子宮肌瘤治療中的若干問題

孫瑤

【中圖分類號(hào)】R416【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）11-03--02

子宮肌瘤在臨床上具有較高的發(fā)病率，其屬于良性腫瘤疾病，月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、尿頻為其主要臨床表現(xiàn)，有資料報(bào)道稱，子宮肌瘤發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)[1]。子宮肌瘤發(fā)病后若未能得到有效治療，則隨著病情加重可能發(fā)生癌變，癌變率為0.4%～0.8%左右[2]。受到內(nèi)源性以及外源性因素的影響，子宮肌瘤患者機(jī)體陰道微生態(tài)會(huì)出現(xiàn)改變，從而導(dǎo)致陰道瘙癢、干澀、分泌物異常等癥狀出現(xiàn)，使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[3]。因此積極診治子宮肌瘤，對(duì)于患者生活質(zhì)量的提升具有積極意義。隨著研究的深入，新型子宮肌瘤治療方法不斷問世，但在應(yīng)用過程中需對(duì)適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格掌握。

1 子宮動(dòng)脈栓塞治療

臨床上在對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行治療時(shí)，子宮動(dòng)脈栓塞具備悠久應(yīng)用歷史，最早應(yīng)用時(shí)間為上世紀(jì)九十年代，該治療方式對(duì)機(jī)體造成的損傷小，是通過向子宮動(dòng)脈內(nèi)注入微粒物質(zhì)顆?；蛎髂z海綿包裹的三丙烯聚合物微粒，由此促使子宮肌瘤無(wú)法得到充足血供，同時(shí)隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)并不需要對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行完全栓塞則可使肌瘤組織壞死，同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致明顯疼痛。該治療方式所具備的適應(yīng)證無(wú)明確定義，主要應(yīng)用于不愿意或無(wú)法實(shí)施手術(shù)治療的患者，而若患者病變組織合并急性炎癥，或處于妊娠過程中，或存在生殖系統(tǒng)惡性腫瘤則絕對(duì)不可實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞治療，相對(duì)禁忌癥包括機(jī)體存在免疫缺陷、凝血功能障礙、具備生育需求等。該治療方法可取得96%的成功率，在實(shí)施手術(shù)治療后數(shù)周內(nèi)，病灶會(huì)的縮小率可達(dá)到40%～60%，同時(shí)在治療后3～12個(gè)月內(nèi)病灶會(huì)持續(xù)縮小，癥狀改善率可達(dá)到85%。子宮動(dòng)脈栓塞至后導(dǎo)致的不良反應(yīng)主要為栓塞后綜合征，包括發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等，通常持續(xù)時(shí)間為2～3d，其中最為明顯的反應(yīng)為疼痛，一般情況下全部患者術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)疼痛，主要是受到腫瘤組織缺血的影響。嚴(yán)重并發(fā)癥包括敗血癥、子宮壞死等，關(guān)于子宮動(dòng)脈栓塞治療后的復(fù)發(fā)情況目前尚無(wú)充足資料報(bào)道，大約為1.2%，同時(shí)無(wú)有效措施對(duì)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)行預(yù)防。有資料報(bào)道稱，子宮動(dòng)脈栓塞的開展會(huì)對(duì)術(shù)后妊娠產(chǎn)生影響，主要是手術(shù)開展可能導(dǎo)致宮腔變形，相較于腹腔鏡子宮剔除術(shù)，其術(shù)后早產(chǎn)以及胎位異常率更高。且改方法可能引起卵巢功能減退并增加潛在的妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有生育要求的患者一般不建議使用。

2 高能聚焦超聲（HIFU）治療

通過物理能量使肌瘤組織壞死，逐漸吸收或瘢痕化，但存在肌瘤殘留、復(fù)發(fā)，并需要除外惡性病變。適用于要求保留子宮者，尤其適用于不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)治療者。并發(fā)癥有皮膚損傷、發(fā)熱、水腫、消化道癥狀、泌尿道癥狀、腹壁水腫、疼痛、陰道出血或血性分泌物等，多與治療超聲的熱效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)導(dǎo)致的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)有關(guān)，通常在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。

3 藥物治療

3.1 甾體激素合成抑制劑

3.1.1 促性腺激素釋放激素拮抗劑

該藥物為臨床上對(duì)子宮肌瘤開展治療的成熟藥物，其可使卵泡刺激素、卵巢激素以及促黃體生成素水平降低，由此使機(jī)體處于低刺激素水平，由此引發(fā)閉經(jīng)和肌瘤體積縮小，縮小率可達(dá)到35%～65%。同時(shí)該藥物可對(duì)芳香化酶P450進(jìn)行抑制，由此促進(jìn)肌瘤體積縮小?？筛纳萍膊“Y狀，但停藥后又逐漸長(zhǎng)大。不良反應(yīng)主要為頭痛、潮熱、骨質(zhì)疏松、陰道干燥等，通過應(yīng)用雌孕激素，可使不良反應(yīng)改善。在對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行治療時(shí)，促性腺激素釋放激素拮抗劑對(duì)于育齡婦女并不適用，可用于圍絕經(jīng)婦女或圍術(shù)期治療。大量研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤合并貧血為促性腺激素釋放激素拮抗劑應(yīng)用的唯一適應(yīng)證。

