病灶擴(kuò)大刮除聯(lián)合軟骨下植骨、骨水泥填充治療膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤的臨床效果

劉成 陳樹鑫 沈暉揚(yáng)

[摘要]目的 探討病灶擴(kuò)大刮除聯(lián)合軟骨下植骨、骨水泥填充治療膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤（GCT）的臨床效果。方法選取2009年2月～2019年2月我院收治的60例膝關(guān)節(jié)周圍GCT患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（病灶擴(kuò)大刮除術(shù)）和觀察組（病灶擴(kuò)大刮除術(shù)聯(lián)合軟骨下植骨、骨水泥填充治療），每組各30例。比較治療后兩組的Enneking肢體功能評(píng)分、應(yīng)用可行性及術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等情況。結(jié)果 治療后，觀察組的Enneking肢體功能總體評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的36.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的復(fù)發(fā)率為3.33%，低于對(duì)照組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍GCT患者，采取病灶擴(kuò)大刮除術(shù)聯(lián)合軟骨下植骨、骨水泥填充治療，可有效改善患者的生活質(zhì)量，提高患者肢體功能恢復(fù)的速度，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較低，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]膝關(guān)節(jié)周圍骨巨細(xì)胞瘤;病灶擴(kuò)大刮除術(shù);軟骨下植骨;骨水泥填充

[中圖分類號(hào)] R738? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（a）-0080-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of extended curettage combined with subchondral bone grafting and cement filling in the treatment of giant cell tumors （GCT） of bone around the knee joint. Methods From February 2009 to February 2019， 60 patients with GCT of bone around the knee joints in our hospital were selected and divided into the control group （focal enlargement curettage） and the observation group （focal enlargement curettage combined with subchondral bone grafting and bone cement filling）， 30 cases in each group. Enneking limb function score， feasibility of application， postoperative complications and recurrence rate were compared between two groups. Results After treatment， the Enneking limb function score of the observation group was higher than that of the control group， with statistical significance （P<0.05）; the total incidence of complications in the observation group was 6.67%， lower than 36.67% of the control group， with statistical significance （P<0.05）; the recurrence rate of the observation group was 3.33%， lower than 16.67% of the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion For patients with GCT of bone around the knee joint， enlarged curettage combined with subchondral bone grafting and bone cement filling can effectively improve the quality of life， speed up the recovery of limb function， lower complications and recurrence rate， and have higher clinical application value.

[Key words] Giant cell tumor of bone around knee joint; Enlarged curettage; Subchondral bone grafting; Cement filling

骨巨細(xì)胞瘤（GCT）屬于原發(fā)骨腫瘤疾病，主要特征為侵襲性較強(qiáng)，對(duì)骨質(zhì)的溶蝕造成破壞性損傷，如未及時(shí)給予治療，延發(fā)對(duì)全身骨質(zhì)系統(tǒng)造成影響，對(duì)患者的生活質(zhì)量及生命安全均造成極大威脅[1]。目前，臨床對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍GCT患者的主要治療原則為刮除、切除治療[2]。臨床資料顯示，GCT的發(fā)病率占我國原發(fā)骨腫瘤發(fā)病率的6%左右，且發(fā)病率高于國外歐美國家，根據(jù)國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀應(yīng)多做收集工作，最大限度的清除腫瘤組織，保證后期患者的生活質(zhì)量為治療的終極目的，為探討何種治療方式用于此類疾病患者可取得較佳的治療效果，特選取我院收治的60例膝關(guān)節(jié)周圍GCT患者作為研究對(duì)象比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2009年2月～2019年2月我院收治的60例膝關(guān)節(jié)周圍GCT患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組中，男12例，女18例;年齡19～78歲，平均（36.3±12.7）歲。觀察組中，男11例，女19例;年齡17～75歲，平均（35.5±12.3）歲。兩組的一般資料（年齡、性別）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次在我院就診的膝關(guān)節(jié)病灶擴(kuò)大刮除術(shù)聯(lián)合軟骨下植骨、骨水泥填充治療的患者;術(shù)前均確診為GCT患者;本研究的所有患者在術(shù)前明確診斷患有膝關(guān)節(jié)周圍GCT病癥，發(fā)病的部位：常見的有四肢長骨骨骺端、膝關(guān)節(jié)周圍、股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端等。所有患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：沒有明確的病例;患有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及心、腦、肝等主要臟器功能障礙患者;不能獨(dú)立自主思考，精神障礙者。

