2016—2018年某兒童醫(yī)院護(hù)理員手衛(wèi)生知信行變化趨勢(shì)及其影響因素

熊 亮,印愛珍,馬樂龍,李枝國(guó),丁川中,魏選東,宋青青

(湖南省兒童醫(yī)院 1. 護(hù)理部； 2. 院感控制與傳染病管理辦公室； 3. 臨床小兒外科雜志編輯部； 4. 心血管內(nèi)科,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

進(jìn)入21世紀(jì)后，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)與創(chuàng)新跨大步發(fā)展，侵入性操作的臨床應(yīng)用及大量抗菌藥物的使用，使得醫(yī)院感染率逐年上升，對(duì)患者的安全構(gòu)成很大的威脅。醫(yī)院作為公共場(chǎng)所，不僅病原微生物集中，而且易感人群相對(duì)較多。醫(yī)務(wù)人員在工作過程中直接或間接接觸患者，手成為了傳播疾病的重要途徑，通過手的操作直接或間接傳播疾病比空氣傳播更具危險(xiǎn)性[1-2]。護(hù)理員不等同于護(hù)士，主要從事患者部分的生活護(hù)理及簡(jiǎn)單的基礎(chǔ)護(hù)理工作，擔(dān)負(fù)患者入院前的準(zhǔn)備，出院后床單、床位的整理，以及終末消毒等工作。護(hù)理員作為醫(yī)院中直接接觸患者的醫(yī)務(wù)人員之一，應(yīng)遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，但由于缺少專業(yè)的醫(yī)學(xué)教育背景，其醫(yī)療衛(wèi)生觀念相對(duì)薄弱，可能成為醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。因此，本研究旨在調(diào)查2016—2018年某三級(jí)甲等兒童專科醫(yī)院護(hù)理員手衛(wèi)生知信行現(xiàn)狀，并分析知信行變化趨勢(shì)及其影響因素，為醫(yī)院感染相關(guān)管理部門制定合理政策提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.2 研究方法

1.2.1 手衛(wèi)生監(jiān)測(cè) 手衛(wèi)生觀察和手消毒后采樣由本研究指定的課題研究人員團(tuán)隊(duì)(共5名，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)理研究生1名)負(fù)責(zé)實(shí)施。在調(diào)查對(duì)象執(zhí)行手衛(wèi)生操作后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)采樣，采樣方法按《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313-2009)中所示方法進(jìn)行。主要檢測(cè)指標(biāo)為：細(xì)菌菌落總數(shù)、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙門菌，其中衛(wèi)生手消毒細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10 CFU/cm2，同時(shí)增加不得檢出金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙門菌作為合格判斷標(biāo)準(zhǔn)。手衛(wèi)生執(zhí)行情況采用隱蔽性現(xiàn)場(chǎng)觀察法，觀察并記錄上午8:00～11:00、下午3:00～5:00在常態(tài)工作的臨床情境下護(hù)理員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

1.2.2 手衛(wèi)生知信行及影響因素問卷調(diào)查 《護(hù)理員手衛(wèi)生調(diào)查問卷》由研究人員在參考國(guó)內(nèi)同類型研究[5-7]的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)。對(duì)隨機(jī)抽取的調(diào)查對(duì)象發(fā)放并當(dāng)場(chǎng)收回調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括：(1)洗手指征及洗手步驟知信行調(diào)查，共設(shè)置45個(gè)小題，調(diào)查15項(xiàng)與洗手指征及洗手步驟有關(guān)的知識(shí)，每一項(xiàng)包含知、信、行3個(gè)層面的調(diào)查，以選擇題形式呈現(xiàn)，每個(gè)題目設(shè)置5個(gè)選項(xiàng)，按非常不符合、比較不符合、基本無關(guān)聯(lián)、比較符合、非常符合分別計(jì)1、2、3、4、5分。(2)執(zhí)行手衛(wèi)生的影響因素，共設(shè)置10個(gè)小題，要求調(diào)查對(duì)象根據(jù)實(shí)際的情況選出哪些因素阻礙在工作中執(zhí)行手衛(wèi)生，題目呈現(xiàn)、計(jì)分形式與知信行調(diào)查部分相同。問卷投入正式調(diào)查前先進(jìn)行2次小范圍人群的預(yù)調(diào)查，對(duì)問卷調(diào)查中暴露的問題進(jìn)行總結(jié)(如提問方式不恰當(dāng)、選項(xiàng)設(shè)置不合理等)并及時(shí)修正。

