Wilson’s病診療現(xiàn)狀與展望

劉晨 楊松

Wilson’s病(WD)是由ATP7B基因缺陷所致銅代謝障礙引起的以肝臟與神經(jīng)等系統(tǒng)功能障礙為臨床特征的常染色體隱性遺傳疾病。1912年，Wilson醫(yī)生首先介紹了一組12例以“肝豆?fàn)詈俗冃浴睘樘卣鞯呐R床病例；1993年，ATP7B基因缺陷被認(rèn)定為WD的致病基因。至今臨床醫(yī)師對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制與診療已有較為系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，尤其是近年來(lái)我國(guó)學(xué)者在WD領(lǐng)域做了大量工作[1]。

一、WD的發(fā)病機(jī)制

WD的發(fā)病基礎(chǔ)在于ATP7B基因變異。ATP7B是位于細(xì)胞高爾基體膜上的銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶，主要在肝細(xì)胞上表達(dá)。正常情況下飲食攝入的銅經(jīng)腸道上皮細(xì)胞吸收后通過(guò)門靜脈血流轉(zhuǎn)運(yùn)到肝細(xì)胞的肝竇面，經(jīng)銅轉(zhuǎn)運(yùn)體1(CTR1)轉(zhuǎn)運(yùn)入肝細(xì)胞。在肝細(xì)胞內(nèi)銅離子與多個(gè)分子伴侶結(jié)合并轉(zhuǎn)運(yùn)到相應(yīng)蛋白上發(fā)揮作用。其中銅離子可經(jīng)抗氧化蛋白1(Atox1)轉(zhuǎn)運(yùn)，將其轉(zhuǎn)運(yùn)到位于高爾基體上的ATP7B分子。銅離子經(jīng)ATP7B轉(zhuǎn)運(yùn)入高爾基體后，與銅藍(lán)蛋白結(jié)合進(jìn)而分泌到血液中發(fā)揮作用。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)的銅增多時(shí)，ATP7B可介導(dǎo)銅離子經(jīng)膽汁排泄。正常人體中約90%銅離子經(jīng)膽汁排泄。

當(dāng)ATP7B基因發(fā)生變異導(dǎo)致ATP7B功能不同程度受損后，銅藍(lán)蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)銅離子的能力不同程度下降或完全缺失。銅離子不能有效地經(jīng)膽汁排泌，導(dǎo)致其在肝細(xì)胞內(nèi)蓄積，通過(guò)氧應(yīng)激損傷等方式損傷線粒體等細(xì)胞器，進(jìn)而引起肝細(xì)胞脂肪變、壞死與凋亡。肝細(xì)胞破壞后游離銅釋放入血可引起其他器官損傷。另外，未與銅離子結(jié)合的銅藍(lán)蛋白在血液中半壽期縮短，導(dǎo)致Wilson’s病患者血銅藍(lán)蛋白下降。

現(xiàn)已報(bào)道WD相關(guān)的ATP7B基因變異已超過(guò)500個(gè)，不同地域常見(jiàn)的ATP7B致病變異也不相同。歐洲常見(jiàn)的變異為p.H1069Q，印度報(bào)道常見(jiàn)變異為p.C271X，而我國(guó)報(bào)道常見(jiàn)的變異為p.R778L、p.P992L與 p.T935M[2]。需要注意的是，新發(fā)現(xiàn)的WD相關(guān)ATP7B基因變異需要有相關(guān)研究來(lái)證實(shí)其對(duì)于ATP7B結(jié)構(gòu)及功能的影響。

不同變異對(duì)于ATP7B基因結(jié)構(gòu)與功能影響程度不同，如截短變異可導(dǎo)致ATP7B基因功能完全喪失，患者可表現(xiàn)為肝功能衰竭；而p.H714Q等變異對(duì)ATP7B功能影響較小，導(dǎo)致肝內(nèi)銅沉積速度較慢，患者多表現(xiàn)為晚發(fā)疾病[3]。鑒于WD臨床表現(xiàn)多種多樣，存在肝臟、神經(jīng)、精神、血液等多系統(tǒng)的表現(xiàn)，有研究試圖確立特定基因變異與臨床表型的相關(guān)性。如Usta等[4]報(bào)道c.2299insC變異易表現(xiàn)為肝損傷表型，而p.A1003T變異易表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)病變表型。但總體而言，尚無(wú)明確的基因變異類型與患者臨床表型的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

二、WD的臨床表現(xiàn)