1.2方法

給予所有患者行病灶擴(kuò)大刮除術(shù)，臨床上常用GCT刮除術(shù)治療，主要步驟：第一開窗徹底刮除腫瘤及周邊組織，行開窗操作前應(yīng)將周圍的軟組織用紗布保護(hù)起來，避免體內(nèi)瘤細(xì)胞出現(xiàn)種植現(xiàn)象，完成開窗后使用肉眼觀察腫瘤組織的位置、形態(tài)等，借助刮匙反復(fù)將腫瘤刮干凈，但注意避免關(guān)節(jié)軟骨損害，盡量保證關(guān)節(jié)面的原狀。第二將病灶內(nèi)壁的組織清理干凈，借助紗布與無水乙醇將病灶內(nèi)壁刮除干凈，在刮除腔內(nèi)注入無水乙醇，并保持15 min，對(duì)外漏的部位用無水乙醇紗布填塞，此步驟目的為沖洗殘腔內(nèi)物質(zhì)。第三即為觀察組行病灶擴(kuò)大刮除術(shù)聯(lián)合軟骨下植骨、骨水泥填充治療，在保證關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性及存活率，應(yīng)將本身所用的髂骨在軟骨面裸露位置行10 mm的松質(zhì)骨植入后在進(jìn)行骨水泥填充操作。主要填充物質(zhì)為骨水泥、軟骨下植骨，單純骨水泥多用于病灶較小且關(guān)節(jié)軟骨沒有受到侵害的組織，植骨加骨水泥多用于股骨下端及脛骨上端的GCT，此種填充方式適應(yīng)于本研究患者的治療。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)兩組的Enneking肢體功能評(píng)分情況進(jìn)行觀察指標(biāo)判斷，其中內(nèi)容包括疼痛感、術(shù)后功能、接受程度、行走時(shí)支具使用情況、行走功能等，每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分滿分為5分，總分在24～30分則為肢體功能評(píng)定優(yōu)類，18～23分為肢體功能評(píng)定良類，< 18分為肢體功能評(píng)定差類。還可根據(jù)兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率數(shù)值進(jìn)行判定，數(shù)值越高則證明患者臨床治療效果越差，預(yù)后越差[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組Enneking肢體功能評(píng)分的比較

觀察組治療后的疼痛感、術(shù)后功能、接受程度、行走時(shí)支具使用情況、行走功能及Enneking肢體功能總體評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的比較

治療后，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的36.67%;觀察組的復(fù)發(fā)率為3.33%，低于對(duì)照組的16.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

