急性心肌梗死并躁動型譫妄的危險因素及干預(yù)措施

云南省玉溪市人民醫(yī)院（650031）陳鴻云

譫妄（delirium）是意識混亂并行為紊亂及認知功的急性障礙，表現(xiàn)為意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動[1]。在臨床上常表現(xiàn)為定向力障礙、注意力不集中、晝夜顛倒、煩躁不安及恐懼。根據(jù)譫妄的特征將譫妄分為3種類型，即躁動型譫妄、安靜型譫妄、混合型譫妄。譫妄不僅導(dǎo)致院內(nèi)病死率增加、機械通氣時間延長、住院時間延長及醫(yī)療費用增加，而且引起患者遠期認知功能受損、生活質(zhì)量下降[2]，甚至遺留長期認知功能障礙。早期準確識別譫妄和積極干預(yù)，有助于減輕譫妄導(dǎo)致的不良影響。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2008年6月～2018年6月，本科室收治的有典型胸痛、心電圖檢查ST段抬高或壓低、血清心肌酶譜升高，診斷為AMI的患者4070例，其中發(fā)生躁動型譫妄40例，將其設(shè)為譫妄組；從無譫妄癥狀的患者中隨機抽取無譫妄癥狀A(yù)MI患者40例為無譫妄組。譫妄組患者年齡57～92歲，男性25例，女性15例。無譫妄組患者年齡59～82歲，男性32例，女性8例。譫妄評定：嚴密觀察患者的病情變化，根據(jù)醫(yī)療文書記錄獲取有關(guān)精神狀態(tài)的資料，由精神科醫(yī)師，采用DSM-5譫妄標(biāo)準進行評定。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 收集誘發(fā)譫妄的臨床資料：包括年齡、性別等一般資料；高血壓、糖尿病、肺部感染、腎功能衰竭等合并癥情況；有無院外心肺復(fù)蘇史；并發(fā)癥情況，包括反復(fù)發(fā)作急性左心功能衰竭、入院時低血壓、經(jīng)皮血氧飽和度低于85%、心功能KillipⅢ～Ⅳ級等；代謝指標(biāo)異常，包括代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。

1.2.2 發(fā)生譫妄的患者評定譫妄的嚴重程度，并記錄當(dāng)時的軀體疾病情況，實驗室檢查。實驗室檢查包括入院時、譫妄發(fā)生時及譫妄恢復(fù)后進行的實驗室檢查。項目包括用血氣分析法測定患者的血氧飽和度及氧分壓，血常規(guī)，尿常規(guī)，X線胸片，心電圖，心肌酶學(xué)檢查，肌鈣蛋白測定，血糖，肌酐，尿素氮等血生化，顱腦CT或磁共振（MRI）檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用CHISS軟件，計數(shù)資料采用百分率表示，比較分析采用X2檢驗或Fisher,s確切概率法，計量資料采用（±s）表示，比較分析采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在單因素分析的基礎(chǔ)上，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死并發(fā)躁動型譫妄危險因素單因素分析 兩組患者年齡、合并肺部感染、腎功能衰竭、糖尿病、反復(fù)發(fā)作急性左心衰、入院時低血壓、經(jīng)皮血氧飽和度低于85%、院外心肺復(fù)蘇史、代謝性酸中毒、合并低鉀血癥情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組性別、合并高血壓、心功能KillipⅢ～Ⅳ級差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見附表1。

2.2 急性心肌梗死并發(fā)躁動型譫妄危險因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示：年齡＞65歲、有院外心肺復(fù)蘇史、經(jīng)皮血氧飽和度低于85%、合并低鉀血癥是急性心肌梗死并發(fā)譫妄的獨立危險因素（P<0.05）。見附表2。

附表1 急性心肌梗死并發(fā)躁動型譫妄危險因素單因素分析

附表2 急性心肌梗死并發(fā)躁動型譫妄危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

目前研究可能涉及的機制包括缺血性腦損傷、神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)和神經(jīng)炎癥。有研究結(jié)果顯示，譫妄是多種生物因子相互作用，啟動多條機制途徑導(dǎo)致大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)大規(guī)模破壞引起的[3]，其中神經(jīng)炎性機制在發(fā)病過程中起著重要作用[4]。由于普遍的腦氧化代謝降低所致。只要能降低與腦代謝活動有關(guān)的供給、攝取和利用均可能引起意識障礙。腦代謝率的降低，可導(dǎo)致乙酰膽堿合成的減少，多巴胺系統(tǒng)也參與其中，構(gòu)成了代謝性腦病特征性表現(xiàn)而引起譫妄，病變主要位于腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。明確譫妄發(fā)生的危險因素，對臨床及早制定對癥處理方案意義重大。