全球范圍內(nèi)報(bào)道的WD發(fā)病率約為1/10 000～1/30 000。我國(guó)安徽地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查提示W(wǎng)D的發(fā)病率約為5.87/100 000[1]。WD臨床表現(xiàn)多種多樣，可累及肝臟、神經(jīng)、精神、腎臟、血液與骨骼肌肉系統(tǒng)等，其中以前三者受累最為常見(jiàn)。現(xiàn)已報(bào)道的WD發(fā)病年齡在2～74歲，甚至患者可終生不發(fā)??；但大部分患者在5～35歲期間出現(xiàn)相關(guān)癥狀。肝臟受累最為常見(jiàn)，患者可表現(xiàn)為單純轉(zhuǎn)氨酶升高、肝硬化、肝衰竭等表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)受累常見(jiàn)表現(xiàn)為震顫、強(qiáng)直、肌張力異常等。另外約有10%患者可表現(xiàn)為精神癥狀，包括抑郁、雙向情感障礙等。從性別差異上而言，女性患者發(fā)病較男性約晚2年，同時(shí)女性患者肝臟受累相對(duì)較多，這可能和女性患者雌激素水平等相關(guān)[5]。肝豆?fàn)詈俗冃钥啥嘞到y(tǒng)受累，如可以溶血為首發(fā)表現(xiàn)，在臨床上要注意鑒別。

銅藍(lán)蛋白是最常用的WD篩查指標(biāo)。在妊娠、感染等情況下WD患者銅藍(lán)蛋白可處于正常范圍。在非WD的肝硬化等患者中也可以出現(xiàn)銅藍(lán)蛋白低下。一般血銅藍(lán)蛋白< 200 mg/L認(rèn)為銅藍(lán)蛋白低下，對(duì)于我國(guó)WD患者而言，銅藍(lán)蛋白<150 mg/L作為標(biāo)準(zhǔn)診斷WD的靈敏度與特異度分別為 95.6%和95.5%，優(yōu)于銅藍(lán)蛋白< 200 mg/L的標(biāo)準(zhǔn)[6]。就尿銅而言，雖然有研究提示晨尿尿銅也有重要診斷意義，但一般需規(guī)范留取24 h尿銅用于診斷與療效評(píng)價(jià)?？傃~對(duì)于患者診斷意義有限，血非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅對(duì)于WD診斷與療效評(píng)價(jià)具有重要價(jià)值，注意在留取血銅時(shí)同時(shí)抽血檢測(cè)銅藍(lán)蛋白以計(jì)算非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅。近年來(lái)WD診斷的一個(gè)重要進(jìn)展為可交換銅(CuEXC)檢測(cè)，CuEXC與血總銅比值> 18.5%診斷WD具有較好的靈敏度與特異度。此外CuEXC還有助于評(píng)價(jià)WD患者肝外器官受累的情況，CuEXC >2.08 mmol/L診斷角膜及腦受累的靈敏度與特異度分別為86%與94%，而且隨著CuEXC水平的升高，腦受累的概率與嚴(yán)重程度也相應(yīng)升高[7]。

WD患者眼部受累包括常見(jiàn)的K-F環(huán)與少見(jiàn)的晶狀體前囊中央“太陽(yáng)花”樣白內(nèi)障表現(xiàn)。有相當(dāng)比率的WD患者可表現(xiàn)為K-F環(huán)陰性，所以K-F環(huán)陰性不是排除WD的指標(biāo)。另外K-F環(huán)情況還可以用于患者祛銅治療效果評(píng)價(jià)，隨著長(zhǎng)期有效祛銅治療，患者K-F環(huán)可減輕乃至消失。隨著肝臟瞬時(shí)彈性技術(shù)在肝纖維化評(píng)價(jià)中的應(yīng)用推廣，不斷有研究探索肝臟彈性技術(shù)用于WD患者的肝纖維化評(píng)價(jià)，如Sini等報(bào)道肝臟彈性6.6 KPa可作為臨界值區(qū)分輕度與中度纖維化，8.4 KPa可用于區(qū)分中度與重度纖維化；Sobesky等[8]報(bào)道一組WD肝硬化患者的平均肝臟彈性為(32.3±15.9)KPa。這些結(jié)果對(duì)于我們?cè)u(píng)估WD患者病情有一定意義，但考慮到WD患者肝臟病理的多樣性，肝臟彈性檢查用于WD患者肝纖維化評(píng)價(jià)還需進(jìn)一步積累證據(jù)。頭顱MRI檢查是評(píng)價(jià)WD患者顱腦受累的重要手段，一般WD患者頭顱MRI表現(xiàn)為在T2與Flair加權(quán)相上基底節(jié)、中腦與小腦區(qū)的對(duì)稱性高信號(hào)病灶。典型的“熊貓臉征”僅在少數(shù)患者中可見(jiàn)，需要注意的是少部分WD患者也可表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)T2相低信號(hào)，可能與WD相關(guān)的鐵代謝紊亂等相關(guān)。

