404例胎兒臍血產(chǎn)前診斷結果分析

黃婷婷，黃寧，鄒永毅，劉艷秋

(江西省婦幼保健院婦產(chǎn)科,江西 南昌 330006)

染色體異常是出生缺陷常見原因之一，每150例活產(chǎn)嬰兒中約有1例出現(xiàn)染色體異常[1]，常表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、智力低下及多發(fā)畸形等，無有效的治療方法，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟及精神負擔。有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷是預防此類患兒出生的重要手段。與傳統(tǒng)染色體核型分析相比，染色體微陣列分析 (chromosoma1 microarray analysis，CMA)可增加胎兒染色體異常的檢出率[2]，目前越來越多中心已將此技術應用于產(chǎn)前診斷。對于孕周較大孕婦，臍靜脈穿刺為不二選擇。本文通過對我院行臍靜脈穿刺的404例孕婦臨床資料的回顧性分析，探討臍靜脈穿刺在江西省出生缺陷預防中的意義。

1 資料與方法

2.1 臨床資料 2016年10月至2018年10月因高危因素在江西省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心行臍靜脈穿刺的404例孕中晚期孕婦，進行染色體核型分析和染色體微陣列分析，孕婦年齡18～45歲，孕周≥24周。臍靜脈穿刺指征主要包括：胎兒超聲結構異常，胎兒超聲軟指標陽性，高齡孕婦(預產(chǎn)期年齡≥35周歲)，無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測高風險，血清學篩查高風險，羊水異常核型鑒定，其他因素等。所有受檢者無侵入性產(chǎn)前診斷禁忌證，且均簽署產(chǎn)前診斷知情同意書。

2.2 臍靜脈穿刺 囑孕婦排空膀胱平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導下選擇合適的臍帶，采用“自由臂”手法，以22G臍靜脈穿刺針沖擊式快速穿刺臍靜脈,連接5ml注射器回抽臍血2～4ml注入無菌肝素鈉管中送實驗室。穿刺不超過20min,進針不超過2次。拔針后觀察胎盤有無滲血，臍帶有無血腫，整個過程嚴密觀察胎心變化。

2.3 染色體核型分析 取臍帶血1～2ml接種培養(yǎng)、收獲、處理、制片、G顯帶、上機及分析核型，計數(shù)20個細胞分裂相，分析5個核型。每例臍血標本建立兩個獨立培養(yǎng)體系，染色體核型分析按人類細胞遺傳學國際命名體制(ISCN2013)描述。如疑為異常核型或嵌合型，則計數(shù)不少于50個分裂相。

2．4 CMA檢測 Affymetrix公司的CytoScan750k芯片和擴增、雜交試劑盒(illumina)，參照Infinium HD Assay標準操作流程進行擴增、雜交、掃描和分析，3d得到所有實驗數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)分析參照DECIPHER、ISCA、OMIM、DGV、UCSC 等數(shù)據(jù)庫資料，根據(jù)其性質(zhì)可以分為三類：良性CNVs，臨床意義不明確的CNVs(VOUS)和致病性 CNVs。

2．5 統(tǒng)計學分析 收集數(shù)據(jù)資料，建立數(shù)據(jù)庫。計數(shù)資料的統(tǒng)計描述采用例數(shù)/構成比表示。

3 結果

3.1 臍靜脈穿刺和細胞培養(yǎng)結果 404例行臍靜脈穿刺的孕婦中1例穿刺失敗，穿刺成功率99.8%(403/404)；2 例流產(chǎn)，流產(chǎn)率 0.5%(2/404)；胎兒一過性心動過緩13例，占3.2%(13/404)，經(jīng)左側(cè)臥位，吸氧等處理后5min內(nèi)恢復正常；403例均培養(yǎng)成功，培養(yǎng)成功率 100%(403 ／403)。

