武漢市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀及對(duì)策

劉小麗，龔 林，王一梅，許慧瓊，余漢斌，梁建生

(武漢市疾病預(yù)防控制中心消毒與病媒生物防制所 武漢市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心，湖北 武漢 430015)

醫(yī)療廢物是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[1]。醫(yī)療廢物中含有大量的細(xì)菌、病毒或毒性物質(zhì)，《國(guó)家危險(xiǎn)廢物名錄》中明確指出,醫(yī)療廢物是一種具有感染性和毒性等特性的危險(xiǎn)廢物[2]。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物數(shù)量較大，2017年全國(guó)大、中城市固體廢物污染環(huán)境防治年報(bào)顯示，2016年214個(gè)大、中城市醫(yī)療廢物產(chǎn)生量為72.1萬(wàn)噸，醫(yī)療廢物如果未經(jīng)處理或處理不徹底，不僅會(huì)造成環(huán)境污染，也會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生直接或間接的危害，甚至成為疾病流行的源頭[3-4]。醫(yī)療廢物的產(chǎn)生有地域性差異，不同國(guó)家產(chǎn)生的醫(yī)療廢物不同，同一個(gè)國(guó)家也有差異，實(shí)地調(diào)查醫(yī)療廢物管理情況是做好醫(yī)療廢物管理的重要基礎(chǔ)。為了解武漢市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀，查找存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)性提出改進(jìn)對(duì)策，進(jìn)一步規(guī)范武漢市醫(yī)療廢物管理，武漢市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心于2018年7月底組織5個(gè)專(zhuān)家組對(duì)全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 對(duì)武漢市13個(gè)區(qū)采取分層抽樣法進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)區(qū)調(diào)查3～4所醫(yī)療機(jī)構(gòu)。共調(diào)查45所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)22所，包括14所綜合醫(yī)院，8所專(zhuān)科醫(yī)院；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)23所，包括20所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，1所民營(yíng)醫(yī)院。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法 根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》[5]、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[1]、《湖北省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理暫行規(guī)定》等設(shè)計(jì)統(tǒng)一的調(diào)查表，內(nèi)容主要包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況，2017年度各類(lèi)醫(yī)療廢物產(chǎn)生量和處置情況，醫(yī)療廢物組織管理、制度流程、培訓(xùn)與監(jiān)督、分類(lèi)收集運(yùn)送、各類(lèi)設(shè)施設(shè)備、暫存情況，2017年度未被污染的一次性輸液瓶處置情況等。采用查資料，訪(fǎng)談和現(xiàn)場(chǎng)查看相結(jié)合的方法，由專(zhuān)家組成員現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)調(diào)查表。為確保調(diào)查的質(zhì)量，在調(diào)查表設(shè)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查以及數(shù)據(jù)錄入環(huán)節(jié)均進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，調(diào)查前對(duì)專(zhuān)家組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采取同一檢查方法。

1.3 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由研究人員進(jìn)行雙錄入，應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，數(shù)值變量采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)療廢物產(chǎn)生量=醫(yī)療廢物總量/(床位數(shù)×365×床位使用率)，醫(yī)療廢物處置費(fèi)支出金額=醫(yī)療廢物處置費(fèi)支出總額/(床位數(shù)×365×床位使用率)，床位使用率=實(shí)際占用的總床日數(shù)/實(shí)際開(kāi)放的總床日數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療廢物產(chǎn)生量及處置情況 45所醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017年實(shí)際使用床位總數(shù)6 605張，其中一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際使用床位總數(shù)為950、5 655張；醫(yī)療廢物總量為612 094.48 kg，其中一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物總量分別為91 649.48、520 445.00 kg，主要為感染性廢物和損傷性廢物，分別占80.16%和15.99%，見(jiàn)表1。2017年醫(yī)療廢物產(chǎn)生量為0.32 kg/床·日，二級(jí)與一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物產(chǎn)生量比較(0.36 kg/床·日 vs 0.27 kg/床·日)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2017年醫(yī)療廢物處置費(fèi)支出金額為0.67元/床·日，二級(jí)與一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出總額分別為233 437、2 411 970元，醫(yī)療廢物處置支出金額比較(1.40元/床·日 vs 0.53元/床·日)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 醫(yī)療廢物管理情況 45所醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物全部交危險(xiǎn)廢物集中處置中心處置,93.33%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立了醫(yī)療廢物領(lǐng)導(dǎo)小組，僅75.56%發(fā)揮職能作用，57.78%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確后勤部門(mén)是醫(yī)療廢物管理的主管責(zé)任部門(mén)；醫(yī)療廢物分類(lèi)正確率為60.00%，產(chǎn)生地有醫(yī)療廢物分類(lèi)收集方法的示意圖或文字說(shuō)明的為66.67%，銳器收集暫存符合規(guī)范率為64.44%；97.78%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存設(shè)施、設(shè)備，但暫存間洗手設(shè)施及手衛(wèi)生用品配備齊全率為64.44%，僅35.56%醫(yī)療機(jī)構(gòu)能保證醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不超過(guò)2 d。

