不同卒中相關(guān)性肺炎預(yù)測量表預(yù)測缺血性腦卒中患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的效果

鄧 糧,何海萍,王雪萍,李雪明,蘇杏冰,馬萬芳

(廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科; 2. 神經(jīng)內(nèi)科,廣東 廣州 510000)

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)是常見的醫(yī)院感染類型之一，大規(guī)模醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果[1-2]顯示，住院患者中醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率為3.22%～5.22%，其中HAP約占一半。HAP嚴(yán)重影響患者疾病預(yù)后，增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，通常成為醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進的重點。HAP主要宿主危險因素有高齡、誤吸、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)、免疫功能受損、顱腦等嚴(yán)重創(chuàng)傷、電解質(zhì)紊亂等[3]。目前HAP有效預(yù)測模型較少，對HAP早期采取干預(yù)措施有一定的影響。

卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)是指非機械通氣的卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎。SAP是卒中患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為2.4%～47%。研究[4-7]表明，SAP不僅延長患者住院時間，增加住院費用，也是卒中患者死亡的重要危險因素之一。SAP的危險因素包括高齡、男性、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、房顫、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等)、吞咽困難、病情嚴(yán)重程度、白細(xì)胞升高等[4-7]。為了盡早識別高風(fēng)險患者，集中資源采取干預(yù)措施，改善患者預(yù)后，近年來國內(nèi)外已經(jīng)建立多個SAP預(yù)測量表，包括Kwon等評分量表[8]、Sellars等評分量表[9]、Chumbler等評分量表[10]、A2DS2量表[11]、PANTHERIS量表[12]、ASI-APS量表[13]、ISAN量表[14]，各量表預(yù)測性能尚可。

缺血性腦卒中患者HAP很大一部分屬于SAP，但受入院48 h后發(fā)生的時間限制，故又不同于SAP。HAP與SAP在危險因素上有很多相似之處，因此,本研究試圖使用之前公布的SAP預(yù)測量表檢驗其在缺血性腦卒中患者HAP中的應(yīng)用效果，為HAP預(yù)測量表的建立提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集某二級綜合醫(yī)院2015—2018年入住神經(jīng)內(nèi)科的所有缺血性腦卒中患者的病歷資料進行分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) HAP診斷依據(jù)2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[15]，SAP診斷依據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎的診斷》執(zhí)行[16]。

1.3 研究工具 選取6個SAP預(yù)測量表：Kwon等評分量表、Chumbler等評分量表、A2DS2量表、PANTHERIS量表、ASI-APS量表、ISAN量表。6個SAP預(yù)測量表的基本情況見表1。

1.4 調(diào)查方法 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生、護士收集調(diào)查資料，包括基本信息：性別、年齡；既往史：房顫史、充血性心力衰竭史、肺炎史、慢性阻塞性肺疾病史、飲酒史、吸煙史；一般體格檢查：發(fā)病時是否倒地，卒中發(fā)生后24 h內(nèi)最高收縮壓、是否吞咽困難(洼田飲水試驗，入院4 h內(nèi)評估)、改良Rakin量表評分；卒中相關(guān)性評分：NIHSS評分、格拉斯哥昏迷量表評分；實驗室檢查：入院時血糖、卒中發(fā)生后24 h內(nèi)最高白細(xì)胞等；缺血性腦卒中類型：腔隙性梗塞、前循環(huán)梗塞、完全前循環(huán)梗塞、后循環(huán)梗塞；有無使用呼吸機治療；是否發(fā)生HAP、SAP等。

1.5 統(tǒng)計分析 采用受試者工作特征曲線(ROC)對SAP預(yù)測量表在缺血性腦卒中患者HAP判別能力的應(yīng)用情況進行分析。通過計算ROC曲線下面積(AUC)評估各預(yù)測量表性能，如果AUC在0.5附近，說明該模型不優(yōu)于隨機預(yù)測模型，如果AUC為1.0，說明該模型能完美預(yù)測出所有病例結(jié)局，對于臨床研究而言，模型性能統(tǒng)計量至少應(yīng)>0.7[17-18]。運用SPSS 22.0計算AUC、約登指數(shù)、截斷值，用MedCalc繪制ROC曲線，進行曲線差異性檢驗，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共收集某院2015—2018年缺血性腦卒中患者628例。其中男性313例，占49.84%；年齡31～91歲，中位數(shù)為69歲。

