磁共振擴(kuò)散定量成像在鑒別診斷肝細(xì)胞癌中的應(yīng)用

鄭曉東 唐亮

肝細(xì)胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是目前全球范圍內(nèi)常見公共衛(wèi)生問題之一[1]。絕大部分肝癌患者臨床確診時處于中晚期，已失去最佳外科手術(shù)治療機(jī)會，因此早期對HCC進(jìn)行合理診治顯得尤為重要[2]。目前影像學(xué)技術(shù)仍是HCC患者常見診斷手段，研究證實，磁共振常規(guī)序列成像可根據(jù)患者病灶形態(tài)和強(qiáng)化形式等有效鑒別肝癌，但在典型病例診斷中仍有一定局限性[3]，而磁共振擴(kuò)散定量成像(Diffusion quantitative imaging，DQI)是在彌散加權(quán)成像(Diffusion-weighted imaging，DWI)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新技術(shù)[4]，其可有效探測到機(jī)體微觀結(jié)構(gòu)以及病理改變。因次，本次研究旨在探究磁共振擴(kuò)散定量成像在鑒別診斷肝細(xì)胞癌中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

病例源于2016年1月-2018年12月我院收治的65例疑似HCC患者，(一)納入標(biāo)準(zhǔn)：①HCC符合2009年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②無相關(guān)檢查禁忌證；③影像學(xué)檢查一周內(nèi)接受手術(shù)治療，且有明確組織病理結(jié)果。(二)排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查前接受過手術(shù)或介入治療者；②影像學(xué)圖像質(zhì)量較差，影響臨床分析；③妊娠期和哺乳期女性；④伴隨重要臟器功能障礙者。65例疑似HCC患者，男性35例，女性30例，年齡48～80歲，平均年齡(60.03±3.65)歲。

二、 研究方法

(一) MRI檢查 病例患者術(shù)前均接受MRI檢查，橫軸位T1WI：快速自旋回波序列，TR、TE：513 ms、10 ms，信號平均次數(shù)(Average number of signals，NSA)為2，翻轉(zhuǎn)角為90°，層厚、層間距為6 mm、1 mm，矩陣為256×256，視野(FOV)為350 mm×350 mm；橫軸位T2WI：快速自旋回波序列，TR、TE、NSA：4500ms、100ms、4，翻轉(zhuǎn)角為90°，層厚、層間距為5 mm、1 mm，矩陣為256×256；橫軸位SPAIR：TSE和頻譜衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，TR、TE：4000 ms、23 ms，NSA為4，翻轉(zhuǎn)角為90℃，層厚、層間距為5 mm、1 mm，矩陣設(shè)為256×256，F(xiàn)OV為350 mm×350 mm；橫軸位DWI：自旋回波-平面成像序列，TR、TE：6 000 ms、47 ms，層厚、層間距、NSA為5 mm、1 mm、4，翻轉(zhuǎn)角為90°，F(xiàn)OV為350 mm×350 mm，矩陣為128×128，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值取0和800 s/mm2。

(二)圖像后處理 將圖像傳至飛利浦后處理工作站，在飛利浦Extend Workspace軟件上，DWI圖像生成ADC圖，參照T1WI、T2WI和SPAIR圖像，人工勾勒出感興趣區(qū)(ROI)，測定同時記錄信號強(qiáng)度值及ADC值，后將ROI復(fù)制到同層面ADC圖上，測量ADC值，測定并記錄信號強(qiáng)度(SI)值，并計算病灶和肝組織信號相對比值(RCR)，RCR=SI(病灶/肝組織)，SI值測量時選肝右葉同時避開大血管以及膽管等結(jié)構(gòu)，在增強(qiáng)圖像上動脈期選相應(yīng)病灶以測量大小，采用最大徑線對腫瘤大小進(jìn)行表示；在SI值與ADC圖上選病灶最大體積的層面，對ROI進(jìn)行描繪，每個病灶測量三次，取平均值，對于多病灶病例，則對最典型病灶進(jìn)行測量。

(三)病理結(jié)果判定 參照Edmondson-Steiner’s分級系統(tǒng)將病例患者分為高分化以及中分化和低分化，若一個病灶內(nèi)同時存有不同分化程度腫瘤組織，則以占主要優(yōu)勢組織分化程度為主[6]。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、 65例HCC患者組織病理結(jié)果和MRI DQI結(jié)果

65例疑似HCC患者，術(shù)后病理結(jié)果證實高分化36例，中分化20例，低分化9例，肝血管瘤38例、肝囊腫27例；MRI DQI 掃描檢查結(jié)果提示肝血管瘤41例、肝囊腫24例，以術(shù)后病理結(jié)果為參照，MRI DQI診斷HCC分類的靈敏度為92.11%，特異度為77.78%，準(zhǔn)確率為86.15%，kappa值為0.710。