3.1 急性心肌梗死并發(fā)譫妄影響因素分析2015年修訂版DAS-Guideline（譫妄鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜）指南指出，譫妄危險因素為：①基線因素（并發(fā)癥，原有的認知功能降低，慢性疼痛，疾病嚴重度，原有的制動）；②治療相關(guān)因素（手術(shù)，抗膽堿能藥物的使用或苯二氮卓類藥物的使用，鎮(zhèn)靜深度及鎮(zhèn)靜持續(xù)時間，機械通氣）；③心理、社會、環(huán)境及醫(yī)源性因素。有研宄證明患者文化程度低、發(fā)熱、低血壓或心源性休克、電解質(zhì)紊亂、機械通氣、感染、高血壓、糖尿病是引起譫妄發(fā)生的主要原因。另有研宄表明，患者因素、環(huán)境因素、疾病因素以及治療因素可影響患者譫妄的發(fā)生。

3.1.1 年齡 隨著年齡的增長，機體并發(fā)基礎(chǔ)疾病增多，且免疫功能減退，對外界影響因素的抵抗能力減弱；神經(jīng)細胞凋亡增多，從外界接受信息質(zhì)量降低、數(shù)量減少，藍斑、邊緣系統(tǒng)等部位神經(jīng)核衰老，腦組織退行性變，腦功能降低，腦內(nèi)合成乙酰膽堿減少，使中樞腎上腺素、去甲腎上腺素與乙酰膽堿的平衡失調(diào)，從而誘發(fā)譫妄。此外老年人本身具有腦血流量減少、葡萄糖代謝功能降低、且藥物代謝能力降低及對缺氧敏感性較低等特點，因此老年患者是譫妄的易發(fā)人群，尤其是年齡大于65歲的患者，譫妄的發(fā)生幾率明顯增加。

3.1.2 院外心肺復(fù)蘇史 本研究顯示，院外心肺復(fù)蘇史是患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素。由于院外心肺復(fù)蘇患者發(fā)生了心臟的停搏，導(dǎo)致腦缺血，缺血使乙酰膽堿遞質(zhì)分泌增加，誘發(fā)了譫妄。值得一提的是，本組患者并發(fā)譫妄大部分在入院后立即表現(xiàn)出來，但有5例入院前有心肺復(fù)蘇史患者并發(fā)譫妄發(fā)生在入院10h以后，此5例患者均為75歲以上老年人，可能是老年人腦組織對缺血反應(yīng)遲鈍有關(guān)。這提示有院外心肺復(fù)蘇史的高齡患者有遲發(fā)譫妄的可能。

3.1.3 缺氧 經(jīng)皮血氧飽和度低于85%提示機體處于缺氧狀態(tài)。經(jīng)皮血氧飽和度低于85%是譫妄發(fā)生的獨立危險因素。一方面，低氧血癥可致腦組織氧供/氧耗失調(diào)，腦組織缺氧水腫，誘發(fā)精神異常；另一方面，低氧血癥可加重AMI患者心肌受損，心臟射血分數(shù)進行性下降，腦供血進一步減少。機體缺氧時，經(jīng)皮血氧飽和度下降比氧分壓下降更靈敏。2016年一篇Meta分析研究了缺氧與ICU譫妄發(fā)生之間的關(guān)系，研究結(jié)果顯示缺氧將使ICU譫妄的發(fā)生危險增加3.168倍[5]。

3.1.4 內(nèi)環(huán)境紊亂是譫妄發(fā)生的危險因素之一，如2015年Zaal等[6]進行的譫妄危險因素的Meta分析顯示，代謝性酸中毒是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的危險因素之一。低鉀血癥是急性心肌梗死患者合并譫妄的獨立危險因素。急性心肌梗死后，大汗、食欲不振、交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生的利尿作用，冠狀動脈介入治療術(shù)中造影劑的利尿作用，應(yīng)用利尿劑等因素均可導(dǎo)致低鉀血癥。

3.1.5 患者在隔離監(jiān)護治療過程中，可因多種應(yīng)激刺激產(chǎn)生精神障礙現(xiàn)象。監(jiān)護室內(nèi)可導(dǎo)致患者睡眠紊亂的因素很多，各種儀器及搶救的噪音、夜間操作所帶來的強光刺激、護理操作所致不適感、暴露軀體所致羞恥感、限制探視等因素，均能破壞患者的睡眠-覺醒周期，引發(fā)譫妄[7]，常規(guī)實施睡眠質(zhì)量改善措施是切實可行的，譫妄發(fā)生率降低了20%，譫妄持續(xù)時間縮短了2～3d。