WD患者肝組織學(xué)表現(xiàn)常見(jiàn)脂肪變、慢性炎癥、纖維化等表現(xiàn)，病理表現(xiàn)無(wú)特異性。肝組織銅檢測(cè)對(duì)于WD診斷具有重要價(jià)值，這包括肝組織切片的銅染色、肝銅定量等。對(duì)于肝切片銅染色而言，臨床上部分確診的WD患者肝組織銅染色可表現(xiàn)為陰性或僅有少量銅沉積，這可能于WD患者本身肝組織銅沉積過(guò)少有關(guān)，也可能與標(biāo)本處理和染色方法選擇有關(guān)，臨床上不能依據(jù)肝組織切片銅染色陰性或較少而排除WD可能性。就肝銅定量而言，歐美指南推薦肝銅定量250 μg/g作為WD診斷的臨界值，但最近Yang等通過(guò)大樣本、前瞻性研究提示，采用肝銅定量≥209 μg/g作為臨界值診斷WD的敏感度與特異度分別為99.4%與96.1%[9]。近年來(lái)不斷有研究探索肝組織銅等精準(zhǔn)定量的方法，如Weiskirchen等報(bào)道，采用激光消融電感耦合等離子體質(zhì)譜法對(duì)于組織銅等微量元素進(jìn)行精準(zhǔn)定量有助于WD患者診斷及療效評(píng)價(jià)等[10]。

目前WD診斷一般還是依據(jù)2001年萊比錫第8屆WD國(guó)際會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1，通常簡(jiǎn)稱Leipzig評(píng)分系統(tǒng))。患者評(píng)分≥4分可確診，3分為可以診斷。但如上所述，WD患者癥狀可不典型，血清銅藍(lán)蛋白可不降低，可無(wú)K-F環(huán)，尿銅可不升高，肝組織銅染色也可陰性，臨床患者診斷應(yīng)綜合患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，尤其注意進(jìn)行ATP7B基因檢測(cè)。

表1 WD診斷的Leipzig評(píng)分系統(tǒng)

總分≥4分可確診；總分3分為疑似診斷，需進(jìn)一步檢查；總分≤2分基本不考慮診斷。

注：*如不能進(jìn)行肝銅定量時(shí)采用；ULN：正常值上限。

三、WD的治療

WD患者首先需控制飲食銅的攝入，其次根據(jù)患者病情采用祛銅藥物和(或)鋅制劑治療，對(duì)于WD相關(guān)終末期疾病患者需考慮肝移植。在疾病治療前期需嚴(yán)格限制含銅量高的食物的攝入，祛銅劑治療后病情穩(wěn)定患者對(duì)于飲食銅的控制可適當(dāng)放寬，但盡量避免貝類及動(dòng)物肝臟等富集銅的食物。

對(duì)于確診的WD患者，首選采用祛銅藥物作為一項(xiàng)治療，目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的藥物包括青霉胺與曲恩汀等。青霉胺用于WD治療已有50余年，青霉胺治療前應(yīng)行青霉素皮試，治療過(guò)程中應(yīng)注意根據(jù)銅排泄情況進(jìn)行劑量調(diào)整，初始治療一般患者24 h尿銅排泄>1 000 μg/d，維持治療期間建議維持血非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅在50～150 μg/L。維持治療期間要避免藥物劑量不足，也應(yīng)避免過(guò)度祛銅引起患者銅缺乏。青霉胺常見(jiàn)的不良反應(yīng)有過(guò)敏(包括遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng))、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重、骨髓抑制、腎毒性等。歐美指南推薦曲恩汀等用于WD治療，但國(guó)內(nèi)尚未應(yīng)用于臨床。鋅制劑作用機(jī)制在于腸道內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性抑制腸道對(duì)于銅的吸收，同時(shí)鋅離子可誘導(dǎo)肝細(xì)胞金屬硫蛋白表達(dá)，增加肝細(xì)胞對(duì)于銅的存儲(chǔ)能力。鋅制劑可用于無(wú)癥狀WD患者或青霉胺不耐受患者的一線治療，或普通患者的維持治療。鋅離子治療有效要求24 h尿銅排泄量<75 μg/d，維持治療同樣要求非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅在50～150 μg/L。