3.2 不同產(chǎn)前診斷指征染色體異常檢出情況 臍靜脈穿刺指征主要為胎兒超聲異常308例，檢出異常核型24例(7.8%)；胎兒超聲異常合并高齡51例，檢出異常核型9例(17.6%)；無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測高風險21例，檢出異常核型9例(42.9%)；血清學篩查高風險9例，檢出異常核型0例(0%)；其他14例，檢出異常核型2例(14.3%)。見表1。

3.3 檢出的胎兒異常核型分類情況 共檢出胎兒染色體異常核型44例，異常率10.9%(44／403)。染色體數(shù)目異常27例，包括21一三體17例，18一三體5例，13一三體1例，性染色體數(shù)目異常4例。染色體結構異常17例，包括平衡易位2例，倒位1例，其他 [46,XN,del(8)(p12);46,XN,dup(12)(p13.33p11.1);46,XN,dup (6)(q27);46,XN,del(2)(q35q36.1);46,XN,del(11)(q24);46,XN,del(7)(q11.23);46,XN,del(6)(q27);46,XN,del(1)(q43);46,XN,del(3)(q11.2q13.13);46,XN,del(22)(q11.21);46,XN,del(17)(q12);46,XN,del(22)(q11.21);46,XN,dup(22)(q11.21),46,XN,del(22)(q11.21)]14例。共檢出多態(tài)性染色體15例，檢出率3.7%(15/403)，包括1號、9號和Y染色體異染色質(zhì)大小及位置變異10例，D／G組染色體多態(tài)性5例。見表2。

表1 不同產(chǎn)前診斷指征染色體異常檢出情況

表2 檢出的胎兒異常核型分析

4 討論

染色體異常有數(shù)目和結構異常，多態(tài)性排除在外。數(shù)目異常包括常染色體和性染色體數(shù)目異常，結構異常分為倒位，易位、微缺失重復等。胎兒染色體異?？蓪е略S多并發(fā)癥[3-4]，包括異常表型(活產(chǎn)的1/150)、前三個月流產(chǎn)(已知流產(chǎn)的50%)和后三個月死產(chǎn)(死產(chǎn)的5%)。本研究中，染色體異常的檢出率為10.9%，與姜楠等[5]報道一致；染色體多態(tài)性檢出率為3.7%，與李蓉等[6]報道一致。染色體多態(tài)性是指不同個體之間染色體結構、大小及帶紋著色強度等恒定的微小變異。過去認為染色體多態(tài)性發(fā)生在不編碼蛋白質(zhì)的結構異染色質(zhì)區(qū)域，不會引起表型效應。但越來越多學者認為染色體多態(tài)性可能與復發(fā)性流產(chǎn)、不孕不育、自閉癥、胚胎停育等不良妊娠有關[7]?？傊?，染色體多態(tài)性變異與不良妊娠和生殖異常等臨床效應的相關性還需要進一步研究探索。

有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷是染色體異常的診斷方法，目前主要包括絨毛膜活檢術，羊膜腔穿刺術及臍靜脈穿刺術。臍靜脈穿刺術是指超聲引導行臍靜脈穿刺，獲取臍血用于產(chǎn)前診斷或?qū)m內(nèi)治療(宮內(nèi)輸血或藥物灌注)。與絨毛、羊水相比，臍血具有培養(yǎng)時間短、方法簡便、染色體制備容易的優(yōu)點，尤其可以滿足大孕周的孕婦進行產(chǎn)前診斷的需要。但臍血穿刺術的風險及難度均高于絨毛取樣及羊膜腔穿刺術。臍靜脈穿刺胎兒丟失風險增加相關的因素包括手術醫(yī)師熟練程度、胎兒結構缺陷(包括積水)、宮內(nèi)生長受限(IUGR)和胎兒孕周偏小等[8]。本研究中臍靜脈穿刺胎兒丟失風險為0.5%，低于Ghi等[8]報道的流產(chǎn)風險1-2%，這與手術醫(yī)師經(jīng)驗密切相關。因此，在臍靜脈穿刺前應嚴格掌握指征，充分告知手術風險及局限性，簽署知情同意書，在有經(jīng)驗的臨床及超聲醫(yī)師共同協(xié)助下完成手術。

