MSCT容積掃描后薄層骨重建技術(shù)在急性膝關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用

黃茂盛，伏紅超（通訊作者），馮 赟，周 慧

（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院影像科 上海 201800）

近年來(lái)，人們生活水平日益提高，汽車逐漸成為人們?nèi)粘９ぷ?、生活的代步工具，隨之而來(lái)的交通事故也日益頻繁，事故發(fā)生后及時(shí)、準(zhǔn)確的影像診斷，在后續(xù)的事故鑒定及治療方案選擇中，尤為重要。傳統(tǒng)X線檢查及常規(guī)軸位CT平掃，因其較高的漏診率和誤診率[1-2]，已逐漸被多層螺旋CT取代。膝關(guān)節(jié)是全身最大的承重關(guān)節(jié)，因?yàn)槠湟讚p性，在人的一生中，膝關(guān)節(jié)外傷最常見(jiàn)。急性損傷，以車禍和運(yùn)動(dòng)最常見(jiàn)，以青少年和成人最多見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2019年5月我院診治膝關(guān)節(jié)外傷患者692例。其中，男440例、女252例，患者年齡為15～75歲，平均年齡約45歲。所有患者均先行X線檢查，視骨折嚴(yán)重程度及類型，再行急診CT檢查。

1.2 儀器和方法

國(guó)產(chǎn)聯(lián)影80排160層螺旋CT。掃描參數(shù)：管電壓115kV，管電流180mAs，層厚2mm。患者取仰臥位，患肢掃描范圍包括股骨遠(yuǎn)段及脛骨近段，掃描結(jié)束后即對(duì)原始圖像做薄層骨重建，重建層厚為0.625mm。所得數(shù)據(jù)傳送至飛利浦MD工作站，做CPR、MPR、VR重建處理，將重建圖像傳至PACS系統(tǒng)。

2 結(jié)果

692例膝關(guān)節(jié)急性損傷中，Schatzker Ⅰ型骨折89例，Ⅱ型骨折75例，Ⅲ型骨折65例，Ⅳ型骨折100例，Ⅴ型骨折75例，Ⅵ型50例；髕骨骨折：無(wú)移位型25例；橫斷型31例；下極或上極型62例；粉碎型45例；垂直型20例；骨軟骨型17例；Maisonneuve骨折8例；Segond骨折30例。

圖1a 正位平片

圖1b 側(cè)位平片

圖1：a、b膝關(guān)節(jié)正側(cè)位未見(jiàn)明顯骨折及脫位；c、d重建圖像顯示脛骨平臺(tái)后緣骨折。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)是全身最大的承重關(guān)節(jié)，因?yàn)槠湟讚p性，在人的一生中，膝關(guān)節(jié)外傷最常見(jiàn)。急性損傷，以車禍和運(yùn)動(dòng)最常見(jiàn)，以青少年和成人最多見(jiàn)。膝關(guān)節(jié)急性損傷中，骨折往往比脫位更常見(jiàn)，關(guān)節(jié)軟骨和軟組織損傷中，半月板、韌帶撕裂最為常見(jiàn)，且以年輕人居多。急性損傷，因損傷部位的不同，臨床癥狀各異，簡(jiǎn)單的病史資料和體格檢查，往往不足以提供精確的診斷，影像學(xué)檢查，特別是CT檢查，在急性損傷診斷中，尤其顯得重要。