1.2.3 相關(guān)指標(biāo)計(jì)算 合格率=采樣合格數(shù)/采樣總數(shù)×100%，依從率=實(shí)際執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行次數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 手衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果 2016—2018年共調(diào)查護(hù)理員768人次，其中男性32人次(4.17%)，女性736人次(95.83%)；30歲以下223人次(29.04%)，30～40歲405人次(52.73%)，40歲以上140人次(18.23%)；初中及以下學(xué)歷248人次(32.29%)，高中及以上學(xué)歷520人次(67.71%)。手衛(wèi)生依從率為71.10%，手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)合格率為72.92%，三年間護(hù)理員手衛(wèi)生依從率、合格率雖有一定的上升，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為2.15、0.916，均P>0.05)。見表1。

表12016—2018年某三級(jí)甲等兒童?？漆t(yī)院護(hù)理員手衛(wèi)生依從、合格情況

Table1HH compliance and qualified status of caregivers in a tertiary first-class children’s hospital in 2016-2018

監(jiān)測(cè)年份應(yīng)執(zhí)行次數(shù)實(shí)際執(zhí)行次數(shù)依從率(%)采樣數(shù)合格數(shù)合格率(%)201633022969.3925618271.09201734924770.7725618873.44201832824073.1725619074.22合計(jì)1 00771671.10768560 72.92

2.2 護(hù)理員手衛(wèi)生知信行變化趨勢(shì) 2016—2018年護(hù)理員手衛(wèi)生知、信、行整體得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.930，P>0.05)。按照不同年份進(jìn)行分層，護(hù)理員手衛(wèi)生知識(shí)、信念層面的變化不明顯(均P>0.05)，但行為得分有所提高，具體表現(xiàn)在雙手有可見的污跡、血液、體液等污物時(shí)需要洗手，接觸患者體液、排泄物、分泌物之后需要洗手，洗手時(shí)用洗手液或涂擦快速手消毒劑，工作中飲水前需洗手，得分?jǐn)?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為11.159、16.339、7.369、8.455，均P<0.01)。詳見表2。

2.3 護(hù)理員手衛(wèi)生知信行關(guān)聯(lián)性分析 統(tǒng)計(jì)不同年份護(hù)理員手衛(wèi)生知、信、行兩兩得分間的相關(guān)系數(shù)，2016年護(hù)理員手衛(wèi)生的知識(shí)得分與信念得分具有相關(guān)性(P<0.05)，但知識(shí)得分、信念得分與行為得分不相關(guān)(均P>0.05)；2017—2018年護(hù)理員手衛(wèi)生知識(shí)得分、信念得分與行為得分均相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表2 2016—2018年護(hù)理員手衛(wèi)生知信行得分情況(分)

續(xù)表2 (Table 2， Continued)

A：與2016年得分比較P<0.05；B：與2017年得分比較P<0.05

表3護(hù)理員手衛(wèi)生知、信、行關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果

Table3Correlation of knowledge, attitude and behavior of caregivers’ HH

年份知識(shí)&信念信念&行為知識(shí)&行為20160.328?0.0850.06320170.267?0.352?0.290?20180.303?0.262?0.317?