本研究中無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測高風險21例，檢出異常核型9例(42.9%)，比Gil等[9]通過meta分析得出的無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測陽性預測值低，分析原因有3點：1、大多數(shù)無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測高風險孕婦選擇羊膜腔穿刺，當孕婦孕周≥24周才選擇臍靜脈穿刺；2、本文中無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測提示的高風險除13、18、21號染色體三體高風險外還包含性染色體和其他染色體異常高風險，無創(chuàng)DNA篩查除那三對染色體外的其他染色體準確性不高；3、文中選擇的樣本量較小。對于無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測結果高風險的孕婦應進行有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷進一步確診[10]。

超聲檢查是胎兒出生缺陷防控的重要部分，隨著產(chǎn)前超聲診斷技術的提高，越來越多的胎兒結構異常及微小結構變異被發(fā)現(xiàn)，其預后及與染色體異常的相關性不是很明確。本研究中胎兒超聲異常359例，異常染色體檢出率9.2%(33/359)，比王游聲等[11]報道的7.3%略高，略低于蔡美英[12]等報道的13.1%。主要因為樣本量及臍靜脈穿刺內(nèi)部指征構成不同。本研究中染色體異常的主要胎兒超聲異常包括：頸部水囊瘤、心臟系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、顏面部、胸腹部畸形、肢體畸形，十二指腸閉鎖，鼻骨缺失、側(cè)腦室增寬、NT增厚、小腦延髓池增寬、脈絡叢囊腫、單臍動脈、腸管回聲增強心房心室強光點等，常為2個或多個超聲異常同時存在。

本研究中，單純超聲異常組染色體異常率為7.8%，而合并高齡時染色體異常率達17.6%。與單純超聲異常組相比，合并高齡組胎兒染色體異常發(fā)生率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；國內(nèi)外學者有相同報道[13-14]隨著女性年齡的增加，卵子不斷地老化、質(zhì)量下降、同源染色體不分離及卵細胞減數(shù)分裂重組錯誤等引起胎兒染色體異常[15]?？梢妼τ诟啐g孕婦，超聲檢查提示異常時行產(chǎn)前診斷是避免染色體異常胎兒出生的有效手段。

染色體核型分析一直為產(chǎn)前診斷的“金標準”[16]。然而傳統(tǒng)的染色體核型分析不能正確判斷染色體的微小改變(≤5Mb)，染色體微陣列分析能對染色體全基因組拷貝數(shù)變異進行檢測。近年來染色體微陣列分析技術作為一種新的分子遺傳學技術，其分辨率達到100k，研究報道在超聲發(fā)現(xiàn)胎兒異常時采用CMA技術比核型分析增加染色體異常檢出率[17]。本研究中通過核型分析染色體異常檢出率7.9%，CMA增加3.0%的染色體異常率，其中包括了 3例 22q11．2的微缺失和 1例 22q11．2的微重復。與核型分析相比，CMA具有高分辨率、高通量、自動化、簡便化和對拷貝數(shù)變異的精確定位等優(yōu)點，但不能檢測到基因平衡重組(易位、倒位、點突變)、低水平的嵌合體，遺漏標記染色體；且CMA費用相對較貴及結果可能含有臨床意義不明確的基因組片段，這增加了臨床醫(yī)師咨詢的難度[18]。

綜上所述，臍靜脈穿刺是安全可靠的有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術之一，可以滿足大孕周高危孕婦產(chǎn)前診斷的需要。CMA與染色體核型分析技術在臍靜脈穿刺中聯(lián)合應用，能夠相輔相成，提高高危孕婦染色體異常胎兒的檢出率，可以有效預防和控制江西省出生缺陷的發(fā)生。