分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療前評(píng)估專家共識(shí)

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)分子診斷專業(yè)委員會(huì)甲狀腺癌學(xué)組，醫(yī)促會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)核醫(yī)學(xué)組，北京核醫(yī)學(xué)分會(huì)治療學(xué)組，北京市核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心，北京精準(zhǔn)放射醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)診斷治療工作委員會(huì)

甲狀腺癌以其發(fā)病率逐年增高日益引人關(guān)注，根據(jù)2018年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）的數(shù)據(jù)估計(jì)，全球甲狀腺癌發(fā)病率約為6.7/10萬(wàn)，我國(guó)每年新增病例達(dá)19萬(wàn)（194 232例）［1］。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，是甲狀腺癌中最為常見(jiàn)的類型，主要包括乳頭狀癌、濾泡癌、Hürthle細(xì)胞癌和低分化甲狀腺癌，占甲狀腺癌總體的95%以上。

DTC的治療方式主要包括甲狀腺切除、放射性碘（131I）治療及促甲狀腺激素（thyroidstimulating hormone，TSH）抑制治療。由于絕大多數(shù)DTC細(xì)胞仍保留了鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體（Na+/I-symporter，NIS）的表達(dá)，具備攝碘能力。因此，131I治療成為絕大多數(shù)中高危DTC患者甲狀腺全切/近全切除術(shù)后重要的輔助治療手段之一。術(shù)后131I治療前評(píng)估是輔助決策131I治療的重要步驟，旨在明確DTC患者的復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡131I治療的利弊，優(yōu)化131I 治療決策，使處于不同復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)分層的患者能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)體化治療。目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的131I 治療前評(píng)估方式參差不齊，尚缺乏標(biāo)化的評(píng)估體系來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)際操作及應(yīng)用，這對(duì)各醫(yī)療中心患者的診療策略制訂和治療對(duì)接，以及醫(yī)師間的交流造成很大的障礙。

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)分子診斷專業(yè)委員會(huì)甲狀腺癌學(xué)組、醫(yī)促會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)核醫(yī)學(xué)組、北京核醫(yī)學(xué)分會(huì)治療學(xué)組、北京市核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心及北京精準(zhǔn)放射醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)診斷治療工作委員會(huì)基于目前該領(lǐng)域最新的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，結(jié)合我國(guó)臨床現(xiàn)狀，經(jīng)反復(fù)討論修訂后形成本共識(shí)，以期為我國(guó)核醫(yī)學(xué)醫(yī)師在進(jìn)行131I治療前的規(guī)范評(píng)估提供指導(dǎo)。秉承患者最大獲益的原則，為不同復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)的DTC患者提供個(gè)體化的131I治療決策。

1 分化型甲狀腺癌131I治療前評(píng)估內(nèi)容

對(duì)DTC患者在甲狀腺全切/近全切除術(shù)后應(yīng)進(jìn)行死亡、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估。其中美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）與國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）聯(lián)合制定的TNM分期常用于評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)；美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)在相關(guān)指南中均明確了DTC的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層；而2015版ATA指南針對(duì)患者治療反應(yīng)的評(píng)估體系有助于實(shí)時(shí)評(píng)估患者的疾病狀態(tài)。結(jié)合術(shù)后131I治療前風(fēng)險(xiǎn)分層及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估可明確手術(shù)等前期治療干預(yù)對(duì)DTC患者的預(yù)后影響，更好地指導(dǎo)術(shù)后131I治療決策，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療和隨診方案，以期降低患者的死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免因評(píng)估不足導(dǎo)致的治療不足或過(guò)度。

1.1 TNM分期

目前最常使用的DTC術(shù)后分層系統(tǒng)是第8版TNM分期（表1）。第8版分期在第7版的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更加合理的補(bǔ)充和調(diào)整，將DTC分期的診斷年齡切點(diǎn)值從45歲放寬至55歲；重新定義了T3分期；將Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移從側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1b）更改為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1a），為臨床決策和預(yù)后判斷（尤其是死亡風(fēng)險(xiǎn)）提供了更為精準(zhǔn)的參考依據(jù)。第8版TNM分期比第7版更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)DTC患者的腫瘤特異性生存期［2］。