*：P<0.05

2.4 護(hù)理員手衛(wèi)生行為變化的影響因素 2016—2018年相比于知識(shí)、信念得分，護(hù)理員手衛(wèi)生行為得分變化更明顯，因此針對(duì)護(hù)理員手衛(wèi)生行為變化的影響因素進(jìn)行分析。以護(hù)理員所在科室、工作年限及調(diào)查問卷中涉及的相關(guān)因素為自變量，以所有被調(diào)查護(hù)理員手衛(wèi)生行為得分的平均值作為閾值，將手衛(wèi)生行為得分轉(zhuǎn)換為分類變量后作為logistic回歸的應(yīng)變量。結(jié)果顯示：醫(yī)院監(jiān)督不夠嚴(yán)格(OR=4.18，95%CI：3.34～5.95)、認(rèn)為快速手消毒劑刺激皮膚(OR=2.52，95%CI：1.69～4.65)以及周圍護(hù)理員洗手意識(shí)薄弱(OR=3.21，95%CI：1.73～6.20)是造成手衛(wèi)生行為得分較低的主要影響因素。見表4。

表4 手衛(wèi)生行為得分影響因素的logistic回歸分析

變量賦值情況：(1)手衛(wèi)生行為得分等級(jí)：高于均值=1，不高于均值=0；(2)醫(yī)院監(jiān)督狀況：非常嚴(yán)格=4，比較嚴(yán)格=3，不夠嚴(yán)格=2，幾乎不監(jiān)管=1；(3)認(rèn)為快速手消毒劑刺激皮膚：完全認(rèn)同=1，部分認(rèn)同=2，不認(rèn)同=3；(4)周圍護(hù)理員洗手意識(shí)：非常高=4，比較高=3，不夠高=2，幾乎沒有=1

3 討論

據(jù)報(bào)道[8-10]，綜合醫(yī)院不同科室中兒科護(hù)理員手衛(wèi)生依從性最高，可能與兒科非常重視手衛(wèi)生，病房?jī)?nèi)配備速干手消毒劑有關(guān)。婦產(chǎn)科和外科護(hù)理員依從性較兒科低，可能是因?yàn)榇藘蓚€(gè)科室平時(shí)習(xí)慣戴手套進(jìn)行診療護(hù)理操作，而脫手套后容易忽視洗手。本研究調(diào)查的醫(yī)院為三級(jí)甲等兒童專科醫(yī)院，護(hù)理員手衛(wèi)生依從率為71.10%，與國(guó)內(nèi)同類研究報(bào)道結(jié)果[11-12]相比依從率已經(jīng)達(dá)到了相對(duì)較高的水平。究其原因，可能是被研究調(diào)查的醫(yī)院級(jí)別較高(省級(jí)三甲)，醫(yī)院感染的預(yù)防工作開展總體比較到位；其次，該醫(yī)院在聘用護(hù)理員的過程中充分考慮到了崗位技能培訓(xùn)的必要性，定期指派了專員對(duì)院感防控工作進(jìn)行了督導(dǎo)，也善于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并總結(jié)問題，使得手衛(wèi)生總體依從率較高。但從另一方面來看，不同研究之間統(tǒng)計(jì)獲得的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的波動(dòng)幅度比較大，也從側(cè)面提示相關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)一對(duì)手衛(wèi)生指征具體場(chǎng)景進(jìn)行界定，建立規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性觀察記錄體系。

本研究知信行得分結(jié)果分析表明，2016—2018年護(hù)理員手衛(wèi)生行為得分有所提高，但知識(shí)、信念層面的變化不明顯；同時(shí)，知、信、行關(guān)聯(lián)性分析發(fā)現(xiàn)，2016年護(hù)理員手衛(wèi)生的知識(shí)得分與信念得分具有相關(guān)性，但知識(shí)得分、信念得分與行為得分不相關(guān)；2017—2018年護(hù)理員手衛(wèi)生知識(shí)得分、信念得分與行為得分均相關(guān)，說明該醫(yī)院護(hù)理員手衛(wèi)生在實(shí)際執(zhí)行層面取得了一定的進(jìn)步，但在手衛(wèi)生的知識(shí)掌握和認(rèn)知層面上接受度還不夠到位。手衛(wèi)生具體工作落實(shí)程度有較明顯的改善，可能與近幾年該兒童?？漆t(yī)院著重加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生監(jiān)督工作有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員每日工作中與護(hù)理員的接觸和交流較為密切，存在一定的行為帶動(dòng)效應(yīng)，因此，可在一定程度上幫助護(hù)理員從行為上改變?cè)械氖中l(wèi)生不良習(xí)慣。護(hù)理員手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)合格率并沒有隨著執(zhí)行層面的進(jìn)步而得到相應(yīng)的提高，從側(cè)面反映出執(zhí)行工作雖然已經(jīng)全面展開，但部分環(huán)節(jié)可能流于形式，導(dǎo)致手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)合格率未能從根源上得到改善。

