68例復(fù)雜眼外傷小兒玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)的治療效果分析

董曉 韓曉冬 楊敏 姜旭光 李燕龍

(西安愛爾古城眼科醫(yī)院眼底病科，陜西 西安 712000)

眼外傷屬于眼科常見疾病，復(fù)雜眼外傷患者常常合并發(fā)生角膜穿孔、玻璃體出血、外傷性白內(nèi)障以及視網(wǎng)膜脫離等，屬于眼科急重癥，是目前小兒致盲致殘的主要因素之一，嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量[1]。玻璃體切除術(shù)在治療復(fù)雜眼外傷中的應(yīng)用越來越廣泛，能夠有效改善復(fù)雜眼外傷患者的預(yù)后，有助于視覺功能的改善[2]。本研究對(duì)我院收治的68例復(fù)雜眼外傷患兒進(jìn)行玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)治療并分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院因復(fù)雜眼外傷入院治療患兒68例(68眼)，其中男40例，女28例，受傷部位為左眼38例，右眼30例，患兒年齡4～9歲，平均年齡(6.48±1.79)歲，術(shù)前視力光感(LP)6眼，手動(dòng)(HM)22眼，數(shù)指(FC)24眼，0.01～0.1為16眼。同時(shí)依據(jù)眼外傷的相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，68例復(fù)雜眼外傷患兒中開放性眼外傷40例，其中角膜穿孔合并外傷性白內(nèi)障17眼，合并玻璃體積血和網(wǎng)膜裂孔12眼，合并眼后段異物6眼，合并眼球破裂5眼；閉合性眼外傷28例，眼球挫傷合并外傷性白內(nèi)障21眼，合并晶體不完全脫位5眼，合并眼內(nèi)炎2眼。本研究經(jīng)本院醫(yī)務(wù)科審核并通過后進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單眼受傷；術(shù)前視力≤0.1；臨床資料完整；經(jīng)術(shù)前超聲提示為玻璃體積血；患者受傷后至入院時(shí)間≤42 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：非機(jī)械性眼外傷；臟器功能嚴(yán)重不全；不接受隨訪；中途退出；治療依從性差；意識(shí)不清晰；患兒及家屬不同意本研究。

1.2治療方法 患兒均接受Ⅰ期玻璃體切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)。手術(shù)首先對(duì)患兒進(jìn)行全身麻醉或使用利多卡因聯(lián)合羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，依據(jù)患兒受傷情況分別采用不同的入路方式，包括前入路和后入路。前入路術(shù)式：清創(chuàng)縫合角膜或鞏膜；透明角膜緣切口，側(cè)切口灌注，前部玻切頭切除混濁晶體及溢入前房玻璃體，分別于9：00、3：00位做板層鞏膜瓣，穿刺懸吊線，固定人工晶體于接睫狀溝并打結(jié)，縫合鞏膜結(jié)膜切口。后入路術(shù)式：睫狀體扁平部25G套管穿刺三切口：灌注口、玻切及光纖口。切除外傷性白內(nèi)障，切除玻璃體及出血，電凝止血。對(duì)眼內(nèi)異物患兒，取出異物，激光光凝視網(wǎng)膜裂孔周圍；外傷性黃斑裂孔必要時(shí)玻璃體腔注氣或觀察；合并視網(wǎng)膜脫離患兒，玻璃體腔注氣或硅油植入，光凝裂孔周圍；眼內(nèi)炎患兒，急診行玻切后全身抗炎對(duì)癥治療。根據(jù)眼部病情植入或二次手術(shù)植入/懸吊人工晶體。所有患兒術(shù)中均取房水及玻璃體液細(xì)菌培養(yǎng)；術(shù)后對(duì)所有患兒均于玻璃體腔注射萬(wàn)古霉素0.05 mL。對(duì)患兒進(jìn)行1～13個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間(6.84±1.78)個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 根據(jù)Ryan療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，對(duì)治療后的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效率=(功能痊愈+解剖痊愈)×100%/總病例數(shù)。比較術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月患者的視力水平，使用達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的視力表對(duì)患兒手術(shù)前后的最佳矯正視力進(jìn)行測(cè)定。對(duì)患兒家長(zhǎng)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的的焦慮情況評(píng)價(jià)，使用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進(jìn)行比較。記錄隨訪期間患兒的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1療效比較 25例患兒接受角膜清創(chuàng)縫合、白內(nèi)障超聲乳化摘除以及睫狀體平坦部三切口閉合式玻璃體切除術(shù)，其中視網(wǎng)膜光凝術(shù)合并人工晶體植入術(shù)治療12例，Ⅰ期手術(shù)行視網(wǎng)膜光凝術(shù)，Ⅱ期手術(shù)行人工晶體植入術(shù)13例；17例患兒行角膜清創(chuàng)縫合、白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)合并前部玻璃體切除術(shù)，20例患兒行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入合并前部玻璃體切除術(shù)，6例患兒行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體懸吊合并前部玻璃體切除術(shù)。術(shù)后，功能治愈56例(82.35%)，解剖治愈9例(13.24%)，未治愈3例(4.41%)，治療有效率為95.59%。