1.2 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層

表1 分化型甲狀腺癌TNM分期（第8版）

DTC的復(fù)發(fā)率最高可達(dá)30%［3-4］，但其死亡率僅約0.4/10萬(wàn)，且現(xiàn)有資料顯示無(wú)明顯變化［1］。因此，對(duì)DTC患者的術(shù)后評(píng)估更應(yīng)側(cè)重于其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2009年ATA指南依據(jù)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征、血管侵犯程度及分子病理學(xué)特征等系統(tǒng)地將DTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分為低危、中危、高危，對(duì)臨床決策具有重要的指導(dǎo)意義。中國(guó)2014版《131I治療甲狀腺癌指南》在2009版ATA指南基礎(chǔ)上，將BRAF基因突變納入中危分層，并在高危分層中對(duì)131I治療前刺激性甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）可疑升高作了進(jìn)一步界定［5］。結(jié)合相關(guān)研究證據(jù)，2015版ATA指南對(duì)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層又進(jìn)行了更新，并提供了不同復(fù)發(fā)特征對(duì)應(yīng)的相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)（表2）。

表2 分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層（以下簡(jiǎn)稱“2015版ATA指南”）

1.3 動(dòng)態(tài)評(píng)估

131I治療決策中，TNM分期及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層主要是基于圍手術(shù)期的臨床病理學(xué)資料進(jìn)行的單時(shí)點(diǎn)靜態(tài)評(píng)估，未能充分反映出手術(shù)等前期治療措施對(duì)患者預(yù)后的影響。術(shù)后疾病狀態(tài)是進(jìn)行下一步治療決策的重要參考因素，這就需要相關(guān)血清學(xué)［如Tg、Tg抗體（Tg-antibody，TgAb）、TSH等］及影像學(xué)檢查［頸部超聲、診斷性131I全身顯像（diagnostic whole body scan，DxWBS）、99mTcO4-甲狀腺靜態(tài)顯像、CT、MRI、18F-FDG PET/CT等］來(lái)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，明確131I治療指征、目標(biāo)及患者的可能獲益，從而指導(dǎo)131I治療決策（表3）。

血清學(xué)上，術(shù)后血清Tg水平可作為評(píng)估殘余甲狀腺組織及疾病狀態(tài)的有效指標(biāo)。血清Tg水平一般在術(shù)后3～4周達(dá)到最低值［6］。術(shù)后Tg呈穩(wěn)定較高水平時(shí)，提示較多殘余甲狀腺組織或可疑病灶的可能；若呈上升趨勢(shì)，則提示疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)，相較于＜2 ng/mL的人群，抑制性Tg≥2 ng/mL（中位TSH為0.48 mU/L）的DTC患者在隨訪中復(fù)發(fā)率明顯增高［7］。20～30 ng/mL的刺激性Tg水平可作為預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)或疾病持續(xù)的界值點(diǎn)［8-10］。術(shù)后刺激性Tg≥47.1 ng/mL可預(yù)測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且以29.5 ng/mL為界值時(shí)可區(qū)分中危/高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者［11］。同時(shí)應(yīng)指出，Tg用于預(yù)測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的水平會(huì)受到術(shù)式、殘余甲狀腺及前期治療等因素的影響，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更有助于鑒別殘余甲狀腺及可疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［12-13］。TgAb陽(yáng)性時(shí)，Tg水平檢測(cè)受TgAb干擾而出現(xiàn)較大偏差。Tg/TgAb的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不僅可反映治療效果，也可為再次治療的時(shí)機(jī)選擇提供依據(jù)。有研究表明，若TgAb呈持續(xù)高水平或呈上升趨勢(shì)往往提示疾病持續(xù)或較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［14-16］，但目前有關(guān)TgAb預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的界值點(diǎn)仍存爭(zhēng)議。結(jié)合相關(guān)研究，本共識(shí)建議當(dāng)TgAb≥40 U/mL且呈持續(xù)升高趨勢(shì)時(shí)應(yīng)警惕疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)的可能。