雙膽堿四硫鉬酸鹽(WTX101)是近年來(lái)被認(rèn)為非常有前景的新一代治療WD的藥物，其作用機(jī)制在于結(jié)合肝細(xì)胞內(nèi)銅經(jīng)膽汁的排泄。WTX101在Ⅱ期臨床研究中證實(shí)能迅速降低血清非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅水平，改善患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，不良反應(yīng)輕微，目前正在進(jìn)行Ⅲ期臨床研究[11]。WD作為一種單基因病變的遺傳代謝性疾病，針對(duì)WD的基因治療一直是研究的熱點(diǎn)。ATP7B基因主要在肝臟表達(dá)，現(xiàn)有基因治療策略均是靶向?qū)階TP7B基因在肝臟內(nèi)特異性表達(dá)。按照這個(gè)策略分別采用HIV來(lái)源的慢病毒載體與腺相關(guān)病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)ATP7B基因在肝臟表達(dá)，在WD的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均顯示了良好的結(jié)果，但目前還處在在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段[12]。

WD相關(guān)的肝衰竭及終末期肝硬化患者，肝移植是唯一能夠挽救患者生命的治療辦法。WD相關(guān)肝移植，一般采用新Wilson指數(shù)(NWI)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，NWI>11分患者符合肝移植指征。近年來(lái)新的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)如AARC-ACLF 評(píng)分系統(tǒng)在WD相關(guān)肝衰竭患者預(yù)后評(píng)價(jià)也顯示了良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可在臨床進(jìn)一步評(píng)價(jià)后考慮應(yīng)用于臨床[13]。就WD相關(guān)肝移植患者而言，無(wú)論兒童與成人，現(xiàn)有研究報(bào)道，患者遠(yuǎn)期生存與其他病因肝移植患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WD患者行肝移植一方面可治愈肝衰竭，另一方面可糾正患者銅代謝紊亂的情況。但由于WD為多系統(tǒng)受累，在WD患者移植前應(yīng)注意包括腎臟、血液與心血管等多系統(tǒng)情況的評(píng)估。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)病情重、經(jīng)過(guò)祛銅治療后無(wú)明顯緩解且肝臟病情尚可的患者，是否可以行肝移植糾正患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一直是臨床上有爭(zhēng)議的問(wèn)題。鑒于早年個(gè)案報(bào)道提示此類患者肝移植后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能無(wú)明顯改善甚至惡化，在歐美指南中均未推薦此類患者行肝移植。近年來(lái)陸續(xù)有報(bào)道因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀行肝移植患者在移植后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善的情況，有學(xué)者提出，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀經(jīng)祛銅治療無(wú)改善且患者神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)嚴(yán)重結(jié)構(gòu)改變的患者可慎重選擇肝臟移植[14]。

對(duì)于病情控制良好的育齡期女性，妊娠并非禁忌。Pfeiffenberger等[15]回顧性分析了136例女性282次妊娠的情況，自然流產(chǎn)發(fā)生率26%，出生缺陷率3%(7/209)。對(duì)于此類患者在妊娠前應(yīng)充分告知患者有流產(chǎn)與胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，并盡可能將病情控制穩(wěn)定后再備孕。一般建議服用鋅制劑的患者妊娠期間鋅制劑可以不改變劑量；服用青霉胺患者孕晚期應(yīng)考慮減量以避免過(guò)度祛銅導(dǎo)致銅缺乏的情況。服用祛銅藥物的患者應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)。

四、小結(jié)

WD臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，臨床醫(yī)師考慮到WD要盡可能尋找證據(jù)，規(guī)范診斷。WD可多系統(tǒng)受累，臨床醫(yī)師要充分利用多學(xué)科診療平臺(tái)，除了評(píng)價(jià)患者肝臟與神經(jīng)精神系統(tǒng)損害外，還要系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者腎臟、血液等系統(tǒng)損傷，綜合治療。對(duì)于WD患者要盡可能做到早診斷并長(zhǎng)期規(guī)范祛銅治療，盡可能不因WD影響患者壽命；對(duì)于疾病終末期患者應(yīng)綜合評(píng)價(jià)病情后考慮肝移植及康復(fù)等治療，盡可能挽救患者生命。