二、不同分化程度病例患者的ADC值、RCR值和SI值變化

高分化HCC患者的ADC值(1.67±0.67)×10-3mm2/s、RCR值(78.72±7.81)明顯高于中分化(1.30±0.45)mm2/s、(71.98±6.02)、低分化(1.01±0.22)mm2/s、(68.88±5.90)，中分化也明顯高于低分化者，高分化患者SI值(1.26±0.12)明顯低于中分化(1.37±0.14)、低分化(1.48±0.15)者，中分化者也較低分化者顯著低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F值=6.093、10.118、11.996，P<0.05)。

三、 ADC值、RCR值和SI值在病例患者分化程度中診斷效能

RCR值、ADC值對HCC患者分化程度的曲線下面積0.796、0.847較SI值0.315明顯高，見圖1。

圖1 ADC值、RCR值、SI值診斷HCC患者分化程度的ROC曲線

四、 典型病例影像學(xué)圖像分析

圖2肝右葉高分化HCC患者M(jìn)RI DQI圖像 ①.T2WI提示結(jié)節(jié)呈稍高信號；②、③.DWI及ADC圖提示病灶結(jié)節(jié)相對肝背景，表現(xiàn)為稍高信號變化，其中DWI病灶信號增強(qiáng)尤為明顯；④.MRI增強(qiáng)掃描動脈期病灶呈明顯全瘤樣強(qiáng)化

討 論

早期有學(xué)者認(rèn)為超聲有無創(chuàng)、操作簡單以及無輻射等優(yōu)點，可作為肝臟腫瘤的早期篩查手段，但其對HCC和周圍型膽管癌定性診斷存在較大困難[7]，而常規(guī)CT以及MRI檢查和動態(tài)掃描聯(lián)合應(yīng)用對HCC患者較難進(jìn)行定性診斷，臨床應(yīng)用存在一定局限性[8]。研究證實MRI中的DWI可借助病理狀態(tài)下細(xì)胞外間隙以及細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散情況對各類疾病進(jìn)行鑒別診斷[9]，有文獻(xiàn)報告指出ADC值對肝臟常見良惡性病變鑒別診斷有重要臨床意義，可作出準(zhǔn)確的定性診斷，并指出肝臟良性病變ADC值較惡性腫瘤明顯高[10]。

已有研究發(fā)現(xiàn)DWI在肝臟局灶性病灶檢出以及定性中有較高價值，DWI肝臟成像質(zhì)量已明顯提高，有關(guān)DWI信號強(qiáng)度以及ADC與肝臟腫瘤組織學(xué)級別關(guān)系的研究早已涉及，但對其結(jié)果仍存在不少爭議[11]。本次研究中對疑似HCC患者進(jìn)行MRI DQI掃描檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與術(shù)后病理結(jié)果為參照，MRI DQI鑒別診斷HCC的靈敏度為92.11%，特異度為77.78%，準(zhǔn)確率為86.15%，kappa值為0.710，這提示MRI DQI對HCC定性診斷有較高效能，這與早期孔源[12]文獻(xiàn)報告的觀點相似，主要是因為MRI DQI檢查可通過病理狀態(tài)下細(xì)胞外間隙與細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散情況對疾病性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷；本次研究還提示不同分化程度病例患者的ADC值、RCR值、SI值存在明顯差異，ROC曲線分析提示RCR值、ADC值對HCC患者分化程度的診斷效能較SI值明顯高，初步證實了MRI DQI檢查在HCC不同病理組織學(xué)分級診斷中有明確應(yīng)用價值，這與何家偉[13]、Muhi A等[14]學(xué)者的觀點一致；但與國外另一項文獻(xiàn)報告指出的僅高分化組和低分化組間ADC值存在顯著的統(tǒng)計學(xué)差異的結(jié)論存在一定差異[15]，可能與兩次研究中測量ADC值方法不同以及本次研究病例較少有一定關(guān)系。HCC分化程度與腫瘤細(xì)胞及其結(jié)構(gòu)的異型性緊密相關(guān)，腫瘤進(jìn)展和低分化組織學(xué)特性常表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞密度增加，而核漿比例增大以及細(xì)胞器增多、細(xì)胞板增厚，這些細(xì)胞組織學(xué)變化會致使細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)間隙明顯縮小，最終明顯降低了水分子運動能力，致使彌散受限，而當(dāng)組織內(nèi)水分子受限程度越高其對應(yīng)的ADC值越小[16]；SI值主要和擴(kuò)散系數(shù)以及T2馳豫時間有關(guān)，高SI值與組織T2馳豫時間較長有關(guān)，并不能反映擴(kuò)散受限程度，因而其對HCC患者分化程度的診斷效能并不高[17]；而RCR值作為肝組織的參照，可更加客觀地反映病灶信號變化特點，RCR值往往可隨著腫瘤分化程度增高而增大，其在HCC分化程度中也有一定評估價值，這與Moigne FL[18]等學(xué)者的觀點大體上相符。

綜上所述，MRI DQI在HCC定性診斷和分化程度鑒別診斷中有明確臨床價值，有一定推廣應(yīng)用優(yōu)勢。