七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)重度子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的心血管保護(hù)作用及炎癥狀況的影響

陳浩 李慧利 周長浩 王欣

[摘要] 目的 分析七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)重度子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的心血管保護(hù)作用及炎癥狀況的影響。方法 選擇2016年3月～2018年1月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院接診的重度子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦80例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例。對(duì)照組單純給予瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，觀察組給予七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉。觀察兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、每搏指數(shù)量（SV）、心排出量（CO）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥狀況指標(biāo)，記錄兩組產(chǎn)婦麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組麻醉前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組插管后、切皮、娩出、縫合、拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組誘導(dǎo)后SBP、DBP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組組內(nèi)不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組產(chǎn)婦麻醉前炎癥狀況指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組拔管、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h炎癥狀況指標(biāo)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組組內(nèi)不同時(shí)間的炎癥狀況指標(biāo)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼可維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，保持重要器官的正常灌注，維持機(jī)體的穩(wěn)態(tài)，減弱機(jī)體的炎性反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 重度子癇;剖宮產(chǎn);七氟烷;瑞芬太尼

[中圖分類號(hào)] R714.24? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（a）-0107-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of Sevoflurane combined with Remifentanil on cardiovascular protection and inflammation in cesarean section women with severe preeclampsia. Methods Eighty cases of cesarean section women with severe preeclampsia who were admitted to the First Hospital of Hebei Medical University from March 2016 to January 2018 were selected as the study subjects. They were divided into two groups according to random number table method， 40 cases in each group. The control group was given Remifentanil only for anesthesia， while the observation group was given Sevoflurane combined with Remifentanil for anesthesia. Systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， central venous pressure （CVP）， stroke index （SV）， cardiac output （CO） and other hemodynamic indicators were observed in two groups at different time. Inflammatory indices such as C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6） were observed in two groups at different time. The incidence of adverse reactions to anesthesia in two groups of parturients was recorded. Results There was no significant difference in hemodynamic parameters between two groups before anesthesia （P > 0.05）. There were significant differences in hemodynamic indexes after intubation， skin incision， delivery， suture and extubation between two groups （P < 0.05）. There were significant differences in SBP and DBP levels between two groups after induction （P < 0.05）. There was significant difference in hemodynamic indexes between two groups at different time points （P < 0.05）. There was no significant difference in the level of inflammation before anesthesia between two groups （P > 0.05）. There was a significant difference in the levels of inflammatory indexes between two groups at 6 hours after extubation and 24 hours after operation （P < 0.05）. There was a significant difference in the level of inflammatory status indicators between two groups at different time points （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions of anesthesia in observation group was lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion Sevoflurane combined with Remifentanil can maintain the stability of maternal hemodynamics， maintain the normal perfusion of important organs， maintain the body′s stability and reduce the body′s inflammatory response， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Severe preeclampsia; Cesarean section; Sevoflurane; Remifentanil

重度子癇前期會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦的小動(dòng)脈痙攣，局部缺血，內(nèi)皮損傷，主要的臨床表現(xiàn)為高血壓、水腫、蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)可使產(chǎn)婦及圍生兒致死[1]。剖宮產(chǎn)是目前最主要的治療方法，而麻醉的方式及效果在剖宮產(chǎn)中發(fā)揮重要的作用[2]。麻醉理想的方法不但要保持血壓、心率（HR）的平衡，而且要維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，保持重要器官的正常灌注，維持機(jī)體的穩(wěn)態(tài)[3-4]。因此，本研究主要探討單純?nèi)鸱姨徇M(jìn)行麻醉和七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2018年1月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接診的重度子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦80例作為研究對(duì)象，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn);②孕齡>35周;③患者及家屬知情并同意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺功能障礙的產(chǎn)婦;②凝血功能異常，存在麻醉禁忌;③精神異?；蚧颊?、家屬不愿配合者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組產(chǎn)婦40例，其中經(jīng)產(chǎn)婦25例，初產(chǎn)婦15例;年齡24～36歲，平均（29.6±4.8）歲;孕齡36～42個(gè)月，平均（38.7±2.6）個(gè)月。對(duì)照組產(chǎn)婦40例，其中經(jīng)產(chǎn)婦27例，初產(chǎn)婦13例;年齡23～38歲，平均（28.9±5.0）歲;孕齡36～38個(gè)月，平均（37.2±3.1）個(gè)月。兩組患者胎次、年齡、孕齡等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

