一例經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術后合并超急性期下肢靜脈血栓的個案護理

孫黎 翟德弟 徐連興

【摘 要】：回顧我科的一例垂體瘤術后合并超急性期下肢靜脈血栓的治療、護理過程，以利于今后遇到相類似的患者臨床護理人員能早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療， 從而制定科學、合理、個性化的護理措施， 提升護理質(zhì)量。

【關鍵詞】：垂體瘤;下肢靜脈血栓;個案護理

【中圖分類號】R473.71【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）11-03--02

下肢靜脈血栓是由于不同原因造成的下肢靜脈血流速度變緩， 血液處于高凝狀態(tài)， 進而血液在靜脈中不正常的凝聚導致堵塞， 從而導致靜脈回流障礙;下肢靜脈血栓好發(fā)于小腿肌肉靜脈叢中，臨床上主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張等，輕者可導致下肢血栓形成后遺癥，重者可引起致死性肺栓塞，下肢深靜脈血栓 （LEDVT） 是神經(jīng)外科患者術后常見的并發(fā)癥， 其發(fā)生率為19%～50%[1]。

1 病例介紹

患者，女，53歲，2019年2月20日因“左眼視力模糊1月余”步行入院，入院診斷“鞍區(qū)占位：垂體瘤”，入院查查D-二聚體（Ⅱ）0.68mg、纖維蛋白降解產(chǎn)物3.2ng/mL。于2月25日14：47送手術室行經(jīng)鼻蝶開顱鞍區(qū)占位切除術，手術時間約1小時23分鐘，留置中心靜脈導管及右側(cè)足背動脈管持續(xù)監(jiān)測動脈壓，予甘露醇脫水降顱壓、尖吻蝮蛇血凝酶止血等藥物治療。于2月26日8：00患者訴右小腿疼痛，查右下肢無明顯腫脹，小腿皮色可見少許網(wǎng)狀斑，足背動脈搏動好，肢端皮溫溫暖，09：00行下肢血管彩超檢查提示未見血栓，查D-二聚體（Ⅱ）4.15mg、纖維蛋白降解產(chǎn)物13.9ng/mL予拔除足背動脈管;18：00患者訴疼痛，右下肢小腿腫脹，大腿未見腫脹，小腿皮色網(wǎng)狀斑，右脛后動脈可及搏動，皮溫溫暖，復查右下肢血管彩超檢查提示雙側(cè)股總、股淺、腘、脛前、脛后、腓靜脈未見血栓征象，雙側(cè)股總、股淺、腘、脛前、脛后、腓動脈未見明顯異常，查D-二聚體（Ⅱ）2.27mg、纖維蛋白降解產(chǎn)物11.2ng/mL，請血管外科、四肢創(chuàng)傷外科會診，予抬高患肢、消腫、止痛對癥處理，嚴密觀察。2月27日09：00右下肢腫脹較前進展，張力高，局部有張力性水泡，皮溫稍低，再次復查右下肢血管彩超檢查提示腘靜脈血栓，予低分子肝素鈣皮下注射抗凝治療，臥床休息，患肢抬高、禁擠壓、按摩下肢，查肺部CTPA未見異常。3月10日患者右下肢腫脹完全消退，皮膚顏色溫度正常，復查下肢血管彩超檢查提示未見血栓，予下床活動，3月11日出院。

2 護理

2.1 一般護理

（1）絕對臥床休息10-14d，患肢抬高20-30cm，促進靜脈回流，床頭抬高15-30°;（2）患肢禁止擠壓、按摩、熱敷，床上活動避免動作過大，避免血栓脫落，造成肺栓塞;（3）嚴禁在患肢靜脈穿刺、采血;（4）進食低脂、高纖維素、高蛋白、高熱量食物，保持大便通暢，勿用力咳嗽、打噴嚏，避免用力引起腦脊液鼻漏及血栓脫落;（5）健側(cè)下肢行氣壓治療并指導患者床上活動，預防血栓;（6）對患者進行心理指導、疾病知識宣教，以緩解其恐懼、焦慮的心理，積極配合治療、護理。

2.2 病情觀察

（1）密切觀察肢體皮溫、色澤、腫脹及肢端動脈搏動情況;（2）每班測量并記錄雙下肢同一部位的周徑并與之前測量結果對比，判斷療效;（3）密切觀察神志、瞳孔、生命體征等病情變化，如患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、口唇紫紺、血壓下降等異常情況，立即報告醫(yī)生，予高濃度吸氧等對癥處理。（4）記錄出入量，特別是尿量，垂體瘤術后患者容易出現(xiàn)尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂，根據(jù)出量情況合理的飲水，避免脫水后血液粘稠度增加，引起血栓形成。

2.3 用藥護理

遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈉抗凝治療，嚴密觀察藥物不良反應。護士對患者及家屬做好抗凝藥物的健康宣教， 使其學會辨識出血并發(fā)癥。用藥期間應指導患者觀察有無皮膚瘀斑、牙齦出血、口腔及鼻腔出血、月經(jīng)量過多、黑便等癥狀及體征，;因患者術后口服左甲狀腺素片，需定期行大便潛血檢查， 及時發(fā)現(xiàn)消化道出血，定期檢測凝血指標[2]。

3 討論

由于神經(jīng)外科患者手術時間長、術后臥床時間長、肢體活動障礙、應用甘露醇脫水及合并多系統(tǒng)疾病[3]， 因此術后患者DVT發(fā)生風險極高，但50%-60%下肢靜脈血栓病人發(fā)病時并沒有相應的肢體腫脹、發(fā)熱臨床癥狀及Homans征存在，而血栓已經(jīng)形成[4];神經(jīng)外科患者下肢 DVT多見于術后急性期（4～7d），較少見于超急性期（≤3d）[5]，該患者在術后48小時內(nèi)即出現(xiàn)下肢靜脈血栓，通過對該個案總結，我們在圍手術期管理中應關注上述危險因素及血栓的易發(fā)生時間，提高防范意識，積極采取措施預防下肢 DVT 的發(fā)生，嚴密觀察下肢靜脈回流情況，早期進行下肢運動功能訓練及間歇氣壓泵治療等物理預防措施，酌情減少臥床時間，早期下床活動;對于應用脫水劑或垂體瘤術后出現(xiàn)尿崩癥的患者，應使其保持出入水量和血液循環(huán)的平衡，及時調(diào)整劑量，避免過度脫水;加強對患者的評估和健康宣教，嚴密觀察下肢情況，在發(fā)生DVT后，采取有效的護理措施，減輕患者的痛苦，改善預后。

參考文獻

張培花， 范金環(huán)， 陳曦， 等. 神經(jīng)外科術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析. 解放軍醫(yī)藥雜志， 2018，30（12）：73-75.

王秀珍. 神經(jīng)外科深靜脈血栓的護理. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志， 2014，1（14）：2608+2610.

王芳， 胥婷. 神經(jīng)外科患者下肢深靜脈血栓形成的觀察與護理. 實用臨床護理學電子雜志， 2018，3（40）：97-98.

Reitsma PH， Versteeg HH， Middeldorp S.Mechanistic View of Risk Factors for Venous Thromboembolism[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol， 2012， 32 （3） ：563-568.

張向華， 劉藏， 石祥恩， 等. 神經(jīng)外科病人術后下肢深靜脈血栓危險因素分析. 臨床和實驗醫(yī)學雜志， 2017，16（22）：2252-2255.