3.1.2 芳香化酶抑制劑

該藥物可對(duì)機(jī)體卵巢刺激素合成進(jìn)行直接抑制，由此使機(jī)體處于低刺激素水平。芳香化酶抑制劑的應(yīng)用不受時(shí)間限制，可在月經(jīng)周期任意時(shí)期應(yīng)用。其可對(duì)肌瘤以及卵巢的刺激素分泌產(chǎn)生直接作用，由此促使肌瘤體積縮小，但卻不會(huì)明顯增加低刺激素相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.1.3 促性腺激素釋放激素類似物

該藥物可作為對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行治療的有效藥物，一般情況下是用于手術(shù)前的治療中，其與促性腺激素釋放激素拮抗劑所存在的不同之處在于，其首先對(duì)促性線激素的釋放進(jìn)行刺激，使垂體促性腺激素釋放激素受體得到封閉，由此降低卵泡刺激素以及黃體生成激素水平。該藥物發(fā)揮治療作用的速度快，不良反應(yīng)消失快，同時(shí)停止用藥后垂體功能可迅速恢復(fù)，通常開展3周時(shí)間治療后病灶可縮小25%～40%。

3.2 雌激素與孕激素

目前臨床在對(duì)子宮肌瘤合并不規(guī)則子宮出血進(jìn)行治療時(shí)，雌激素聯(lián)合孕激素治療，或是采用孕激素進(jìn)行單純治療屬于一線治療方案。通過治療可促使子宮內(nèi)膜發(fā)生萎縮，由此使子宮肌瘤所引發(fā)的異常陰道出血得到緩解，但其屬于暫時(shí)作用，無(wú)法使肌瘤體積得到有效縮小。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，雌激素與孕激素的應(yīng)用還可使肌瘤生長(zhǎng)增加，因此需謹(jǐn)慎應(yīng)用該藥物。

3.3 甾體激素受體調(diào)控劑

他莫昔芬屬于該類藥物的代表，其在機(jī)體乳腺組織內(nèi)屬于雌激素拮抗劑，而在機(jī)體心血管系統(tǒng)、骨骼以及子宮內(nèi)膜內(nèi)則發(fā)揮弱類雌激素功效。大量研究報(bào)道癥狀，其不會(huì)明顯影響子宮大小，可使月經(jīng)過多以及盆腔痛得到有效改善。而雷洛昔芬同樣也屬于甾體激素受體調(diào)控劑，其對(duì)于機(jī)體子宮內(nèi)膜不會(huì)承諾書雌激素類似物活性，同時(shí)具備弱拮抗作用。有資料報(bào)道稱，通過為絕經(jīng)后女性應(yīng)用雷洛昔芬按照每天60mg的劑量服用12個(gè)月，可明顯縮小患者子宮及肌瘤。而在對(duì)絕境前女性進(jìn)行治療時(shí)，則需要將藥物劑量增加至每天180mg，該藥物不會(huì)對(duì)正常卵巢周期產(chǎn)生影響。

3.4 孕酮受體調(diào)控劑

主要藥物為米非司酮，其可使孕酮受體功效得以減弱，由此使患者月經(jīng)量減少，并對(duì)肌瘤生長(zhǎng)進(jìn)行抑制。而藥物功效的發(fā)揮主要是由于子宮肌瘤組織內(nèi)的孕酮受體高于正常子宮組織。藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)主要為潮熱、子宮內(nèi)膜增生以及肝酶升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為14%。

3.5 雄激素治療

主要代表藥物為孕三烯酮以及達(dá)那唑，前者可使機(jī)體內(nèi)雌激素以及孕激素受到抑制，可使肌瘤體積縮小，并誘導(dǎo)閉經(jīng)。通過應(yīng)用孕三烯酮按照每天2.5～5.0mg劑量進(jìn)行口服或陰道用藥，每周治療2～3次，連續(xù)開展4～24個(gè)月時(shí)間治療，可有效縮小子宮體積，改善臨床癥狀。達(dá)那唑具備與孕三烯酮類似作用。

4 腹腔鏡治療

腹腔鏡憑借其操作簡(jiǎn)單、療效顯著、安全性高等優(yōu)勢(shì)逐漸受到臨床醫(yī)師和患者的青睞，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其不容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，可縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。其不具備絕對(duì)禁忌癥，術(shù)前開展磁共振檢查，可使腹腔鏡實(shí)施的可行性進(jìn)行有效評(píng)估，而術(shù)前需要對(duì)患者存在的貧血癥狀進(jìn)行有效糾正。肌瘤數(shù)量、體積、與血管及輸卵管的關(guān)系等俊輝影響是否需要中轉(zhuǎn)開腹。

5 妊娠期子宮肌瘤的處理原則

早孕期通常不可對(duì)子宮肌瘤實(shí)施處理，避免引發(fā)流產(chǎn)，若子宮肌瘤體積較大，則可能導(dǎo)致較多并發(fā)癥的發(fā)生，需做好宣教工作，以人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)中或術(shù)后短期可實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)。中孕期或不存在明顯臨床癥狀，則可為患者實(shí)施保守治療，若對(duì)胎兒造成壓迫，或保守治療無(wú)效，則需要開展子宮肌瘤剔除術(shù)，但需要對(duì)病例進(jìn)行慎重選擇。晚孕期主要根據(jù)肌瘤癥狀來決定處理方式，若肌瘤小且癥狀不明顯，則做好觀察即可，若肌瘤變性但無(wú)嚴(yán)重癥狀，則可實(shí)施保守治療，若出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，則可擇期實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，并在術(shù)中開展子宮肌瘤剔除術(shù)。