2.2視力水平比較 患兒視力水平術(shù)前≤0.01為52例，0.01～0.1為16例；術(shù)后1個(gè)月0.01～0.1為10例，0.12～0.4為21例，>0.4為37例。術(shù)前患兒的視力水平與術(shù)后1月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后85.29%患兒視力≥0.12，其中有15例患兒由于救治及時(shí)視力恢復(fù)正常水平。

2.3手術(shù)安全性分析 術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，41例(60.29%)患兒出現(xiàn)角膜水腫，1例(1.47%)患兒發(fā)生眼壓升高，均在給予對(duì)癥治療后康復(fù)。

2.4患兒家長(zhǎng)焦慮情況比較 術(shù)前患兒家長(zhǎng)的焦慮評(píng)分明顯高于手術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患兒家長(zhǎng)焦慮情況比較

注：與手術(shù)前相比，*P<0.05。

3 討 論

小兒是復(fù)雜眼外傷的多發(fā)人群，病情常常較為嚴(yán)重，甚至有可能使患兒發(fā)生眼球萎縮、視力喪失等嚴(yán)重情況[5]，因此應(yīng)早進(jìn)行診斷，并及時(shí)開展手術(shù)治療。玻璃體切除術(shù)在臨床中已經(jīng)成為復(fù)雜眼外傷的首選方法，同時(shí)在針對(duì)復(fù)雜眼外傷患者的手術(shù)過程中，對(duì)于開放性眼外傷患者，通過前期的清創(chuàng)縫合有利于后續(xù)玻璃體切除術(shù)的進(jìn)行[6]。研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體切除術(shù)有助于對(duì)玻璃體內(nèi)積血的清理，降低眼部炎癥反應(yīng)，減少感染的發(fā)生，并在針對(duì)視網(wǎng)膜嵌頓和牽拉的解除中起到較好的效果，尤其是對(duì)于機(jī)械性損傷引起的復(fù)雜性眼外傷[7]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)對(duì)復(fù)雜性眼外傷小兒的治療有效率較高，達(dá)到95.59%，且治療后，患兒的視力水平得到有效提高，患兒家長(zhǎng)的焦慮程度明顯降低，提示通過玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)對(duì)復(fù)雜性眼外傷的治療效果較好，與梁文章等[8]研究結(jié)果相似。宋建斌等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，多種因素均與復(fù)雜眼外傷患者玻璃體切除術(shù)后預(yù)后不佳相關(guān)，包括眼內(nèi)異物、手術(shù)時(shí)機(jī)以及術(shù)前視力等，當(dāng)患者術(shù)前視力在0.03以上時(shí)，患者的視力水平往往得到較好的改善，而當(dāng)患者眼內(nèi)存在異物時(shí)，醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前對(duì)異物進(jìn)行全方位的評(píng)估，以便選擇合適的手術(shù)方法，防止對(duì)患者眼組織的損傷。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，閉合性眼傷患者的治療效果往往高于開放性眼傷，這可能是由于當(dāng)患者為閉合性眼傷時(shí)，手術(shù)過程中只需對(duì)玻璃體積血及炎癥因子進(jìn)行有效的清除，即可對(duì)視網(wǎng)膜脫離產(chǎn)生較好的防護(hù)作用[10]。

在使用玻璃體切除聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)注意對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防，可通過電凝止血對(duì)手術(shù)過程中出血的血管進(jìn)行處理[11]。手術(shù)過程中，應(yīng)注意灌注頭是否進(jìn)入到玻璃體腔內(nèi)，確認(rèn)進(jìn)入后才能進(jìn)行下一步的手術(shù)操作[12]。本研究中，術(shù)后患兒出現(xiàn)了眼內(nèi)炎癥、角膜水腫以及眼壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生，均在進(jìn)行對(duì)癥治療后有所好轉(zhuǎn)，提示使用玻璃體切除術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療復(fù)雜性眼外傷具有良好的安全性。