對(duì)手衛(wèi)生行為變化影響因素分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院監(jiān)督不夠嚴(yán)格、認(rèn)為快速手消毒劑刺激皮膚以及周圍護(hù)理員洗手意識(shí)薄弱是造成手衛(wèi)生行為得分較低的主要因素。由此可見，提高護(hù)理員手衛(wèi)生的依從率和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)合格率，主要應(yīng)該從個(gè)人努力、科室強(qiáng)調(diào)、醫(yī)院重視三個(gè)層面出發(fā)，改變不利于執(zhí)行手衛(wèi)生的條件，加大教育與設(shè)備的投入，積極創(chuàng)造舒適方便的洗手環(huán)境。主管部門應(yīng)進(jìn)一步制定可行的手衛(wèi)生制度與規(guī)范，并做好落實(shí)監(jiān)督工作；同時(shí)納入科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)之中，醫(yī)院行政管理部門如醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部等通過定時(shí)或不定時(shí)、長(zhǎng)期、有效地檢查監(jiān)督,進(jìn)一步保證制度的貫徹和實(shí)施, 并且將結(jié)果及時(shí)反饋至個(gè)人。在日常化、規(guī)范化和科學(xué)化管理下，促使護(hù)理員換位思考，提高手衛(wèi)生依從性[13]。

2016—2018年該三級(jí)甲等兒童專科醫(yī)院護(hù)理員手衛(wèi)生依從率雖然比較理想，但是仍然有進(jìn)一步提升的空間。 從護(hù)理員本身的角度而言，造成手衛(wèi)生依從率偏低的重要原因就是護(hù)理員總體手衛(wèi)生知識(shí)缺乏。為護(hù)理員提供相關(guān)手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)，加大宣傳手衛(wèi)生知識(shí)的力度, 是改善其手衛(wèi)生依從性、正確性的重要措施[14]。手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)主要的內(nèi)容應(yīng)包括：(1)讓護(hù)理員認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染的危害，以及醫(yī)院感染發(fā)生率與手衛(wèi)生之間的關(guān)系；(2)學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)的手衛(wèi)生指南、臨床手衛(wèi)生指征及執(zhí)行技術(shù)；(3)手衛(wèi)生用品的作用、效果。采用的宣傳方法包括在病房門口、洗手池上方張貼醒目的手衛(wèi)生指征、七步洗手法的圖片等。不同科室應(yīng)該合理安排護(hù)理員的工作時(shí)間與流程，積極地改善執(zhí)行手衛(wèi)生的環(huán)境條件，盡量設(shè)計(jì)好洗手池的距離。還需大力推廣快速手消毒劑的使用，方便醫(yī)務(wù)人員不受水源、場(chǎng)所等限制實(shí)行快速手消毒。醫(yī)院管理者應(yīng)改變傳統(tǒng)的成本觀念，加大對(duì)各科室手衛(wèi)生用品和設(shè)施的投入，創(chuàng)造更好的利于執(zhí)行手衛(wèi)生的環(huán)境[15-17]。

本研究局限性主要包括：(1)研究護(hù)理員手衛(wèi)生依從性時(shí)，采用單純隨機(jī)抽樣，沒有分層隨機(jī)抽樣，樣本的代表性有所欠缺。(2)調(diào)查手衛(wèi)生指征范圍較大，且只調(diào)查了一所醫(yī)院，限制了研究結(jié)果的推廣。(3)手衛(wèi)生問卷調(diào)查中仍有難以控制的信息偏倚。