3.2 急性膝關(guān)節(jié)損傷的影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)X線檢查是膝關(guān)節(jié)外傷的首選檢查方式，包括膝關(guān)節(jié)前后片、側(cè)位片及髕骨軸位片，前后位攝片可評(píng)估膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙受否增寬、股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端是否骨折。膝關(guān)節(jié)軸位片是在關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲時(shí)拍攝，只能有限的評(píng)估髕骨形態(tài)，且因患者的傷情不同，拍攝難度較大。目前還有很多種方式，譬如膝關(guān)節(jié)造影、MRI檢查等，均能提供重要信息，但在急診外傷中，CT檢查便捷、迅速，且患者體位舒適，在急診得到廣泛應(yīng)用，且CT在顯示股骨遠(yuǎn)端、脛骨平臺(tái)和髕骨的復(fù)雜性骨折時(shí)有重要價(jià)值，可清晰顯示脫落至關(guān)節(jié)腔的骨折碎片及脛骨棘的粉碎性骨折，進(jìn)而提示交叉韌帶損傷的可能性，以利于脛骨平臺(tái)骨折的外科手術(shù)計(jì)劃制定。螺旋CT容積掃描產(chǎn)生大量原始數(shù)據(jù)，后處理軟件可基于這些原始數(shù)據(jù)，進(jìn)行多方位切割、旋轉(zhuǎn)，顯示立體三維解剖結(jié)構(gòu)，多種重建技術(shù)綜合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，能清晰顯示細(xì)微骨折。車禍致使脛骨平臺(tái)骨折，最常見(jiàn)原因是直接外傷，損傷的位置約相當(dāng)于是汽車保險(xiǎn)杠與地面之間的距離高度，因?yàn)椴叫袝r(shí)被汽車撞傷是臨床前上常見(jiàn)的，相關(guān)的腓骨骨折在同一水平也是非常常見(jiàn)的，必須考慮開(kāi)放手術(shù)或閉合復(fù)位。在股骨漆遠(yuǎn)端骨折固定之前，評(píng)價(jià)是否累及關(guān)節(jié)面，四個(gè)不同方位的X線平片檢查是首選的。CT進(jìn)一步成像能更好地評(píng)估是否有關(guān)節(jié)受累（如圖1a～d）。

3.3 觀察膝關(guān)節(jié)骨折時(shí)的注意事項(xiàng)膝關(guān)節(jié)X線攝片常規(guī)包括四個(gè)位置：前后位、側(cè)位、髁間窩位和髕骨軸位。髕骨和股骨遠(yuǎn)端因其解剖關(guān)節(jié)，相互重疊，X線往往顯示不佳。股骨遠(yuǎn)端髁上區(qū)，無(wú)論是直接損傷還是扭轉(zhuǎn)力作用，都特別容易造成骨折，其分類依據(jù)是基于斷裂面、粉碎以及延伸至關(guān)節(jié)面，其中是否累計(jì)關(guān)節(jié)面對(duì)確定治療方案至關(guān)重要。X線平片能準(zhǔn)確診斷股骨髁上骨折，但對(duì)于骨折線是否累計(jì)關(guān)節(jié)面的判定，CT或MRI還是個(gè)必要的補(bǔ)充檢查手段，因?yàn)榈怖塾?jì)關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重骨折，無(wú)一例外都需要手術(shù)治療，術(shù)前CT是計(jì)劃實(shí)施碎片復(fù)位和固定的標(biāo)準(zhǔn)檢查。傳統(tǒng)的X線攝影只能觀察某些特定部分，CT檢查主要是防止漏診，常規(guī)橫斷面CT或CPR圖像具有密度分辨率高、無(wú)重疊等優(yōu)點(diǎn)，可較平片檢出較多的細(xì)微骨折[3]。在脛骨近端骨折延伸至脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面時(shí)，多層CT冠狀位和矢狀位重組圖像是推薦成像，用來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估關(guān)節(jié)面移位或平臺(tái)塌陷程度。這些骨折需討論后，結(jié)合受傷情況選擇進(jìn)步的成像。單獨(dú)的一個(gè)X線正位片在多數(shù)情況下確定骨折往往不難，但從四個(gè)不同方位膝關(guān)節(jié)成像則能對(duì)骨折進(jìn)行充分的評(píng)估，包括移位、成角角度以及與股骨髁部骨折累及的關(guān)節(jié)面損傷情況。

簡(jiǎn)言之，多層螺旋CT容積掃描結(jié)合多種薄層骨重建方式，在膝關(guān)節(jié)復(fù)雜性骨折，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及脛骨棘骨折的顯示上，有一定優(yōu)勢(shì)，為骨科手術(shù)計(jì)劃和治療提供很大幫助。