橋接組合式釘棒系統(tǒng)與鎖骨鉤鋼板固定治療鎖骨遠端骨折的近期臨床療效觀察*

陶金國 楊俊宇 段洪 周兆文 金雄 黃杰平 藍天 普有登

鎖骨遠端骨折約占鎖骨骨折的20%[1]。按Neer 分型將其分為3 型，其骨折多伴有喙鎖韌帶斷裂，多需手術(shù)治療，材料有克氏針、喙鎖螺釘、鎖骨鉤鋼板及鎖定鋼板、錨釘內(nèi)固定等。較常用的是鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是一種新型內(nèi)固定方法，對于該種內(nèi)固定系統(tǒng)，目前臨床上的應(yīng)用研究相對較少，此材料可具備多維鎖定，并容易對粉碎性骨折塊進行鎖定及固定，盡可能重建鎖骨的解剖結(jié)構(gòu)。本研究選取本科自2015 年1 月至2017 年6 月收治的用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)及鎖骨鉤鋼板治療的鎖骨遠端骨折的病例32 例，回顧性比較本科目前治療此類骨折的2 種方法，并對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中納入的32 例骨折患者均為新鮮骨折已手術(shù)病例，所選取骨折分型均為鎖骨遠端骨折。排除病理性骨折、開放性骨折、合并鎖骨其他部位骨折及肩胛骨骨折（浮肩）、合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)組（A 組）16 例，男7 例，女9 例;年齡20～75 歲，平均（38.6±8.5）歲;左側(cè)11 例，右側(cè)5 例。鎖骨鉤鋼板組（B 組）16 例，男10 例，女6 例;年齡20～70 歲，平均（34.5±6.3）歲;左側(cè)9 例，右側(cè)7 例。兩組間年齡比較采用兩獨立樣本 檢驗，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組間性別、骨折類型、骨折部位比較采用卡方檢驗，性別、骨折類型、骨折部位比較P值均>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)如表1 所示。

表1 患者的年齡、性別、骨折類型及骨折部位比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 器械結(jié)構(gòu)

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)主要由固定棒、連接塊、螺釘組成，固定棒為螺紋樣圓柱體，根據(jù)直徑分為3 mm、4 mm、5 mm、6 mm四種規(guī)格，連接塊有單棒單孔、單棒雙孔、雙棒單孔、雙棒雙孔及活動掛鉤，螺釘包括普通加壓螺釘和鎖定螺釘。螺釘和螺釘孔可以通過鎖定螺紋來實現(xiàn)鎖定，在鎖定之前，連接塊可以在固定棒上任意滑動，鎖定后釘棒塊形成完整鎖定系統(tǒng)。其主要結(jié)構(gòu)如圖1 所示。

