)勝任力[5]。而美國(guó)內(nèi)科學(xué)委員會(huì)就以上述6 大核心能力為依據(jù)，創(chuàng)設(shè)了Mini-CEX 各項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)，具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的實(shí)踐意義。

2 Mini-CEX 在血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的探索

我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度雛形是2009 年上海的住院醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)的實(shí)施，現(xiàn)如今社會(huì)的發(fā)展與醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療環(huán)境的變化，加之現(xiàn)代醫(yī)療模式已轉(zhuǎn)變成“生物—社會(huì)—心理”模式，使得臨床住院醫(yī)師培養(yǎng)體系一定要適應(yīng)中國(guó)國(guó)情、適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。因而，Mini-CEX 無(wú)疑是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的良好測(cè)評(píng)工具，亦是較為完善的住院醫(yī)師能力評(píng)估體系，在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)中取得了良好的效果，使住培學(xué)員綜合能力得以提升。

2.1 Mini-CEX 量表的制定

Mini-CEX 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的測(cè)評(píng)項(xiàng)目主要包括：（1）病史詢(xún)問(wèn)。此項(xiàng)目主要考察住院醫(yī)師能否簡(jiǎn)短的自我介紹，有層次地進(jìn)行病史采集歸納，并通過(guò)一定的問(wèn)診技巧，采用通俗易懂的話(huà)語(yǔ)而非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，鼓勵(lì)患者陳述病史，耐心傾聽(tīng)并同時(shí)摘錄患者自我陳述的有效病史信息，讓患者主動(dòng)配合后續(xù)的診療活動(dòng)。（2）查體技能。此項(xiàng)對(duì)于住院醫(yī)師的自身水平要求較高，必須結(jié)合《診斷學(xué)》等教材理論知識(shí)以及患者體格的實(shí)際情況，告知患者配合并充滿(mǎn)人文關(guān)懷式地進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、全面、有效的體格檢查，同時(shí)注意保護(hù)患者隱私，并及時(shí)記錄陽(yáng)性或異常的查體信息，為后續(xù)病史分析及診斷做準(zhǔn)備。（3）人文關(guān)懷。此項(xiàng)目考核住院醫(yī)師的人文修養(yǎng)和共情能力，是否能站在患者及其家屬角度上思考，從態(tài)度、言語(yǔ)和體態(tài)上考察是否能表露出高尚的醫(yī)德。（4）臨床判斷。主要考察住院醫(yī)師病史采集后的分析能力，并能與查體得到的結(jié)果綜合判斷出患者臨床表現(xiàn)的疾病類(lèi)別與初步診斷，同時(shí)考核是否具備不同疾病間的鑒別能力與判斷。（5）溝通能力。在于考察住院醫(yī)師醫(yī)患溝通的能力與技巧，是否能夠禮貌平和的態(tài)度下在短時(shí)間內(nèi)獲得對(duì)于臨床診斷有幫助的信息，并贏得醫(yī)患間的信任，同時(shí)考察是否能向患者解釋檢查的目的、相關(guān)疾病臨床意義和健康宣教。（6）組織效能?？疾熳≡横t(yī)師能否按合理順序和方式處理患者疾苦，是否及時(shí)有效，整個(gè)診療過(guò)程是否歷練而簡(jiǎn)潔。（7）整體表現(xiàn)?？己伺c評(píng)價(jià)住院醫(yī)師整個(gè)過(guò)程的表現(xiàn)與診療效果。為此，根據(jù)我院血液內(nèi)科結(jié)合科室患者數(shù)與病種數(shù)眾多的特點(diǎn)，制定了Mini-CEX 量表（表1），可供參考。每個(gè)項(xiàng)目采取9 級(jí)計(jì)分制，即1～3 分為有待改進(jìn)（不達(dá)標(biāo)），4～6 分為合格（基本達(dá)標(biāo)），7～9 分為考核優(yōu)良。建議每次的考核時(shí)間在25 min 內(nèi)，評(píng)估反饋時(shí)間為5 min。

2.2 血液內(nèi)科住培師資培訓(xùn)

如前所述，血液內(nèi)科專(zhuān)科性強(qiáng)，近年來(lái)隨著基因靶向治療、免疫治療、生物信息學(xué)等方面的發(fā)展，使得血液內(nèi)科發(fā)展迅速，但血液內(nèi)科突發(fā)的危、急重癥多，住院醫(yī)師難以在短時(shí)間內(nèi)勝任臨床一線(xiàn)工作，這也是區(qū)別于其他臨床科室的重要一點(diǎn)。為此，結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)精良的住培師資是保證Mini-CEX 模式順利實(shí)施的前提，亦是切實(shí)提升血液內(nèi)科住院醫(yī)師臨床勝任力與規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的有效途徑。

