ST段抬高型心肌梗死患者PLR和NLR與梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈血流通暢狀況的關(guān)系

劉勇，姜東偉

(確山縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 確山)

ST段抬高型心肌梗死 (ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)由粥樣硬化斑塊破裂所致的血栓形成和冠狀動(dòng)脈梗塞引起，炎癥與血栓形成參與了STEMI發(fā)生的病理生理過(guò)程[1-3]。以往的研究表明，梗死相關(guān)動(dòng)脈 (infarction-related artery，IRA)血流通暢狀況是直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(primary percutaneous coronary intervention，pPCI)手術(shù)治療成功與否、心肌梗死患者院內(nèi)死亡率以及心室功能的重要決定因素[4]。最近的研究提示，血小板淋巴細(xì)胞比率(platelet to lymphocyte ratio，PLR)是一種新的炎癥指標(biāo)[5]，與包括STEMI在內(nèi)的許多心血管疾病的預(yù)后相關(guān)[6-9]。但是，目前國(guó)內(nèi)對(duì)PLR與STEMI患者IRA血流狀況的關(guān)系研究的較少。李少輝等人報(bào)道STEMI患者中PLR能夠預(yù)測(cè)pPCI術(shù)后IRA無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[10]。在本項(xiàng)研究中，我們的主要目的是分析STEMI患者中PLR是否能夠預(yù)測(cè)pPCR術(shù)前IRA的血流狀況。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2013年1月至2016年8月河南省確山縣人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的STEMI患者214例，其中男性166例，女性48例，平均年齡57.5±11.8歲。所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[11]中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)為：1)有陳舊性心肌梗死者；2)合并嚴(yán)重的瓣膜疾病或心肌病等其他心血管疾病者；3)合并惡性腫瘤、急性／慢性感染性疾病、自身免疫病或血液系統(tǒng)疾病者；4)肝腎功能不全者；5)合并慢性阻塞性肺疾病者。根據(jù)冠脈造影心肌梗死溶栓治療 (thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級(jí)(0級(jí)～3級(jí))將患者分為梗阻組(0級(jí)～2級(jí))(138例)和暢通組(3級(jí))(76例)。本回顧性研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有患者入院后立即采集肘前靜脈血送檢，測(cè)定血常規(guī)、生化及心肌肌鈣蛋白I(cT-nI)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。采用Judkins法行急診或擇期冠脈造影，由兩名共同判定造影結(jié)果。次日行超聲心動(dòng)圖檢查。收集所有患者的基本臨床病歷資料。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較IRA梗阻組和通暢組患者臨床資料及醫(yī)技檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等資料間的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性。計(jì)量資料數(shù)據(jù)表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)，兩組間比較采用Student t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)。Kendall’s tau-b 法分析 PLR 與 TIMI血流分級(jí)之間的相關(guān)性；Pearson法分析PLR與cTnI水平之間的相關(guān)性。受試者工作特征曲線(receiver-operating characteristics curve，ROC)分析PLR預(yù)測(cè)IRA梗阻的截?cái)嘀?cutoff值)。單因素分析具有顯著性的參數(shù)納入逐步后退法進(jìn)行的多因素邏輯回歸分析，進(jìn)而分析IRA梗阻的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 IRA梗阻組和通暢組患者之間性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙以及藥物的使用等參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組之間梗死相關(guān)動(dòng)脈的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者基本臨床資料

2.2 臨床參數(shù)比較 患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，與IRA通暢組患者相比，IRA梗阻組患者血糖及cTnI水平、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)和PLR均較高(P＜0.05)，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低(P＜0.05)。Kendall’s tau-b相關(guān)性分析顯示PLR與TIMI血流分級(jí)之間呈負(fù)相關(guān) (r=-0.364，P＜0.001)， 見(jiàn)圖 1；Pearson相關(guān)性分析顯示PLR與入院cTnI水平之間呈正相關(guān)(r=0.227， P＜0.001)。 見(jiàn)表 2。

表2 患者實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)

圖1 血小板淋巴細(xì)胞比率與TIMI血流分級(jí)的相關(guān)性

2.3 預(yù)測(cè)因子分析 多因素邏輯回歸分析顯示PLR[Odds Ratio(OR)：0.977，95%confidence interval(95%CI)：0.955～1.012，P=0.007]和 NLR(OR： 0.906，95%CI： 0.879～0.983， P=0.027)是梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)血流梗阻的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，見(jiàn)表3。ROC分析顯示，當(dāng)PLR＞80.5時(shí)，PLR預(yù)測(cè)IRA梗阻的敏感性為76.1%，特異性為61.8%，曲線下面積為0.729(95%CI： 0.656～0.803， P＜0.001)，見(jiàn)圖 2。