圖1 A.單棒組合示意圖;B.雙棒或多棒組合示意圖;C.螺釘及固定塊鎖定示意圖;D.螺釘鎖定示意圖;E.橋接組合系統(tǒng)的各種配件

1.2.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯或全麻麻醉，體位為沙灘體位或平臥位。墊高患肩肩胛部，作鎖骨遠端外側(cè)橫弧形切口。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)組（A 組）不損傷肩鎖關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)插入細克氏針參照定位，以免螺釘進入肩鎖關(guān)節(jié)間隙導(dǎo)致術(shù)后疼痛發(fā)生率增高;復(fù)位骨折時不清除骨折端血腫及剝離游離骨折塊附著的軟組織，直視下復(fù)位，復(fù)位鉗臨時固定，根據(jù)復(fù)位的鎖骨形態(tài)塑形模棒，根據(jù)模棒來選用合適固定棒（一般選用4.0 mm 的規(guī)格）進行塑形。根據(jù)具體情況穿入合適數(shù)量、形狀、位置及方向的連接塊，為避免連接塊自固定棒上滑脫，其兩端連接塊先行鎖定螺帽鎖緊完成橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)裝配。依據(jù)骨折的具體情況滑動連接塊于擬固定點，初步確定置釘位置。在骨折兩端，選擇把持力最強且易于固定棒滑動的2 個連接塊的位置，植入2 枚普通螺釘，暫不鎖定，用加壓鉗加壓實現(xiàn)骨折加壓復(fù)位后由助手鎖定兩端螺釘初步維持復(fù)位;然后按照骨折的復(fù)位固定原則安裝其余鎖定釘或非鎖定釘，完成骨折固定。固定時盡量用多點、多面三維立體固定來增加螺釘?shù)陌殉至?對于合并的游離骨折塊，可予掛鉤和鎖定螺釘完成漂浮固定，如果鎖骨粉碎嚴(yán)重或骨折線較長，可予兩根橋接棒組合式內(nèi)固定系統(tǒng)連接完成固定，復(fù)位固定后C 型臂機透視確定復(fù)位效果及橋接內(nèi)固定滿意后再次檢查并鎖緊每一枚螺釘，徹底止血，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。鎖骨鉤鋼板組（B 組）除需要顯露骨折端，還需要顯露肩鎖關(guān)節(jié)。復(fù)位骨折并用克氏針臨時固定骨折塊，根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)深淺選擇鉤深度并二次塑性鎖骨鉤，將鋼板鉤經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)后方間隙刺入肩峰后下方固定，骨折近端使用4 枚以上螺釘固定，遠端根據(jù)鉤板螺釘孔及結(jié)合骨折線用或不用螺釘固定。兩組均不放置任何引流。損傷的喙鎖韌帶可修復(fù)或不修復(fù)，如不修復(fù)可讓骨折周圍的軟組織通過疤痕形成修復(fù)。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)前30 min 給予預(yù)防性使用抗生素一次預(yù)防感染，術(shù)后一般不使用抗生素治療。術(shù)后1 d 康復(fù)科開始介入指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)主動、被動功能練習(xí)。橋接組三角巾懸吊1～2 周，鎖骨鉤組患肢懸吊3周，并禁止患肢行上舉功能活動。6 個月后可視情況去除內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、出血量、住院天數(shù)，以及術(shù)后3 個月、6 個月、1 年的肩關(guān)節(jié)功能評分。定期術(shù)后3 個月、6 個月及1 年復(fù)查影像，了解骨折的愈合情況及內(nèi)固定損脫情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本 檢驗;計數(shù)資料采用x2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

32 例患者均獲得隨訪且術(shù)后均無切口感染。手術(shù)時間:A 組平均手術(shù)時間（89.75±11.69）min，B 組平均手術(shù)時間（58.25±9.87）min，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表2）。手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院天數(shù)兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3 個月、6 個月內(nèi)A 組出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛2 例;B 組肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度疼痛11 例，其中1 例女性患者，術(shù)后1 年仍疼痛，疼痛以患肢上舉尤為明顯。肩關(guān)節(jié)功能評分術(shù)后3 個月、6個月A 組較B 組高，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 年肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（見表3）。并發(fā)癥:A 組1 例出現(xiàn)內(nèi)固定滑脫，再次調(diào)整后治愈;B 組1例出現(xiàn)鎖骨鉤斷裂，1 例出現(xiàn)鋼板部斷裂，1 例出現(xiàn)肩峰撞擊癥，1例持續(xù)肩關(guān)節(jié)疼痛。

表2 兩組間列數(shù)、手術(shù)時間、切口長度、出血量及住院天數(shù)比較

表3 兩組間術(shù)后3 個月、6 個月、1 年肩關(guān)節(jié)功能評分比較

典型病例1:患者，男，47 歲，Neer Ⅰ型鎖骨遠端骨折，予切開復(fù)位橋接組合式內(nèi)固定手術(shù)（見圖2）。

圖2 鎖骨遠端骨折（Neer Ⅰ型）:A.術(shù)前X 線片;B.橋接組合式內(nèi)固定術(shù)后DR 片（正斜位）;C.患者術(shù)后9 個月功能位片，患肢功能恢復(fù)同對側(cè)無差異