表3 DTC不同療效反應(yīng)的預(yù)后及管理

影像學(xué)上，頸部超聲作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行的檢查手段，對(duì)殘余甲狀腺及可疑淋巴結(jié)有很好的探查功能。有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于單獨(dú)行血清Tg檢測(cè)，頸部超聲聯(lián)合血清Tg可使中危和高危DTC患者的陰性預(yù)測(cè)值比分別提高3.1%和50.0%［17］。

DxWBS有助于在131I治療前探查術(shù)后甲狀腺的殘留及可疑轉(zhuǎn)移灶的攝碘能力，有助于后續(xù)131I治療的決策。DxWBS的應(yīng)用目前尚存爭(zhēng)議，有研究者認(rèn)為DxWBS所用的低劑量131I幾乎全部被殘留甲狀腺組織攝取而不能有效顯示攝碘性轉(zhuǎn)移灶，并且可能造成治療劑量的131I攝取減少的“頓抑”現(xiàn)象，從而建議在131I治療前無(wú)需行DxWBS［18］。目前尚缺乏大樣本前瞻性研究及多中心臨床試驗(yàn)等可靠證據(jù)證實(shí)DxWBS可能造成的頓抑現(xiàn)象會(huì)影響131I治療的效果。多項(xiàng)大樣本回顧性研究提示DxWBS并未影響DTC患者的清甲成功率及預(yù)后［19-20］，同時(shí)有關(guān)劑量學(xué)研究提示，所謂的“頓抑”現(xiàn)象可能是DxWBS的診斷性劑量起到的對(duì)部分病灶的消融作用［21］。目前美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、ATA等國(guó)際指南均指出DxWBS可直接探查并顯示殘余甲狀腺組織及殘存或轉(zhuǎn)移病灶，同時(shí)進(jìn)行SPECT/CT對(duì)攝碘病灶的識(shí)別和定位具有增益作用［22］。研究顯示，基于DxWBS、刺激性Tg水平及術(shù)后病理學(xué)因素指導(dǎo)并調(diào)整相應(yīng)131I治療策略后，88%中?；颊撸ㄇ忠u性病理學(xué)亞型、頸部淋巴結(jié)侵犯）及42%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者經(jīng)131I治療后可達(dá)到完全緩解的狀態(tài)［23］。這提示131I治療前DxWBS有助于為客觀的病情評(píng)估提供實(shí)時(shí)功能影像學(xué)依據(jù)，決策131I治療及個(gè)體化治療劑量實(shí)施。因此，建議131I治療前基于DxWBS等綜合評(píng)估下的個(gè)體化治療決策。131I治療后顯像（posttreatment whole body scan，RxWBS）常于治療后2～8 d進(jìn)行，其有助于進(jìn)一步明確腫瘤攝碘特征，以及診斷劑量未能顯示的病灶，為進(jìn)一步明確患者分期、決策后續(xù)管理方案提供參考依據(jù)［24］。相對(duì)于DxWBS，99mTcO4-甲狀腺靜態(tài)顯像對(duì)于DTC轉(zhuǎn)移病灶及微量殘余甲狀腺的診斷效能較差，但亦有研究顯示，99mTcO4-甲狀腺靜態(tài)顯像可用于評(píng)估術(shù)后殘余甲狀腺且不存在頓抑現(xiàn)象，可能對(duì)DxWBS起到補(bǔ)充作用［25］，且攝取99mTcO4-的DTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶往往在131I治療中有更多獲益［26］。