2.2 發(fā)生HAP患者的基本特征 628例缺血性腦卒中患者共發(fā)生SAP 46例、HAP 44例，SAP發(fā)生率為7.32%，HAP發(fā)生率為7.01%。見表2。

2.3 各量表性能ROC曲線情況 Kwon等評分量表、Chumbler等評分量表、A2DS2量表、PANTHERIS量表、ASI-APS量表、ISAN量表的c統(tǒng)計量分別為0.731、0.764、0.729、0.728、0.660、0.778，除ASI-APS量表外，其他量表差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖1、表3。對量表曲線下面積進行兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表1 6個SAP預(yù)測量表的基本情況

注：NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

2.4 各量表對比情況 各量表HAP預(yù)測性能與報道SAP預(yù)測性能[10-14]對比，Chumbler等評分量表和ISAN量表在預(yù)測HAP和SAP中的性能差異較小，見圖2。

表2628例缺血性腦卒中患者基本情況

Table2Basic information of 628 patients with ischemic stroke

因素發(fā)生HAP患者(n=44)未發(fā)生HAP患者(n=584)人口學(xué)特征 年齡(歲,中位數(shù))74 69 男性[例(%)]32(72.73)281(48.12)基礎(chǔ)疾病[例(%)] 房顫9(20.45)45(7.71) 充血性心力衰竭 0(0)28(4.79) 肺炎史13(29.55)77(13.18) 慢性阻塞性肺疾病15(34.09)52(8.90)血管危險因素[例(%)] 吸煙4(9.09)29(4.97) 飲酒5(11.36)85(14.55)發(fā)病時倒地[例(%)]25(56.82)69(11.82)卒中發(fā)生后24 h內(nèi)最高收縮壓(mmHg,中位數(shù))152 156吞咽困難[例(%)]8(18.18)40(6.85)改良Rakin量表評分(分,中位數(shù))1 0NIHSS評分(分,中位數(shù))4 0格拉斯哥昏迷量表評分(分,中位數(shù))15 15入院時血糖(mmol/L,中位數(shù))6.4 6.8卒中發(fā)生后24 h內(nèi)最高白細(xì)胞(109/L,中位數(shù))8.3 7.8缺血性腦卒中類型[例(%)] 腔隙性梗塞32(72.73)564(96.58) 前循環(huán)梗塞8(18.18)20(3.42) 后循環(huán)梗塞4(9.09) 0

圖1 各量表預(yù)測缺血性腦卒中患者HAP發(fā)生的ROC曲線

Figure1ROC curve of each scale for predicting occurrence of HAP in patients with ischemic stroke

3 討論

本研究收集了某院神經(jīng)內(nèi)科所有缺血性腦卒中患者的資料，對不同SAP預(yù)測量表在缺血性腦卒中患者HAP的應(yīng)用進行效度分析。結(jié)果顯示，不同SAP預(yù)測量表對缺血性腦卒中患者HAP的預(yù)測性能尚可，除ASI-APS量表外，其他量表的c統(tǒng)計量均>0.7。HAP是醫(yī)院感染的主要類型之一，可以顯著延長患者住院時間。因此，了解HAP的危險因素非常重要，并且有助于改進醫(yī)療質(zhì)量。然而，因為目前信息系統(tǒng)不完善、數(shù)據(jù)收集不統(tǒng)一、定義不十分明確，使得建立HAP的預(yù)測量表非常困難。本研究試圖通過前瞻性的研究解決這一問題。

表3 各量表預(yù)測缺血性腦卒中患者HAP發(fā)生的性能

表4各量表預(yù)測缺血性腦卒中患者HAP發(fā)生ROC曲線下面積兩兩比較(P)

Table4Pairwise comparison in the area under ROC curve of each scale in predicting HAP occurrence in patients with ischemic stroke (P)

量表Kwon等量表Chumbler等量表A2DS2量表PANTHERIS量表ASI-APS量表ISAN量表Kwon等評分量表-Chumbler等評分量表0.6066A2DS2量表0.97460.6075PANTHERIS量表0.9670.69140.9778ASI-APS量表0.46350.3060.44020.2702ISAN量表0.44180.82290.2890.44980.094-