表1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院迷你臨床評(píng)估演練量表

首先，完善血液內(nèi)科亞專(zhuān)科（治療組）建設(shè)。亞專(zhuān)科建設(shè)是將血液內(nèi)科這一大科室按照疾病種類(lèi)劃分為“單病種”、專(zhuān)科化診療，有助于住培師資更加“專(zhuān)業(yè)化”，且更專(zhuān)注于某一類(lèi)疾病，某種程度上能對(duì)于住院醫(yī)師的帶教師資減輕壓力。與此同時(shí)，亞專(zhuān)科建設(shè)后按照分管病區(qū)不同，各病種典型病例的患者是按相應(yīng)病區(qū)的病床入住，有助于住院醫(yī)師更有針對(duì)性地進(jìn)行臨床診療活動(dòng)，對(duì)于某些疑難病例亦能夠有機(jī)會(huì)專(zhuān)注臨床研究[6]。

其次，完善住培師資的導(dǎo)師制度。建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“導(dǎo)師制”，能夠使住培學(xué)員在科室輪轉(zhuǎn)期間，對(duì)于學(xué)習(xí)、生活、工作等方面的問(wèn)題能有一個(gè)反饋的對(duì)象[7]。從內(nèi)科住培基地中遴選出的住培學(xué)員的條件至少應(yīng)該是：（1）主治醫(yī)師職稱(chēng)以上；（2）有豐富的該學(xué)科臨床經(jīng)驗(yàn)；（3）連續(xù)5 年帶教經(jīng)驗(yàn)以上；（4）參與院際間或國(guó)內(nèi)外病例報(bào)告大賽的經(jīng)驗(yàn)；（5）已獲得教師資格證書(shū)；（6）發(fā)表多篇臨床型學(xué)術(shù)論文等。通過(guò)上述條件限定，選出的師資通過(guò)模擬教學(xué)、報(bào)告講座等形式，讓住培師資能掌握Mini-CEX 考核模式的精髓，并預(yù)估臨床住培導(dǎo)師的掌握度，使其能真正意義在臨床上能“一對(duì)一”幫扶住培學(xué)員，以達(dá)到預(yù)期的培訓(xùn)質(zhì)量。與此同時(shí)，積極采用“工作坊”形式進(jìn)行師資培訓(xùn)，培訓(xùn)之前或培訓(xùn)期間通過(guò)結(jié)構(gòu)化的調(diào)查問(wèn)卷（詳見(jiàn)表2），問(wèn)卷共10 小題，每題1 分，采用10 分制，讓住院醫(yī)師導(dǎo)師初步了解Mini-CEX，由于問(wèn)卷簡(jiǎn)單耗時(shí)少，可培訓(xùn)前與培訓(xùn)結(jié)束各1 次，了解住培師資對(duì)于Mini-CEX 的掌握情況。

最后，與有學(xué)科交叉的科室舉行MDT 活動(dòng)。血液內(nèi)科與病理科、風(fēng)濕免疫科、腫瘤科、急診科等科室有密切的聯(lián)系，定期舉行臨床多學(xué)科會(huì)診（multidisciplinary team，MDT），有助于提升住培師資的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，對(duì)于血液內(nèi)科疾病的綜合性診療活動(dòng)能更為熟練[8]?；蛴勺∨鄮Ы處熧Y牽頭進(jìn)行MDT 活動(dòng)，將Mini-CEX 與MDT 結(jié)合起來(lái)，進(jìn)而切實(shí)幫助提升住培學(xué)員的臨床知識(shí)儲(chǔ)備、開(kāi)闊診療思路，從而真正意義上提高診療水平，提升臨床思維能力。