CT或MRI檢查可用于評(píng)估頸部復(fù)發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等的部位、大小、數(shù)量、與周圍結(jié)構(gòu)及器官的相對(duì)關(guān)系等。其中頸部增強(qiáng)CT或MRI檢查有助于評(píng)估超聲可能無(wú)法完全探及的部位，以及用于Tg陽(yáng)性而超聲檢查陰性的情況。CT常用于動(dòng)態(tài)評(píng)估DTC患者轉(zhuǎn)移病灶的變化；MRI檢查則對(duì)探查腦脊髓轉(zhuǎn)移具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

18F-FDG PET/CT不常規(guī)應(yīng)用于131I治療前評(píng)估，但在血清Tg/TgAb水平持續(xù)增高（如抑制性Tg＞1 ng/mL，或刺激性Tg＞10 ng/mL，或TgAb≥40 U/mL且呈持續(xù)上升趨勢(shì)）而131I顯像陰性時(shí)可輔助尋找和定位病灶。一項(xiàng)Meta分析顯示，18F-FDG PET/CT在131I顯像陰性的DTC患者人群中探測(cè)病灶的靈敏度和特異度可分別達(dá)86%和84%［27］。同時(shí)，由于甲狀腺癌FDG和131I攝取存在一定的反比關(guān)系，即“flip-flop”現(xiàn)象，提示DTC細(xì)胞在失去攝碘能力的同時(shí)對(duì)葡萄糖的需求增加［28］。因此18F-FDG攝取可成為131I治療反應(yīng)的主要陰性預(yù)測(cè)因子。

2 131I治療前評(píng)估結(jié)果及其決策

131I治療前評(píng)估是一個(gè)循證決策治療的過(guò)程，不僅可反映患者的疾病狀態(tài)，且可實(shí)時(shí)反映前期治療措施的療效，有助于后續(xù)治療決策的制定。部分患者可能經(jīng)過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)之前未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶而提高風(fēng)險(xiǎn)分層，可避免后續(xù)131I的治療不足；而部分之前依據(jù)靜態(tài)指標(biāo)評(píng)為高危風(fēng)險(xiǎn)的患者亦可能通過(guò)評(píng)估顯示之前有效的治療已將患者的風(fēng)險(xiǎn)降層，從而避免過(guò)度治療。

2.1 初次131I治療

131I治療可顯著降低DTC患者的復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，但并非所有DTC患者均可從中獲益。初次131I治療前應(yīng)將前期治療如手術(shù)等對(duì)患者預(yù)后的影響納入考慮，結(jié)合患者的臨床病理學(xué)特征、死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果判斷131I治療目標(biāo)，明確清甲、輔助治療及清灶治療目標(biāo)及其相關(guān)獲益（表4）。同時(shí)應(yīng)權(quán)衡患者的治療獲益及潛在不良反應(yīng)，并應(yīng)充分考慮患者個(gè)人意愿及治療期望值。臨床病理學(xué)特征、死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果不一致時(shí)，基于已知的動(dòng)態(tài)評(píng)估與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系及相應(yīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果決策后續(xù)治療。

表4 不同復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層的患者經(jīng)131I治療的獲益

經(jīng)131I治療前評(píng)估有再次手術(shù)指征者，應(yīng)先推薦行手術(shù)治療；若經(jīng)外科評(píng)估存在手術(shù)禁忌、再次手術(shù)難以獲益或拒絕手術(shù)者，可考慮直接行131I治療。對(duì)于經(jīng)評(píng)估后提示無(wú)疾病殘存/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移者且Tg無(wú)可疑增高者［11,29］，131I治療旨在清甲，對(duì)改善這部分患者的腫瘤特異性生存期或無(wú)病生存期、降低復(fù)發(fā)率方面無(wú)明顯獲益，因此對(duì)這類患者不常規(guī)推薦131I治療［30-34］，若為便于隨訪，可考慮清甲（推薦劑量：1.11～3.7 GBq）。對(duì)于存在侵襲性病理學(xué)亞型、鏡下甲狀腺外侵犯并結(jié)合血清Tg水平可疑增高等危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)警惕可能存在目前影像學(xué)無(wú)法探測(cè)或顯示的微小癌灶或隱匿癌灶，131I輔助治療有助于降低其復(fù)發(fā)及腫瘤相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)［35］，推薦劑量3.7～5.55 GBq。對(duì)于存在手術(shù)無(wú)法切除的局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的患者，在清甲同時(shí)應(yīng)兼顧清灶治療，推薦劑量3.7～7.4 GBq。對(duì)于青少年、高齡患者和腎臟功能受損的患者可酌情減少131I劑量。