圖2 各量表預(yù)測缺血性腦卒中患者HAP與報道預(yù)測SAP量表性能比較

HAP建立預(yù)測模型的難點在于不同患者的基礎(chǔ)疾病不同，不同機構(gòu)內(nèi)的疾病構(gòu)成也不同?；A(chǔ)疾病是HAP最大的風(fēng)險因素之一，然而又與其他風(fēng)險因素具有共線性關(guān)系。例如，卒中是HAP的常見病因，誤吸是HAP的主要危險因素，而卒中患者常伴有吞咽困難，容易造成誤吸。因此，試圖建立一個適用于所有疾病的HAP預(yù)測模型可能并不能達到預(yù)期效果。劉曉等[19]使用APACHEⅡ評分、多器官功能障礙綜合征、低蛋白血癥、降鈣素原值增高、無創(chuàng)通氣與輸血作為變量，建立危重患者HAP的預(yù)測模型，建模組c統(tǒng)計量為0.844(95%CI為0.811～0.878)，驗證組c統(tǒng)計量為0.834(95%CI為0.744～0.924),但是該模型的外部效度并沒有得到進一步驗證，而且該模型不適用于輕、中癥住院患者的早期評估。本研究試圖通過對患者按照疾病類型進行分層，探討HAP預(yù)測量表建立的可行性。

SAP的危險因素已在大量研究中進行了探討，國內(nèi)外學(xué)者通過危險因素分析，制定了SAP預(yù)測量表，各量表的內(nèi)部數(shù)據(jù)驗證性能尚可，c統(tǒng)計量均在0.7以上，但前瞻性研究這些量表的預(yù)測性能資料相對有限。尚延昌等[20]對A2DS2量表在131例急性腦卒中中老年男性中的應(yīng)用進行檢驗，結(jié)果顯示預(yù)測性能良好，c統(tǒng)計量為0.86(95%CI為0.784～0.911)。單曄等[21]對A2DS2量表、Kwon等評分量表、PANTHERIS量表、ASI-APS量表采用同一數(shù)據(jù)進行外部效度驗證，結(jié)果顯示A2DS2量表、PANTHERIS量表、ASI-APS量表的c統(tǒng)計量均>0.7，Kwon等評分量表的c統(tǒng)計量為0.698，但是各量表之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究通過借助SAP與HAP的共性，探討SAP預(yù)測量表在缺血性腦卒中患者HAP中的應(yīng)用。Ji等[13]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Kwon等評分量表、Chumbler等評分量表、A2DS2量表、ASI-APS量表4個量表中，預(yù)測性能最好的量表為ASI-APS量表(AUC=0.792)。而本研究結(jié)果顯示除ASI-APS量表外，各量表在缺血性腦卒中患者HAP中的預(yù)測性能良好，其中ISAN量表的c統(tǒng)計量大于其他量表，考慮可能與ASI-APS量表不確定性變量數(shù)量較多有關(guān)。ASI-APS量表共有10個變量，其中包含房顫史、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病，這些變量在患者頻繁更換就醫(yī)地點的地區(qū)，可能無法獲得真實的數(shù)據(jù)，吸煙史目前也缺乏統(tǒng)一的定義和標(biāo)準(zhǔn)。另外，Kwon等評分量表、Chumbler等評分量表、A2DS2量表、ASI-APS量表均含有吞咽困難這一變量，但是目前評價吞咽困難無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常見的吞咽困難量表包括洼田飲水試驗、反復(fù)唾液吞咽試驗、吞咽障礙V-VST、EAT-10等。ISAN量表變量少，只有4個(年齡、性別、NIHSS評分外和改良Rankin量表)，這些變量更加客觀，數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確，便于臨床操作。

HAP除了受患者自身因素影響外，還受醫(yī)療環(huán)境因素的影響。雖然本研究是前瞻性研究，但是在患者標(biāo)準(zhǔn)化的護理依從性上仍然存在一些差異；另外，本研究采用二級醫(yī)院的數(shù)據(jù)進行模型驗證，二級醫(yī)院患者病情相對較輕，住院時間相對較短，HAP與SAP有較多的重疊，因此對于研究結(jié)果的外推造成一定影響。

綜上所述，大部分SAP預(yù)測量表(除ASI-APS量表)能應(yīng)用于缺血性腦卒中患者HAP的預(yù)測，是一種可供臨床使用的、有效的、可靠的HAP篩查工具。