典型病例2:患者，男，60 歲，Neer Ⅰ型鎖骨遠端骨折，予切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)（見圖3）。

圖3 鎖骨遠端骨折（Neer Ⅰ型）:A.術(shù)前X 線片;B.鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后2 d X 線片;C.患者術(shù)后1 年功能位，患肢最大功能位

3 討論

鎖骨遠端骨折治療方案取決于骨折的分型，視情況采取保守治療還是手術(shù)治療，由于骨折端常常粉碎、分層等，多累及喙鎖韌帶。加上局部肌肉牽拉導(dǎo)致骨折容易移位，所以其存在特定復(fù)雜的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，容易導(dǎo)致骨折端因不穩(wěn)定而出現(xiàn)骨折延遲愈合甚至不愈合，因此是鎖骨遠端骨折治療中的難點。故非手術(shù)治療預(yù)后差，骨折不愈合率較高[2]，目前多主張進行手術(shù)治療。

鎖骨遠端骨折手術(shù)內(nèi)固定多樣，各有其優(yōu)缺點，目前臨床多采用鎖骨鉤鋼板進行治療。鎖骨鉤鋼板通過鉤由鎖骨后方刺入肩峰下方，通過杠桿作用下壓遠端骨折而復(fù)位，提供與肩峰相對穩(wěn)定的解剖關(guān)系，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能，依據(jù)其獨特的鉤設(shè)計在臨床上取得較好的治療效果。但隨著其不斷的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤對肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰下滑囊有損傷，并對關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生撞擊，造成肩峰下骨溶解等多種并發(fā)癥出現(xiàn)[2]。本組并發(fā)癥25%，同Klein 等報道有22.7%并發(fā)癥基本相同[3]。對肩關(guān)節(jié)功能國外Tan 等及國內(nèi)學(xué)者報道鎖骨鉤致74%的患者有不同程度肩痛，在本研究B 組中，有11 例患者出現(xiàn)不同程度疼痛（68.8%），此并發(fā)癥發(fā)生率亦相差不大[4]。