表1 2017年45所醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同種類(lèi)醫(yī)療廢物產(chǎn)生量[(kg)%]

二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，除“醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不超過(guò)2 d”和“明確后勤部門(mén)是醫(yī)療廢物管理的主管責(zé)任部門(mén)”兩項(xiàng)指標(biāo)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合格率高之外(均P<0.05)，其余各指標(biāo)兩者之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 未被污染一次性輸液瓶的產(chǎn)生及處置情況 2017年45所醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用后未被污染的一次性使用輸液瓶產(chǎn)生量為257 155 kg，其中塑料輸液瓶占69.76%；64.44%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)交有資質(zhì)公司回收，二級(jí)與一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.60，P=0.17)；僅68.89%(31/45)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)一次性使用輸液瓶的處置有交接登記，見(jiàn)表3。

表2 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理合格情況[(所)%]

續(xù)表2 (Table 2， Continued)

*：采用Fisher確切概率法，其余均采用χ2檢驗(yàn)

表32017年45所醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用后未被污染一次性輸液瓶產(chǎn)生及處置情況

Table3Production and disposal of uncontaminated disposable infusion bottles after use in 45 medical institutions in 2017

機(jī)構(gòu)類(lèi)別處置方式[所(%)]有資質(zhì)公司回收醫(yī)療廢物生活垃圾產(chǎn)生量(kg)塑料輸液瓶玻璃輸液瓶二級(jí)17(77.27)1(4.55)4(18.18)153 27870 853一級(jí)12(52.17)4(17.39)7(30.44)26 1206 904合計(jì)29(64.44)5(11.11)11(24.45)179 39877 757

3 討論

本組調(diào)查顯示，2017年度武漢市45所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物總量為600多噸，主要為感染性廢物，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物產(chǎn)生量中位數(shù)為0.36 kg/床·日，與湖北省調(diào)查結(jié)果[6]一致。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物產(chǎn)生量中位數(shù)為0.27 kg/床·日，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物產(chǎn)生量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)報(bào)道[7]不同，可能與一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診產(chǎn)生的醫(yī)療廢物所占權(quán)重較大有關(guān)，提示在準(zhǔn)確測(cè)算醫(yī)療廢物產(chǎn)生量時(shí)，應(yīng)將門(mén)診部和住院部產(chǎn)生的醫(yī)療廢物加以區(qū)分。

醫(yī)療廢物管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)與管理，醫(yī)療廢物組織建設(shè)是做好醫(yī)療廢物管理工作的基礎(chǔ)，領(lǐng)導(dǎo)重視是做好醫(yī)療廢物管理工作的前提，各職能部門(mén)的配合關(guān)系到醫(yī)療廢物管理系統(tǒng)能否正常運(yùn)轉(zhuǎn)[8]。調(diào)查顯示，93.33%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立了醫(yī)療廢物領(lǐng)導(dǎo)小組，僅57.78%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確后勤部門(mén)是醫(yī)療廢物管理的主管責(zé)任部門(mén)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高于一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。湖北省在2017年出臺(tái)《湖北省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理暫行規(guī)定》中明確要求后勤部門(mén)是醫(yī)療廢物管理的主管部門(mén)，因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理政策宣傳與培訓(xùn)，建立健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，切實(shí)履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。