2.3 考核方式與程序

Mini-CEX 與其他考核方式不同之處是能夠與臨床工作同步進(jìn)行[9]。新一批來(lái)血液內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師在入科宣教之后，由科室教學(xué)秘書(shū)負(fù)責(zé)向各治療組、各病區(qū)的住院醫(yī)師介紹Mini-CEX量表及其考核方法。在血液內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的每位住院醫(yī)師應(yīng)在帶教導(dǎo)師的指導(dǎo)下完成相應(yīng)的臨床技能訓(xùn)練、考評(píng)工作：帶教醫(yī)師應(yīng)從接診患者、詢(xún)問(wèn)病史、查體、醫(yī)患溝通、臨床診療以及危急重癥搶救等多個(gè)步驟貫穿臨床整個(gè)過(guò)程進(jìn)行講解，結(jié)合評(píng)量表的各個(gè)項(xiàng)目有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)，讓每個(gè)住院醫(yī)師實(shí)際操練，根據(jù)住院醫(yī)師的實(shí)際表現(xiàn)進(jìn)行反饋，查找住培學(xué)員的弱項(xiàng)，并分析原因、及時(shí)談話(huà)交流，讓每位住院醫(yī)師在血液內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)都能對(duì)與血液系統(tǒng)疾病的常規(guī)診療、醫(yī)患溝通、臨床技能等都有所收獲。同時(shí)，不定期舉行Mini-CEX 考核，各治療組派出至少1位帶教導(dǎo)師交叉負(fù)責(zé)考核，以保證考核的公平公正，提高考核結(jié)果的信度和效度，使住院醫(yī)師能切實(shí)提升臨床勝任力。此外，還應(yīng)將Mini-CEX 考核納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的出科考核中，并折算成出科成績(jī)，同時(shí)臨床帶教導(dǎo)師與住培學(xué)員之間也應(yīng)互評(píng)、反饋，了解各住院醫(yī)師對(duì)Mini -CEX 教學(xué)的滿(mǎn)意度，促使臨床教學(xué)的改進(jìn)。

表2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院Mini-CEX 調(diào)查問(wèn)卷（教師版）

我院血液內(nèi)科結(jié)合多年的Mini-CEX 考核經(jīng)驗(yàn)，建議其程序如下：（1）科室應(yīng)約定在固定時(shí)間內(nèi)，選擇學(xué)生和帶教醫(yī)師均適宜的時(shí)間和場(chǎng)地舉行；（2）可選擇在各治療組輪流進(jìn)行，考官隨機(jī)選擇當(dāng)日新入院的患者；（3）考官啟用考核檔案袋并將Mini-CEX 考核量表交至住培學(xué)員，學(xué)員將表內(nèi)標(biāo)題下方的個(gè)人基本信息填寫(xiě)完整；（4）帶教醫(yī)師填寫(xiě)量表中患者診斷、病情復(fù)雜程度以及診療重點(diǎn)等項(xiàng)目；（5）在帶教醫(yī)師的在場(chǎng)觀察下，學(xué)生從自我介紹和問(wèn)候開(kāi)始，依次進(jìn)行病史采集、查體、臨床判斷等步驟，帶教醫(yī)師則根據(jù)學(xué)生實(shí)際表現(xiàn)在量表上按各分值評(píng)分，并保證在30 min 內(nèi)完成。（6）診療結(jié)束后教師立即就學(xué)生在整個(gè)臨床診療過(guò)程的表現(xiàn)予以反饋，得出相應(yīng)分值，并填寫(xiě)評(píng)價(jià)量表的評(píng)語(yǔ)部分。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育的特殊階段，亦是培養(yǎng)住院醫(yī)師具備高尚的職業(yè)素養(yǎng)、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度以及強(qiáng)硬的臨床勝任力的有效途徑，是年輕醫(yī)生得以成長(zhǎng)的關(guān)鍵一步。對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核與評(píng)估，國(guó)內(nèi)一般采用季度考核或年終考核，以筆試、結(jié)構(gòu)化面試、病例報(bào)告、學(xué)術(shù)講座、論文交流等形式進(jìn)行，上述方法難以準(zhǔn)確、全面地測(cè)評(píng)住培學(xué)員的真實(shí)水平和臨床綜合能力，且在醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)患溝通、衛(wèi)教咨詢(xún)等方面仍是短板。而Mini-CEX 可以填補(bǔ)目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的不足，促進(jìn)年輕的住院醫(yī)師全面發(fā)展，提升住培學(xué)員的臨床綜合能力，進(jìn)而減少由于住培學(xué)員因自身臨床能力不足導(dǎo)致的醫(yī)療安全問(wèn)題和潛在的醫(yī)患矛盾。

3.1 Mini-CEX 提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量

Mini-CEX 應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床測(cè)評(píng)與出科考核時(shí)，兼有臨床教學(xué)與考核評(píng)估的功能，整體的教學(xué)氛圍良好，住培學(xué)員的臨床學(xué)習(xí)積極性和效率較高，使住院醫(yī)師在血液內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間，不僅強(qiáng)化了臨床技能水平、醫(yī)患溝通能力，且加強(qiáng)了人文修養(yǎng)，進(jìn)而較好地達(dá)到與契合了國(guó)家制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)和初衷。與此同時(shí)，有助于住培學(xué)員能更好地融入所輪轉(zhuǎn)的科室，強(qiáng)化臨床實(shí)踐，對(duì)于加強(qiáng)血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè)知識(shí)、培養(yǎng)血液系統(tǒng)常見(jiàn)病及惡性病、突發(fā)疑難重癥疾病的臨床診療能力的提升起到了重要的保障作用，切實(shí)提升了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。