①將產(chǎn)婦安置于安靜的環(huán)境，治療及護(hù)理措施應(yīng)集中，減少對(duì)產(chǎn)婦的刺激;②發(fā)生抽搐時(shí)要保證產(chǎn)婦的安全;③遵醫(yī)囑給予吸氧;④初測血壓升高的患者，需休息1 h再測血壓，同時(shí)應(yīng)注意測得的血壓與基礎(chǔ)血壓的比較，遵醫(yī)囑對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行降壓處理，控制血壓在理想的水平;⑤留取中段尿進(jìn)行尿蛋白的檢查，觀察產(chǎn)婦的尿量;⑥觀察產(chǎn)婦有無水腫的情況，若出現(xiàn)水腫，則評(píng)估水腫的程度;⑦觀察產(chǎn)婦有無頭暈、眼花、胸悶等自覺癥狀;⑧監(jiān)測胎兒的胎動(dòng)、胎心，做好術(shù)前相關(guān)檢查;⑨產(chǎn)婦病情穩(wěn)定后，進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。兩組產(chǎn)婦均經(jīng)靜脈泵入瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：080801，1 mg），泵入劑量為0.1～0.3 μg/kg，觀察組產(chǎn)婦全程吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：15081231，250 mL），吸入的濃度為2%～3%，直到手術(shù)結(jié)束。術(shù)中全程監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度等。

1.3 觀察指標(biāo)

①監(jiān)測產(chǎn)婦麻醉前、誘導(dǎo)、插管后、切皮、娩出、縫合、拔管等不同時(shí)間的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、中心靜脈壓（CVP）、每搏指數(shù)量（SV）、心排出量（CO）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。SBP、DBP、MAP、HR采用雅培床旁快速血液監(jiān)護(hù)系統(tǒng)[雅培貿(mào)易（上海）有限公司]可直接測出，用換能器和壓力傳感器，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，可持續(xù)監(jiān)測患者的CVP，超聲弗克氏法的原理可測出CO，利用CO、HR可計(jì)算得到SV。②在麻醉前、拔管、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h，空腹抽取靜脈血3 mL，經(jīng)離心分離出血清，離心半徑為100 mm，速率為3000 r/min，時(shí)間為10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥狀況指標(biāo)水平。③觀察并記錄兩組產(chǎn)婦麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，比較采用重復(fù)測量單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

兩組麻醉前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組插管后、切皮、娩出、縫合、拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組誘導(dǎo)后SBP、DBP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組組內(nèi)不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間炎癥狀況指標(biāo)水平比較

兩組產(chǎn)婦麻醉前炎癥狀況指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組拔管、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h炎癥狀況指標(biāo)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組組內(nèi)不同時(shí)間的炎癥狀況指標(biāo)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

子癇是指孕婦在孕后期或產(chǎn)后突然出現(xiàn)頭痛暈厥、意識(shí)不清，肌肉收縮、抽搐，且病情會(huì)反復(fù)發(fā)作[6]。重度子癇病情嚴(yán)重，發(fā)病突然，發(fā)病的孕婦一般出現(xiàn)四肢抽搐、頭痛暈厥、意識(shí)不清，會(huì)導(dǎo)致全身的小動(dòng)脈痙攣，局部缺血，內(nèi)皮損傷，致使組織器官的血運(yùn)不足，嚴(yán)重時(shí)則導(dǎo)致孕婦及胎兒的死亡[7]，我國每年死于子癇的孕婦人數(shù)遠(yuǎn)超過十萬[8]。由于子癇的嚴(yán)重、復(fù)雜，且剖宮產(chǎn)是目前最主要的治療方法，因此重度子癇前期的孕婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)一定要注重麻醉方式的選擇。

瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動(dòng)劑，主要是用于全身麻醉誘導(dǎo)及麻醉中維持鎮(zhèn)痛[9]，其在機(jī)體內(nèi)大約60 s即可處于血-腦平衡，在組織及血液中可被快速水解，因此瑞芬太尼具有起效迅速，但維持時(shí)間短的特點(diǎn)[10]。瑞芬太尼可引起惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓、肌強(qiáng)直、抑制呼吸、組胺濃度升高等不良反應(yīng)，嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、低血壓可導(dǎo)致機(jī)體重要臟器的洪流不足，機(jī)體炎性因子釋放，兩者均對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生不利的影響[11]。

七氟烷是一種吸入型的麻醉藥，主要經(jīng)過肺進(jìn)行消除，在血液中的溶解度很低，對(duì)氣道的刺激性較小，其血?dú)夥峙湎禂?shù)較低，因此具有循環(huán)平穩(wěn)、起效迅速、消除快速，麻醉的深度容易調(diào)節(jié)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，麻醉的效果較理想[12-15]。七氟烷還可以將創(chuàng)傷組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)下調(diào)，抑制NF-κB途徑，使機(jī)體的TNF-α、IL-6等炎性因子的釋放減少[14-17]。七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉起效迅速[18-19]，麻醉深度易調(diào)節(jié)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，起到保護(hù)心血管的作用[20-22]，有效抑制機(jī)體的炎性反應(yīng)等。

本研究中，七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉的產(chǎn)婦的SBP、DBP、MAP、HR、CVP、SV、CO等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平均明顯好于單純給予瑞芬太尼進(jìn)行麻醉的產(chǎn)婦且較穩(wěn)定?？赡茉颍浩叻榻?jīng)氣道吸入通過大量的肺毛細(xì)血管膜進(jìn)入機(jī)體的血液循環(huán)，循環(huán)平穩(wěn)、起效迅速、消除快速，麻醉的深度易調(diào)節(jié)，因而七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，能起到保護(hù)血管的作用。