2.2 再次131I治療

應(yīng)指出，手術(shù)后及初次131I治療前評(píng)估僅為針對(duì)當(dāng)時(shí)狀況的實(shí)時(shí)評(píng)估，不可作為再次131I治療的依據(jù)。再次131I治療前，建議基于血清及影像學(xué)檢查結(jié)果，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估前期131I治療反應(yīng)，權(quán)衡再次131I治療的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。尤其對(duì)于初次131I治療后存在疾病持續(xù)、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的患者，評(píng)估前期131I治療反應(yīng)的同時(shí)還應(yīng)采用DxWBS實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)病灶的攝碘功能，作為決策再次131I治療的證據(jù)。

131I治療后的再次動(dòng)態(tài)評(píng)估更能實(shí)時(shí)反映前期治療的效果以及疾病狀態(tài)，以決策后續(xù)131I治療。若評(píng)估提示患者已達(dá)ER，則無(wú)需131I再次治療；如實(shí)時(shí)評(píng)估提示無(wú)可疑復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶存在而僅殘存少量甲狀腺組織時(shí)，目前尚無(wú)證據(jù)表明再次清甲的進(jìn)一步臨床獲益，可直接進(jìn)行TSH抑制治療；若再次評(píng)估提示仍有攝碘性病灶，在無(wú)法手術(shù)根治且前次131I治療有效（血清Tg水平明顯下降，影像學(xué)顯示病灶縮小）時(shí)，可行再次131I治療，再次治療時(shí)機(jī)的選擇目前仍存爭(zhēng)議；針對(duì)攝碘功能較好的肺部微小轉(zhuǎn)移病灶（micrometastases），因其有望通過(guò)131I治療達(dá)到ER狀態(tài)［6］，可考慮在6～12個(gè)月再次131I治療；對(duì)于131I治療后Tg/TgAb呈持續(xù)下降的大轉(zhuǎn)移灶（macro-metastases）者，可考慮密切隨診131I治療效果直至Tg/TgAb不再下降時(shí)進(jìn)行評(píng)估，若病灶攝碘且前期131I治療有效可考慮再次131I治療；若131I治療后血清學(xué)及影像學(xué)未見(jiàn)明顯改善，則宜慎重決策再次131I治療。

針對(duì)血清Tg水平異常增高而DxWBS顯像陰性（thyroglobulin elevation/negative iodine scintigraphy，TENIS）的患者，是否應(yīng)進(jìn)行131I復(fù)治仍存在很大爭(zhēng)議。有研究表明，25%～80%的DxWBS顯像陰性的患者可在RxWBS探測(cè)到攝碘病灶［36］。然而，對(duì)于DxWBS顯像陰性，但存在結(jié)構(gòu)性疾病的患者，大劑量131I治療雖可能通過(guò)RxWBS提供定位攝碘灶的診斷信息，但難以給患者帶來(lái)疾病穩(wěn)定、緩解或治愈的獲益，這主要與病灶吸收劑量不足、難以達(dá)到控制病灶的作用有關(guān)［37］。此時(shí)，可進(jìn)行其他影像學(xué)檢查如18F-FDG PET/CT等進(jìn)行病灶的定位及治療反應(yīng)的評(píng)估。對(duì)于其他影像學(xué)檢查陽(yáng)性尤其FDG陽(yáng)性患者，因病灶的生長(zhǎng)速度與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，若血清學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，影像學(xué)檢查未觀察到病灶明顯進(jìn)展，可繼續(xù)TSH抑制治療，密切隨訪，監(jiān)測(cè)病情變化；若病情進(jìn)展迅速，建議根據(jù)情況歸為碘難治性DTC（radioactive iodine refractory-DTC，RAIR-DTC），由多學(xué)科（multidisciplinary treatment，MDT）協(xié)作管理，在權(quán)衡患者獲益與風(fēng)險(xiǎn)后選擇最優(yōu)治療措施。