醫(yī)療廢物經(jīng)過(guò)合理的分類(lèi)后，根據(jù)其材質(zhì)和污染程度的不同，采用不同的無(wú)害化處置方式進(jìn)行處理，以最大限度地減少對(duì)環(huán)境的污染。結(jié)果顯示，在醫(yī)療廢物分類(lèi)收集運(yùn)送處理方面，整體合格率較低，尤其是醫(yī)療廢物正確分類(lèi)，產(chǎn)生地有醫(yī)療廢物分類(lèi)收集方法的示意圖或文字說(shuō)明及銳器收集暫存符合規(guī)范方面，均低于70%，與相關(guān)調(diào)查[9]結(jié)果類(lèi)似，低于湖北省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)調(diào)查結(jié)果[6]，提示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)和實(shí)際工作情況，采用金字塔的層層培訓(xùn)方式，通過(guò)專(zhuān)題講座、崗前培訓(xùn)、衛(wèi)生宣教、應(yīng)急演練等多種形式進(jìn)行全員化培訓(xùn)，將培訓(xùn)常態(tài)化，提高醫(yī)療廢物的管理水平。

武漢市45所醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物全部交危險(xiǎn)廢物集中處置中心處理，97.78%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存設(shè)施、設(shè)備，僅35.56%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能保證醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不超過(guò)2 d，與相關(guān)調(diào)查[10-12]結(jié)果類(lèi)似。武漢市是特大城市，全市有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)6 000多所，全國(guó)大、中城市固體廢物污染環(huán)境防治年報(bào)顯示，2016年武漢市醫(yī)療廢物產(chǎn)生量為16 300噸，但全市僅有1家危險(xiǎn)廢物集中處置中心，且集中處置中心規(guī)模有限，不能滿(mǎn)足各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是遠(yuǎn)城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療廢物集中處置的需要。根據(jù)2016年版《國(guó)家危險(xiǎn)廢物名錄》中危險(xiǎn)廢物豁免管理清單的規(guī)定，19張床以下(含19張)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上送醫(yī)療廢物時(shí)，其收集過(guò)程不按危險(xiǎn)廢物管理。因此，衛(wèi)生行政部門(mén)和環(huán)境保護(hù)主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)溝通合作，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可探索建立適宜的劃分責(zé)任區(qū)域的收集模式[13]，將醫(yī)療廢物按規(guī)定要求安全轉(zhuǎn)運(yùn)至衛(wèi)生行政部門(mén)指定的責(zé)任區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，再由責(zé)任區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)交由環(huán)保部門(mén)許可的危險(xiǎn)廢物集中處置中心處置。同時(shí)，建議政府制定專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支出，尤其是大城市應(yīng)優(yōu)化資源配置，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，至少建立2所危險(xiǎn)廢物集中處置中心，以保證醫(yī)療廢物的及時(shí)安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

醫(yī)院保潔人員主要承擔(dān)醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存等工作，是醫(yī)療廢物感染的高危人群。該群體多為臨時(shí)人員，流動(dòng)性較大，文化水平不高，自我防護(hù)意識(shí)薄弱[14]。本次調(diào)查顯示，醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存工作人員防護(hù)用品配備齊全率為73.33%。故應(yīng)關(guān)注該群體的工作現(xiàn)況，配備必要的防護(hù)用品，提高其自我防護(hù)意識(shí)，正確使用防護(hù)用品，減少職業(yè)暴露的發(fā)生，對(duì)規(guī)范醫(yī)療廢物管理工作有著積極的意義。

綜上所述，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療廢物管理的薄弱和重點(diǎn)監(jiān)管環(huán)節(jié)，武漢市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理已逐步規(guī)范，但仍存在不同程度的問(wèn)題，需要多部門(mén)協(xié)作，重點(diǎn)解決邊遠(yuǎn)地區(qū)、規(guī)模較小醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物管理問(wèn)題，保證醫(yī)療廢物管理的安全性和規(guī)范性。