3 討論

冠狀動(dòng)脈血流狀況是STEMI患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素[12]，Stone等人的研究顯示，與TIMI 0級(jí)至2級(jí)的患者相比，TIMI 3級(jí)的患者6個(gè)月時(shí)的預(yù)后更好[13]。STEMI患者盡早恢復(fù)冠脈TIMI3級(jí)血流可以顯著降低患者死亡率，改善患者預(yù)后[14]。本研究主要分析血小板淋巴細(xì)胞比率(PLR)與STEMI患者pPCI術(shù)前IRA血流狀況的關(guān)系，研究結(jié)果表明PLR是IRA梗阻狀態(tài)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

表3 多因素邏輯回歸分析梗死相關(guān)動(dòng)脈通暢狀況的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

圖2 血小板淋巴細(xì)胞比率預(yù)測(cè)梗死相關(guān)動(dòng)脈梗阻的受試者工作曲線

STEMI的起因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓形成及冠脈阻塞，心肌供血被阻斷，引起心肌損傷梗死。引起這種病理生理過(guò)程的始發(fā)病因機(jī)制尚不完全明確。研究表明，炎癥參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的起始和進(jìn)展過(guò)程[15]。在動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成中炎癥也發(fā)揮了作用[2]。血小板、白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞是參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生能夠中的主要細(xì)胞，三者之間相互作用激活自分泌和旁分泌，進(jìn)而介導(dǎo)白細(xì)胞向血管壁遷移。血小板計(jì)數(shù)、血小板平均體積以及活化血小板釋放的可溶性因子也與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生有關(guān)。血小板表面分子能介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)之間的相互作用，進(jìn)而影響動(dòng)脈粥樣硬化[16]。例如，CXCL4與CCL5協(xié)同作用，抑制中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞凋亡，調(diào)控T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分化，發(fā)揮促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的作用。血小板數(shù)量增加能刺激巨核細(xì)胞擴(kuò)增，與纖維蛋白形成復(fù)合物，進(jìn)而促進(jìn)心肌梗死的發(fā)生[17，18]。動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中血小板源衍生物參與血栓的形成與進(jìn)展[19]。血液中血小板數(shù)量在STEMI患者IRA動(dòng)脈粥樣硬化性梗阻中具有重要作用[20]，與心肌梗死患者死亡率顯著相關(guān)[21，22]。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少提示免疫功能下降，與許多心血管疾病的不良預(yù)后相關(guān)[23，24]。近來(lái)的研究表明，高血小板計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞減少與許多心血管疾病的不良臨床結(jié)局有關(guān)[25，26]。Azab等人研究表明，血小板淋巴細(xì)胞比率(PLR)是非STEMI患者長(zhǎng)期死亡率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[27]。Ugur等人報(bào)道高PLR可增加血小板單核細(xì)胞聚集形成[28]。Akkaya等人發(fā)現(xiàn)高PLR與STEMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)不良臨床結(jié)局和6個(gè)月全因死亡率顯著相關(guān)[29]。此外，Gary等人報(bào)道肢體缺血的患者中PLR與炎癥指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原顯著相關(guān)[30]。

由上述研究可知，(1)STEMI起始于炎癥反應(yīng)和血栓形成的相互作用；(2)血小板和淋巴細(xì)胞參與了這一過(guò)程；(3)PLR能夠預(yù)測(cè)心血管不良結(jié)局。由于冠狀動(dòng)脈血流狀況是STEMI患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素[12]，因此本研究主要評(píng)價(jià)了STEMI患者pPCI術(shù)前IRA血流狀況與PLR之間的關(guān)系。結(jié)果表明pPCI術(shù)前IRA梗阻的STEMI患者中PLR顯著高于IRA通暢的STEMI患者，因此，高PLR預(yù)試STEMI患者IRA血流處于梗阻狀態(tài)。除此之外，本研究還提示另一個(gè)炎癥指標(biāo)中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率(NLR)也是IRA血流狀態(tài)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與以前的研究結(jié)論類似[31，32]。

本研究為回顧性單中心研究，樣本量小，未能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PLR變化，結(jié)果和結(jié)論存在一些局限，需要更大樣本多中心的前瞻性研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。