3.1.6 并發(fā)多種軀體疾病 高血壓、糖尿病患者易存在腦動脈硬化、皮質(zhì)硬化性腦病，對缺氧的耐受性降低，既往有煙酒嗜好者可因合并戒斷現(xiàn)象而使譫妄加重，有睡眠呼吸暫停綜合征患者夜間缺氧加重，心肌梗死合并多種疾病患者更易出現(xiàn)譫妄綜合征。

3.2 預(yù)防措施 譫妄的預(yù)防主要包括：早期識別誘發(fā)譫妄的高危因素；采取非藥物性預(yù)防措施[8]；采取藥物性預(yù)防措施。

3.2.1 尋找和治療引起譫妄的誘發(fā)因素。如糾正心律失常、泵衰竭、控制血壓，并避免血壓降低過快、肺部感染、消化道出血。特別要保證睡眠，避免睡眠剝奪。老年人應(yīng)避免多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。既往有高血壓的患者血壓不宜降得太低，避免應(yīng)用抗膽堿能藥物、抗組胺類藥及酚噻嗪類藥物，這些藥物可能會引起及加重譫妄。

3.2.2 對于老年心肌梗死患者，除給予高流量氧氣吸入緩解組織缺氧狀態(tài)外；還應(yīng)積極消除焦慮、恐懼情緒，以減少腦血管收縮的影響，減輕腦組織灌注不良；減輕患者的疼痛，應(yīng)盡量使患者處于放松狀態(tài)；可進行早期活動，呼吸功能訓(xùn)練，進行理療，或者進行經(jīng)皮電神經(jīng)刺激被動運動療法以及手臂按摩；還可采用認知功能刺激，比如音樂療法、定向功能訓(xùn)練；改善環(huán)境，比如降低噪聲、調(diào)節(jié)燈光，加強家人陪伴等。

3.2.3 對于有院外心肺復(fù)蘇史的患者，應(yīng)定時評估患者的定向力，如發(fā)現(xiàn)有譫妄、煩躁等先兆，及時處理。對于高齡（75歲以上）且有院外心肺復(fù)蘇史老年患者，醫(yī)護人員應(yīng)高度警惕遲發(fā)譫妄的發(fā)生。高度注意經(jīng)皮血氧飽和度的變化，積極采取有效措施糾正缺氧。積極監(jiān)測水鹽電解質(zhì)酸堿等內(nèi)環(huán)境，以便及時給予處理。

3.3 藥物干預(yù)措施 鎮(zhèn)靜治療?？咕癫∷帉徑庠陝有妥d妄和安靜型譫妄的癥狀都很有效，并能改善患者的認知功能?？咕癫∷幬锏闹饕攸c是起效快，用藥后幾小時或幾天內(nèi)患者的病情就會好轉(zhuǎn)，且不損害呼吸功能，較苯二氮卓類藥物對認知功能損傷小，很少加重認知減退，是治療老年患者術(shù)后譫妄的主要藥物。苯二氮卓類藥物同時具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜和催眠效應(yīng)，其既可以控制譫妄又可導(dǎo)致譫妄，僅用于治療特定的譫妄類型，是癲癇發(fā)作、酒精或鎮(zhèn)靜藥依賴者戒斷引起譫妄的首選用藥。右美托咪啶的使用較之苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物來說，可顯著降低譫妄的發(fā)生率及持續(xù)時間[9]，氟哌啶醇有強有力的抗焦慮及鎮(zhèn)靜作用，其活性代謝物少、抗膽堿能作用和腎上腺能阻斷作用較小，對心血管系統(tǒng)影響較小，較少引起低血壓、可改善大多數(shù)患者的譫妄程度及進程，用藥途徑多，推薦其為首選用藥[10]，但部分患者可能會引起錐體外系的反應(yīng)，校正的QT間期延長，尖端扭轉(zhuǎn)性室速，神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征，以及靜坐不能，老年患者需注意減少劑量。初期劑量為1～2mg/2～4h，老年患者的起始劑量甚至更低(0.25～0.5mg/2～4h)。

雖然目前可通過藥物治療譫妄，但75.7%的譫妄患者在出院時仍然存在部分或全部的認知功能障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量低下。因此，有效預(yù)防譫妄，對降低其負面影響至關(guān)重要。有效的預(yù)防譫妄，需要對譫妄的危險因素進行充分的認識。如能充分識別急性心肌梗死患者的各項影響因素對誘發(fā)譫妄的影響，對于高危因素患者及時予以針對性臨床干預(yù)，對于進一步提升急性心肌梗死的診療水平，對改善預(yù)后具有重要意義。