3.2 Mini-CEX 促進(jìn)年輕師資成長(zhǎng)

如前所述，Mini-CEX 是一種良好的教學(xué)考評(píng)方法，有利于克服傳統(tǒng)臨床帶教局限于培養(yǎng)“診療技能”，而疏忽“綜合素質(zhì)”。Mini-CEX 不僅能提升住院醫(yī)師自身臨床綜合能力，進(jìn)而改善醫(yī)患關(guān)系、減少因?yàn)榕R床經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的醫(yī)療安全問(wèn)題，而且更能通過(guò)反饋機(jī)制間接提升帶教醫(yī)師的教學(xué)水平，對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量做出時(shí)效性評(píng)價(jià)，在某種程度上對(duì)于住培起到了監(jiān)管作用，促進(jìn)中級(jí)職稱(chēng)等較年輕師資的醫(yī)療及教學(xué)水平提升，有利于年輕師資的成長(zhǎng)。誠(chéng)然，年輕師資是支撐臨床科室與醫(yī)科院校間的橋梁和支柱，關(guān)系到醫(yī)科院校長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和醫(yī)院的科研教學(xué)實(shí)力，將Mini-CEX 作為臨床帶教與實(shí)踐考核的常規(guī)模式，這將臨床診療與教學(xué)反饋相結(jié)合，這對(duì)于年輕師資的培養(yǎng)是一類(lèi)定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，能夠更為真實(shí)有效、客觀公正地評(píng)價(jià)其臨床教學(xué)能力，亦間接提升了科室的臨床教研實(shí)力，這對(duì)于住培學(xué)員、科室，甚至是醫(yī)院而言都是雙贏的。

3.3 Mini-CEX 與其他教學(xué)方法聯(lián)用

韋艷紅等[10]研究發(fā)現(xiàn)，利用CBL（case-based learning，CBL）聯(lián)合Mini-CEX 模式在國(guó)內(nèi)少有報(bào)道，但實(shí)踐證實(shí)能較好地提升住院醫(yī)師臨床綜合能力，同時(shí)將Mini-CEX 量表設(shè)計(jì)細(xì)化、更具針對(duì)性考核，亦能產(chǎn)生良好的教學(xué)評(píng)估及考核效果，值得在多專(zhuān)業(yè)學(xué)科臨床教學(xué)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中使用。鐘小虎等[11]研究 表 明，Mini-CEX 與DOPS（direct observation of procedural skills，DOPS）聯(lián)合應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核能較好地調(diào)動(dòng)住培學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性與積極性，有效提升住院醫(yī)師的臨床思維能力，使住院醫(yī)師綜合能力得以全面提高。周莉等[12]認(rèn)為，采用PBL（problem-based learning，PBL）聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式能取得預(yù)期的教學(xué)效果，提升住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，激發(fā)潛在分析與解決問(wèn)題的能力，提升醫(yī)患溝通能力，增進(jìn)了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)寫(xiě)作能力，值得在血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣。潘龍飛等[13]創(chuàng)新地在Mini-CEX 模式引入OSCE（objective structural clinical examination，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核）用于由急診科臨床教學(xué)與評(píng)價(jià)，能夠更充分、更加全面地評(píng)估住培學(xué)員的臨床綜合能力，輔助其臨床學(xué)習(xí)方法的調(diào)整并提升和改進(jìn)臨床帶教老師的教學(xué)方法，取得了良好的效果。劉矯連等[14]研究認(rèn)為情景模擬演練與Mini-CEX 模式聯(lián)合應(yīng)用于眼科臨床教學(xué)，不僅能真實(shí)有效、全面系統(tǒng)地反映住培學(xué)員的臨床能力，亦能讓其及早發(fā)現(xiàn)自身不足并及時(shí)改正，培養(yǎng)良好的臨床思維，進(jìn)而避免潛在的醫(yī)療事故的發(fā)生，有利于營(yíng)造安全和諧的醫(yī)療環(huán)境。

3.4 Mini-CEX 存在的不足

3.4.1 Mini-CEX 考核模式存在主觀性因素 由于Mini-CEX 多為上級(jí)帶教醫(yī)師一對(duì)一進(jìn)行測(cè)評(píng)，資歷較高的醫(yī)師與中級(jí)職稱(chēng)的年輕帶教老師對(duì)于住培學(xué)員的評(píng)分尺度各有不同，通常年資高的上級(jí)帶教打分略低，存在一定的主觀性，難以保證在臨床實(shí)踐教學(xué)的同質(zhì)性評(píng)價(jià)[15]。對(duì)于Mini-CEX 考核模式的標(biāo)準(zhǔn)化也應(yīng)在不同專(zhuān)業(yè)、不同科室甚至是不同的考核人的具體情況加以商榷。