RAIR-DTC指綜合血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)的病灶，在清甲成功后的清灶治療后病情仍進(jìn)展，具體可表現(xiàn)為以下幾種特征：①病灶初始即不攝碘；②病灶逐漸失去攝碘功能；③部分病灶攝碘而部分不攝碘；④病灶攝碘但仍進(jìn)展。這類RAIR-DTC患者預(yù)后較差，10年生存率不足10%［38］，成為目前分化型甲狀腺癌診治難點(diǎn)。針對(duì)此類患者，建議MDT會(huì)診，權(quán)衡利弊后可選擇局部手術(shù)、放療、化療、靶向治療等。目前，我國(guó)用于治療RAIR-DTC的靶向藥物僅索拉非尼獲批，若患者充分知情同意、篩選合格后也可進(jìn)入相關(guān)靶向藥物臨床試驗(yàn)。

3 131I治療前準(zhǔn)備

3.1 TSH準(zhǔn)備

由于DTC保留了甲狀腺濾泡細(xì)胞依賴于TSH的生長(zhǎng)方式，因此升高TSH可顯著增加殘余甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞或DTC細(xì)胞NIS的表達(dá)和功能，增加對(duì)131I的攝取。131I治療前需升高血清TSH水平至30 μU/mL以上。確定清甲治療的患者可選擇停服L-T4或給予外源性重組人TSH（recombinant human TSH，rhTSH）來(lái)升高TSH。

3.2 低碘準(zhǔn)備

131I治療的療效取決于進(jìn)入殘留甲狀腺組織和DTC內(nèi)的131I活性。為了減少體內(nèi)穩(wěn)定碘對(duì)131I的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，提高131I治療效果，在131I治療前應(yīng)保持低碘飲食（碘攝入量＜50 μg/d）；治療前1～2個(gè)月內(nèi)避免行碘增強(qiáng)劑的應(yīng)用，如增強(qiáng)CT檢查、冠脈造影［39］；避免服用胺碘酮等影響碘攝取或代謝的藥物。因服用食物及藥物差異，個(gè)人體質(zhì)及代謝等不同，具體還應(yīng)結(jié)合患者的尿碘、尿碘肌酐比值或血碘檢測(cè)結(jié)果來(lái)選擇131I治療時(shí)機(jī)。

3.3 育齡女性相關(guān)注意事項(xiàng)

因131I可經(jīng)過(guò)胎盤及乳汁對(duì)胎兒和嬰幼兒產(chǎn)生輻射，因此實(shí)施131I治療前，對(duì)育齡女性需除外其妊娠狀態(tài)，對(duì)妊娠及哺乳女性禁行131I治療。

3.4 患者一般狀態(tài)評(píng)估

行131I治療前應(yīng)常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能等檢查，評(píng)估患者的一般狀態(tài)。對(duì)于伴有基礎(chǔ)疾病等可能無(wú)法耐受撤甲狀腺激素所致甲減，以及無(wú)法耐受131I治療的患者，建議多學(xué)科會(huì)診，控制基礎(chǔ)疾病使其穩(wěn)定后再行131I治療；對(duì)于無(wú)法遵從放射防護(hù)要求者，應(yīng)在告知患者及其家屬相關(guān)利弊后，慎重考慮131I治療。

4 總結(jié)

分化型甲狀腺癌術(shù)后評(píng)估及治療流程見(jiàn)圖1。

圖1 分化型甲狀腺癌術(shù)后評(píng)估及治療流程圖