CRP是一種可在機(jī)體組織損傷中急劇上升的蛋白質(zhì)，在免疫過程中具有重要作用。TNF-α是促炎因子，可使炎性細(xì)胞激活并釋放炎性因子。IL-6為促炎因子，在炎性反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。本研究中，七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉產(chǎn)婦在拔管、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h的CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯低于單純給予瑞芬太尼進(jìn)行麻醉的產(chǎn)婦。七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉的產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率低于單純給予瑞芬太尼進(jìn)行麻醉的產(chǎn)婦，原因?yàn)槠叻榭梢詫?chuàng)傷組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)下調(diào)，抑制NF-κB途徑，使機(jī)體的TNF-α、IL-6等炎性因子的釋放減少，七氟烷的麻醉方式為吸入，麻醉深度易控制，不良反應(yīng)相對(duì)較少。

綜上所述，七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼可維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，保持重要器官的正常灌注，維持機(jī)體的穩(wěn)態(tài)及減弱機(jī)體的炎性反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 徐浩苗.七氟烷、丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)重度子癇前期孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].北京醫(yī)學(xué)，2017，39（4）：375-378.doi：10.15932/j.0253-9713.2017. 04.013.

[2]? 李艷平.重度子癇前期及子癇期患者剖宮產(chǎn)的麻醉研究進(jìn)展[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（5）：325.

[3]? 徐紅.陰道分娩和剖宮產(chǎn)對(duì)早發(fā)型重度子癇前期患者母嬰結(jié)局影響的比較[J].中國婦幼保健，2014，29（13）：2015-2018.

[4]? Tangren JS，Powe CE，Ecker J，et al. Metabolic and hypertensive complications of pregnancy in women with nephrolithiasis [J]. Clin J Am Soc Nephrol，2018，13（4）：612-619.

[5]? 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：150-151.

[6]? 楊東曉.重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)的臨床處理體會(huì)[J].臨床研究，2017，25（1）：94-95.

[7]? 邱淑媚.重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)后的護(hù)理[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014（15）：3579-3580.

[8]? Chimenea A，García-Díaz L，Calderón AM，et al. Resolution of maternal mirror syndrome after succesful fetal intrauterine therapy：a case series [J]. BMC Pregnancy Childbirth，2018，18（1）：85.

[9]? 駱珍珍，金旭艷.早發(fā)型重度子癇患者不同妊娠時(shí)機(jī)和分娩方式選擇對(duì)母嬰結(jié)局的影響[J].中國婦幼保健，2015， 30（36）：6439-6441.

[10]? 翟瑩.早發(fā)型重度子癇前期期待治療的療效分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2016，22（18）：2799-2802.

[11]? 徐文平，肖飛，張引法，等.復(fù)合異丙酚麻醉時(shí)瑞芬太尼抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)患者氣管插管反應(yīng)的量效關(guān)系[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（2）：190-192.

[12]? 黃立，黃麗.妊娠期重度子癇剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血1例報(bào)道[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（23）：3695-3696.

[13]? 肖飛，徐文平，劉林，等.混合舒芬太尼時(shí)布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)重度子癇前期患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的量效關(guān)系[J].中華麻醉學(xué)雜志，2016，36（11）：1316-1318.

[14]? Knorr S，Juul S，Bytoft B，et al. Impact of type 1 diabetes on maternal long-term risk of hospitalisation and mortality：a nationwide combined clinical and register-based cohort study （the EPICOM study） [J]. Diabetologia，2018， 61（5）：1071-1080.

[15]? 郭訓(xùn)，李恒，劉玉妍，等.七氟烷吸入麻醉對(duì)嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷標(biāo)志物的影響[J].中國體外循環(huán)雜志，2014，12（2）：103-105，109.

[16]? 劉明，陳振明，李立偉，等.瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛與羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛中的比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014，16（3）：9-12.

[17]? 朱勤，王焱，柏明榮，等.七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉和單純七氟烷在小兒短小手術(shù)中的效果對(duì)比[J].醫(yī)藥前沿，2018，31（27）：100-101.

[18]? 馮世輝.七氟烷復(fù)合丙泊酚瑞芬與靜脈復(fù)合麻醉用于小兒麻醉的比較[J].特別健康，2018，7（20）：34.

[19]? 滕秀飛，楊延超，李秀艷，等.經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)七氟烷麻醉下新生豬腦電活動(dòng)的影響[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，8（11）：967-969，975.

[20]? 孫海濤，許梅，陳國蓮，等.右美托咪定和瑞芬太尼對(duì)七氟烷吸入全身麻醉患者蘇醒期恢復(fù)質(zhì)量影響的對(duì)比觀察[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2018，15（6）：112-116.

[21]? 林立朋，師敬利，張明東，等.七氟烷吸入麻醉對(duì)老年冠心病患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及心肌的影響[J].山東醫(yī)藥，2018，8（21）：82-84.

[22]? 付春梅，林武萬，陳新勇，等.七氟烷對(duì)老年患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)及腦保護(hù)的研究[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2018（3）：416-418.

（收稿日期：2018-10-31? 本文編輯：李亞聰）