3.4.2 Mini-CEX 對(duì)于臨床疑難病例難以個(gè)性化評(píng)價(jià) 如今，我國(guó)推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已有半載，住培制度的基本要求是讓住培學(xué)員對(duì)于臨床各科室的常見(jiàn)、多發(fā)疾病加以熟知和掌握。但臨床實(shí)際工作可謂“變幻莫測(cè)”，以血液內(nèi)科一類(lèi)疾病——淋巴瘤為例，淋巴瘤的類(lèi)型分為“霍奇金淋巴瘤（HL）”和“非霍奇金淋巴瘤（NHL）”2 個(gè)大類(lèi)，這兩個(gè)大類(lèi)下又分了上百個(gè)亞型，常見(jiàn)類(lèi)型屈指可數(shù)，但若是在臨床工作中遇到特殊亞型，運(yùn)用常規(guī)考核評(píng)價(jià)方式卻難以較好地給予教學(xué)評(píng)估與反饋，在某種程度上不利于住院醫(yī)師的全面發(fā)展，甚至不利于臨床醫(yī)師專(zhuān)科化培訓(xùn)的推進(jìn)[16]。為此，應(yīng)盡早摒棄常見(jiàn)多發(fā)病的“疾病譜”思維，善于思考、轉(zhuǎn)變思想，對(duì)于常見(jiàn)病的少見(jiàn)臨床表現(xiàn)或常見(jiàn)病的罕見(jiàn)亞型也收錄于Mini-CEX 考核中，更能激發(fā)住培學(xué)員的創(chuàng)新能力，培養(yǎng)其敢于質(zhì)疑、善于思考的好品質(zhì)。

3.4.3 Mini-CEX 考核模式應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)科化改良 如前已述，Mini-CEX能夠較為全面地評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的臨床綜合能力，但由于現(xiàn)階段各教學(xué)醫(yī)院、各住培基地的實(shí)際情況不同，臨床教學(xué)側(cè)重點(diǎn)與方向亦有差別，故針對(duì)不同專(zhuān)業(yè)學(xué)業(yè)應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)科化改良，使Mini-CEX 契合不同專(zhuān)業(yè)、學(xué)科的臨床特點(diǎn)，使教學(xué)考評(píng)效果能得到最大程度的發(fā)揮，更好地服務(wù)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)與考核[2]。

4 總結(jié)與展望

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施，目的是培養(yǎng)醫(yī)德高尚、專(zhuān)業(yè)過(guò)硬、具備臨床勝任力的合格醫(yī)生，既往的臨床考核評(píng)估方式多為終結(jié)性評(píng)價(jià)，反饋時(shí)間較長(zhǎng)，實(shí)施步驟較為繁瑣，結(jié)構(gòu)內(nèi)容單一，對(duì)于帶教醫(yī)師的“教”與住培學(xué)員的“學(xué)”之間的信息反饋不對(duì)稱(chēng)，難以實(shí)時(shí)讓住培學(xué)員改正自身不足[17]。在血液內(nèi)科推行Mini-CEX考評(píng)模式，不僅可以填補(bǔ)目前住院醫(yī)師臨床能力考評(píng)方式的局限性，且能在最大程度上減少因住院醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)和多方面能力不足導(dǎo)致的失誤所釀成的臨床醫(yī)療安全問(wèn)題和醫(yī)患矛盾，對(duì)于醫(yī)院和住培學(xué)員雙方都有益。將Mini-CEX 引用到血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)當(dāng)中，能夠提升住院醫(yī)師在住培期間的學(xué)習(xí)積極性和臨床綜合能力，更能間接提高臨床帶教老師教學(xué)水平、促進(jìn)年輕師資的成長(zhǎng)，進(jìn)而促使臨床各科室教學(xué)科研實(shí)力的提升。此外，Mini-CEX 模式亦能起到監(jiān)管住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的作用，克服了傳統(tǒng)臨床教育僅著眼于培養(yǎng)“治療型醫(yī)師”的局限性，有利于在新時(shí)期為國(guó)家和社會(huì)培養(yǎng)人文、專(zhuān)業(yè)等多方面優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。誠(chéng)然，Mini-CEX 考評(píng)模式適用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)管理和綜合能力評(píng)價(jià)，是一項(xiàng)值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的新模式。