筆者在術(shù)后分析發(fā)現(xiàn)橋接組并發(fā)癥較鎖骨鉤組少，骨折愈合時間較鎖骨鉤組有縮短趨勢，分析其原因可能是:保留肩鎖關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)功能。橋接系統(tǒng)無需進入肩鎖關(guān)節(jié)囊或跨越肩鎖關(guān)節(jié)，造成肩鎖關(guān)節(jié)的醫(yī)源性激惹，從而去除了肩鎖關(guān)節(jié)囊的騷擾及鎖骨鉤對肩峰軟骨的摩擦引起的各種并發(fā)癥。多維固定骨折端。橋接組合棒是按骨折的粉碎程度塑型，盡可能讓棒與主要骨折端或骨折塊接觸，而內(nèi)固定螺釘可以從不同平面植入骨質(zhì)內(nèi)，形成多維內(nèi)固定效果，并保證了骨折固定效果，從而恢復(fù)鎖骨自身的多軸向功能運動的生物學(xué)特性，有利于患肢早期的功能鍛煉。內(nèi)固定靈活。橋接棒系圓形材質(zhì)，其內(nèi)固定韌性及力學(xué)傳導(dǎo)優(yōu)于鎖骨鉤板。一方面，通過鎖定螺釘與棒相互鎖扣構(gòu)成內(nèi)固定支架系統(tǒng)，可實現(xiàn)對骨折端的橋接和加壓;另一方面，鎖骨能夠更好地保護骨膜血供，從而既能穩(wěn)定橋接系統(tǒng)，又能促進骨折愈合。較瘦患者及皮膚菲薄患者橋接棒可置于鎖骨上下側(cè)，避免對皮膚產(chǎn)生刺激。楊光[5]認(rèn)為粉碎性骨折中碎塊不能被螺釘拉緊或骨折塊與主體分離較大，影響骨折愈合，應(yīng)力集中容易造成拔釘、斷釘及斷板幾率。微創(chuàng)。鎖骨本身特殊的血供特殊，其血運主要靠骨膜、通過volkmannb's canal管營養(yǎng)鎖骨皮質(zhì)。而橋接系統(tǒng)的圓形棒對游離骨塊固定后及所附著的肌肉、肌腱、骨膜不剝離，從而有效增加保護鎖骨骨折端血運。減少內(nèi)固定材料缺陷。骨折多維固定后內(nèi)固定材料對骨折有環(huán)抱作用，可減少術(shù)后內(nèi)固定損脫效果。鞠文等[6]在鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥分析及防治中亦建議老年患者盡量避免使用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，本組橋接棒滑脫病例是一75 歲女性患者，伴有高血壓、糖尿病及重度骨質(zhì)疏松癥，分析原因可能為術(shù)后過早活動及骨質(zhì)疏松雙重原因?qū)е侣葆斔擅摵髽蚪影粝蛲饣?，按骨質(zhì)疏松骨折原則再次手術(shù)改為雙棒橋接固定后治愈。降低術(shù)后并發(fā)癥。橋接系統(tǒng)不經(jīng)過肩鎖關(guān)節(jié)面，未激惹肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰下滑囊，手術(shù)可以更好地實現(xiàn)骨折端穩(wěn)定，提供早期功能鍛煉，降低并發(fā)癥發(fā)生率[7]。B組鋼板體部斷裂者分析原因可能系鎖定板與螺釘在固定過程中無法實現(xiàn)動力化產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，最大應(yīng)力一般出現(xiàn)在中間鎖定螺釘上，而遠端骨折使用鉤鋼板通常遠端不能全部鎖定可均能夠滿上螺釘，從而使該處螺釘松動失效，最終可能在該處位置疲勞性斷裂。而鉤部斷裂者跟這關(guān)系亦差不多，如果肩部再次受到暴力則更易發(fā)生。肩峰撞擊患者則可能該患者較瘦小，相對來看鎖骨鉤鉤部稍長，其對肩峰下軟骨及肱骨頭軟骨及肩袖的反復(fù)摩擦、刺激所致。

本研究中術(shù)后3 個月、6 個月內(nèi)橋接組肩關(guān)節(jié)功能評分明顯高于鎖骨鉤組，術(shù)后1 年評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析可能是鎖骨非負重骨，遠端膨大、扁平，用橋接系統(tǒng)治療鎖骨遠端骨折既能固定骨折端，又不騷擾肩鎖關(guān)節(jié)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)練習(xí)時也不會對周圍軟組織產(chǎn)生刺激及誘發(fā)疼痛，從而出現(xiàn)明顯差異;之后隨著周圍韌帶及軟組織的修復(fù)，肩關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，故兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異逐漸減小。

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療鎖骨遠端骨折是一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)。熊鷹等[8]利用有限元模擬加載方式研究發(fā)現(xiàn)橋接組合式內(nèi)固定在不同載荷下進行壓縮，前屈、后屈試驗橋接組均優(yōu)于鋼板內(nèi)固定，說明可以獲得更好的生物力學(xué)效果。雖然橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)能夠取得良好效果，但筆者發(fā)現(xiàn)并不適用Neer Ⅲ型及合并肩鎖關(guān)節(jié)損傷患者，尤其合并鎖骨頭粉碎性的Ⅱ型骨折。肩鎖關(guān)節(jié)損傷或脫位鎖骨鉤仍是較佳選擇。至于橋接組手術(shù)時間較鎖骨鉤組長分析是使用橋接系統(tǒng)經(jīng)驗較少及橋接棒需要塑形、組配所致，但其作為一種新型內(nèi)固定材料上述原因有待進一步解決?？傊?，任何一種內(nèi)固定都不可能適用所有鎖骨遠端骨折，故本研究使用的橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療該類骨折是為臨床治療提供一種新型內(nèi)固定材料選用及臨床思路提供依據(jù)。