膝關(guān)節(jié)周圍GCT是常見的一種原發(fā)性骨腫瘤疾病，其主要特征為局部的侵蝕性較強(qiáng)，且有著不定性惡性病變的特點(diǎn)，臨床特征為病變部位劇痛、局部出現(xiàn)腫脹，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)受限制，給患者生活帶來巨大的不便[4-5]。從以往的治療資料來看，病灶刮除術(shù)是治療此病的常見方式，但術(shù)后恢復(fù)速度及并發(fā)癥發(fā)生率并不理想，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行何種填充治療是本研究的重點(diǎn)，特做此研究分析。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的Enneking肢體功能評(píng)分總值高于對(duì)照組;治療后，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為（6.67%），低于對(duì)照組的（36.67%）;觀察組的復(fù)發(fā)率為（3.33%），低于對(duì)照組的（16.67%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示將病灶擴(kuò)大刮除術(shù)聯(lián)合軟骨下植骨、骨水泥填充治療用于該疾病的治療可有效改善患者肢體功能的恢復(fù)，同時(shí)降低了術(shù)后的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率[6-7]。究其原因，病灶擴(kuò)大刮除術(shù)在治療中難免會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成一定的損傷，會(huì)出現(xiàn)不同形式的關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，因此聯(lián)合骨水泥填充、軟骨下植骨治療，可將殘余的腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步消滅，將骨壁緊緊粘合且牢牢支撐。植入骨的聯(lián)合治療可保證刮除后緩沖膝關(guān)節(jié)的震蕩及關(guān)節(jié)的形態(tài)[8-10]。近年來，學(xué)者通過采用擴(kuò)大刮除、骨水泥填充的手術(shù)方式治療膝關(guān)節(jié)GCT，獲得了較為滿意的結(jié)果。術(shù)中采用乙醇、高速磨鉆、高壓脈沖洗槍輔助措施可進(jìn)一步將術(shù)后復(fù)發(fā)率降至2%～18%。使用乙醇的目的在于其細(xì)胞毒效果，使蛋白變性，可以抑制細(xì)胞膜滲透性，造成凝固性壞死，有效殺滅瘤腔內(nèi)殘存的腫瘤組織，其破壞組織的范圍可達(dá)1～2 mm，術(shù)中使用時(shí)應(yīng)注意保護(hù)周圍正常軟組織，以免被乙醇灼傷。膝周GCT常累及軟骨下骨，術(shù)中采用擴(kuò)大刮除的方式不可避免地會(huì)加重關(guān)節(jié)軟骨的損傷，尤其是高速磨鉆及骨水泥的熱效應(yīng)及灼燒理論會(huì)損傷關(guān)節(jié)軟骨，加重關(guān)節(jié)退變，導(dǎo)致繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，同時(shí)還會(huì)延長周圍軟組織愈合的時(shí)間，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致應(yīng)力性骨折的發(fā)生。因此，當(dāng)腫瘤已經(jīng)侵犯軟骨下骨或術(shù)中殘留的軟骨下骨厚度<10 mm時(shí)，選擇軟骨下植骨的方式重建其生理結(jié)構(gòu)，聯(lián)合骨水泥填充，必要時(shí)輔以鋼板內(nèi)固定以提供堅(jiān)強(qiáng)的生物學(xué)強(qiáng)度。骨水泥（PMMA）作為一種填充材料，廣泛用于膝周GCT的輔助治療，其作用：①利用骨水泥聚合時(shí)釋放的熱量（80～90℃），滅活瘤腔內(nèi)的殘余腫瘤細(xì)胞，進(jìn)一步達(dá)到擴(kuò)大刮除的效果;②提供堅(jiān)強(qiáng)的支撐作用，允許早期負(fù)重;③填充高速磨鉆及刮匙刮除后的不規(guī)則骨缺損，尤其是可滲入疏松多孔松質(zhì)骨中，與空腔周圍的骨壁牢固的粘合在一起并產(chǎn)生即刻堅(jiān)固的支撐作用;④可從X線上早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者。術(shù)后隨訪中骨水泥與骨之間出現(xiàn)逐漸進(jìn)展的透亮帶，該現(xiàn)象可以作為腫瘤復(fù)發(fā)的可靠指標(biāo)。灶擴(kuò)大刮除術(shù)聯(lián)合軟骨下植骨、骨水泥填充是治療本病癥的最有效治療手段，保證了手術(shù)刮除的徹底性，同時(shí)也降低了術(shù)后的并發(fā)癥。骨水泥是一種能消滅瘤腔內(nèi)殘留腫瘤的填充材料，還可起到支撐固定等作用[11-15]。

綜上所述，給予膝關(guān)節(jié)周圍GCT患者病灶擴(kuò)大刮除術(shù)聯(lián)合軟骨下植骨、骨水泥填充治療，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-05-08? 本文編輯：崔建中）